重癥患兒術(shù)后營養(yǎng)支持

1、重癥患兒術(shù)后營養(yǎng)支持,新醫(yī)大一附院 重癥醫(yī)學(xué)科 柴瑞峰,重癥患兒術(shù)后營養(yǎng)支持重要性文獻(xiàn)解讀總結(jié),,重癥患兒術(shù)后營養(yǎng)支持重要性,外科手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種創(chuàng)傷，可引起內(nèi)分泌及代謝過程的改變，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)高度消耗，因此，必須給予合理的營養(yǎng)。它關(guān)系到手術(shù)成敗及術(shù)后傷口和體質(zhì)的恢復(fù)。,,如何營養(yǎng)支持,,文獻(xiàn)解讀,,一.營養(yǎng)評(píng)估的重要性,1．營養(yǎng)狀況對(duì)危重癥患兒預(yù)后的影響：,器官功能下降－心、肝、腎等傷口愈合緩慢免疫功能下降－容易

2、感染并發(fā)癥增加ICU留觀時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)死亡率增加增加住院費(fèi)用,,營養(yǎng)不良發(fā)生率,全球范圍內(nèi)，150個(gè)臨床研究顯示，住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率為42-53%；我國，39%的住院患兒，40%外科手術(shù)患兒存在營養(yǎng)不良。,48小時(shí)內(nèi)開始評(píng)估；每周評(píng)估一次。,連續(xù)、動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)評(píng)估,,一.營養(yǎng)評(píng)估的重要性,2．兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法：,兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分PNYS兒科主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)SGNA兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評(píng)分PYMS兒

3、科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具STAMP營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具STRONGkid,兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩選工具STAMP,◆ 主觀臨床評(píng)價(jià)：1分皮下脂肪和/或肌肉的減少和/或瘦削的臉◆ 高風(fēng)險(xiǎn)疾?。ü?3種） 2分◆ 營養(yǎng)的攝取與丟失1分存在以下之一：最近幾天大便≥5次/天或嘔吐>3次/天入院前幾天主動(dòng)攝食減少飲食上入院前已有進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的建議因?yàn)樘弁慈狈ψ銐