血透置管護理

1、臨時性中心靜脈置管血透患者的護理查房,血液凈化中心 曹慧,組織機構,,查房相關內容,,,臨時性中心靜脈置管血管通路的相關知識,適用人群,基本資料及病史,治療內容,護理診斷/問題、依據(jù)及措施,入院檢查及診斷,,姓名：龐閘,性別：男,年齡：44歲,入院時間：2017年5月2日,主訴：維持性血液透析20余天，畏寒發(fā)熱1天,1、患者有多囊腎病史十余年，20余天前在省立醫(yī)院行右頸靜脈臨時導管植入術及右前臂高位瘺成形術，開始血液透析。,2、2

2、017年4月29日轉入我科進行常規(guī)血液透析治療。,4、2017年5月2日凌晨03:00，患者出現(xiàn)畏寒，自覺發(fā)熱，測體溫38.4℃，遂來我院住院。,3、2017年5月1日17:30-21:30在我科進行透析治療，透析過程中,患者未主訴畏寒發(fā)熱，透析過程順利，安全下機，21:50患者安全離開透析室。,1、患者平素健康狀況較差，有高血壓史20年，有多囊腎病史十余年。,2、患者否認“糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、膽結石”等病史。,4、否認藥物過

3、敏史，食物過敏史。,3、預防接種按規(guī)定接種，否認有傳染病病史，否認輸血史。,5、有手術外傷史。,,單擊編輯標題,生命體征：體溫：40.5℃，脈搏：90次/分，呼吸：23次/分，血壓：200/100mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，急性面容，表情痛苦，自主體位，神志清楚，言語清晰，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，無皮疹，無出血點，無水腫。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。,血常規(guī)顯示：白細胞：11.7*109/L中性粒細

4、胞比例：89.7%血紅蛋白：109g/LC反應蛋白：14.61ng/ml。電解質：磷：1.33mmol/L鉀：3.97mmol/L鈣：2.33mmol/L,,慢性腎臟病5期,高血壓病,臨時性導管感染性發(fā)熱,多囊腎,1、臨時導管感染性發(fā)熱： 依據(jù)患者畏寒發(fā)熱1天，T：40.5℃，血象升高，考慮感染，患者透析后數(shù)小時后出現(xiàn)發(fā)熱，無明顯咳嗽咳痰，尿頻尿急尿痛，血尿腰痛等癥狀，考慮臨時性導管感染，已抽導管血培養(yǎng)。,2、慢

5、性腎臟病5期： 依據(jù)維持性血液透析治療。,3、高血壓病、多囊腎： 病史明確。,,,,,,,,,,w,F,d,S,c,,,,,,Step 5,Step 4,Step 3,Step 2,Step 1,,,,,,,,一、出口部位感染,,,,導管感染的分類：,二、隧道感染,三、血液擴散性感染,,,,,,,,,,,,出口部位感染,隧道感染,血液擴散性感染,,護理診斷/問題、依據(jù)及措施,營養(yǎng)失調：低于機體需要量,體溫過高

6、：與臨時導管感染有關,疼痛：頭痛 與血壓升高有關,焦慮：與高熱、高血壓、并發(fā)癥發(fā)生有關,潛在并發(fā)癥：高血壓危象,知識缺乏：缺乏疾病及配合治療的相關知識,,,,,,,,,,體溫過高,1、降溫,2、臥床休息，補充營養(yǎng)及水分，減少機體的消耗,定時監(jiān)測體溫，觀察病情變化,遵醫(yī)囑正確配置和輸注抗生素，觀察其療效。,溫度≥38.5℃，遵醫(yī)囑予藥物降溫,溫度＜38.5℃，采用物理降溫,3、病情觀察及診治配合,,加強監(jiān)測患者內瘺，避免因降

7、溫發(fā)生虛脫，血壓驟降導致患者內瘺閉塞。,,高熱量,,,,,,低鹽低鉀,低磷,優(yōu)質蛋白,控制水分,適量補充維生素,護理措施：營養(yǎng)失調——透析患者飲食六大原則,為病人提供安靜舒適的環(huán)境，頭痛時囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位的動作要慢。避免勞累和情緒激動。告訴患者頭痛主要與高血壓有關，血壓正常后即可緩解。,遵醫(yī)囑應用降壓藥，監(jiān)測血壓的變化以判斷療效并密切觀察藥物的不良反應，如二氫吡啶類鈣通道組織劑常見不良反應包括心跳加快、面部潮紅、下肢水

8、腫等。α受體阻滯劑易產生體位性低血壓等。,向病人闡述不良情緒可導致血壓升高，應避免情緒激動，按醫(yī)囑服用降壓藥，不可擅自減量、停服。以免血壓急劇升高。同時指導其盡量避免過勞和寒冷刺激。,避免誘因,病情監(jiān)測,高血壓急癥的護理,定時監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、甚至改變及肢體運動障礙等，立即告知醫(yī)生。,絕對臥床休息，抬高床頭。保持呼吸道通暢，吸氧。連接心電、血壓等監(jiān)護。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用降壓藥物，用藥

9、過程注意監(jiān)測血壓，避免出現(xiàn)血壓驟降，注意監(jiān)測內瘺震顫。,,,,,,,,,,,,,,1、加強與患者的溝通，增強患者對護士的信任感。,4、鼓勵患者回歸社會、進行力所能及的勞動，增加經(jīng)濟收入，減輕家庭及社會負擔。充實自己，增加信心,3、建立良好的醫(yī)患關系,2、幫助患者適應角色變化,,,,1.告知患者應保持導管附近局部干凈、敷料整潔，避免淋浴。,,,2.告知患者要注意自我保護，不去或者少去公共場所，局部可用領帶或絲巾加以美化和固定。,導管護理

10、,,,內瘺自我護理,,告知患者可進行內瘺側肢體的局部活動,,告知患者可用健側手握緊內瘺側肢體上臂的運動或用止血帶扎住，間斷阻止血液回流，增加內瘺血管壓力。,,告知患者應定期做內瘺側肢體手捏握力器的鍛煉，每次做4組，每組50個。,一、術后內瘺側肢體鍛煉,,,內瘺自我護理,,每日用溫水清洗內瘺側肢體，注意避開穿刺針眼處。,,盡量穿袖口寬松、棉質、柔軟的衣服，穿衣時先穿內瘺側手臂，脫衣時要先脫該側手臂。,,保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內衣

11、。,二、個人衛(wèi)生管理,,,內瘺自我護理,,定時監(jiān)測內瘺血管通暢情況：分別在每日起床后，吃飯前，睡覺前等特殊時間段檢查內瘺震顫，搏動，雜音情況，并養(yǎng)成記錄習慣。,,觀察內瘺穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應先輕壓局部止血，有腫脹時，給予冰袋冷敷，透析后24H內禁止熱敷，24H后確認不再出血可熱敷消腫。,,在做各種家務勞動時，尤其在洗衣服，洗碗時，注意用溫水，避免持續(xù)在冷水中工作。,三、日常注意事項,,,內瘺自我護理,,睡眠時，尤其在天氣

12、寒冷時，注意內瘺側肢體放入棉被中，避免受壓受涼。,,如果透析中出現(xiàn)低血壓，回家后要特別注意內瘺側保暖，增加內瘺監(jiān)測頻率，若發(fā)現(xiàn)內瘺震顫減弱經(jīng)保暖握拳后無好轉，應及時就醫(yī)。,,,三、日常注意事項,避免內瘺肢體碰撞桌角等硬物。內瘺側肢體不要佩戴手表或過緊飾物，不要提重物、抱小孩等。,,,1.上機前，觀察敷料外觀，有無潮濕、脫落等。置管部位若為頸部，操作時應囑患者戴口罩。,,,2.用手揭去外層紗布，戴手套，將治療巾放于裹有一層紗布的導管下。,

13、,,3、用碘伏分別消毒動靜脈管路與肝素帽接口及兩個夾子。,,,4、將治療巾向內打開一層，將消毒好的管路放置治療巾內。,,,5、依次去除肝素帽，并用碘伏棉簽依次消毒三遍動靜脈管口處，勿將棉簽塞入管口內消毒。,,,6、向內打開一層治療巾，用5ml注射器從動靜脈內各抽取2ml封管肝素，分別將抽取的血液推入備好的紗布上，若有血栓，應再抽取1ml血液。并告知醫(yī)生。,,,7.將按醫(yī)囑配好的肝素推注如靜脈管路內，使體內肝素化 。,,,8、向內打開最后

14、一層治療巾，將管路妥善放置治療巾內，等待上機。,,,9、下機后，分離透析管路與導管，首先，將動靜脈管路內依次注入10ml生理鹽水，然后，各注入導管上標識的肝素量封管。,10、封管時應采用彈丸式推注方法，即為快速地、一次性完成推注動作，同時關閉夾子，保持管腔內正壓。,,,,,小結,,通過此次查房，我們了解了該患者此次住院所存在的主要護理問題，針對其存在的護理問題，我們提出了相應的護理措施，通過有效的執(zhí)行，患者在出院時，存在的護理問題已得到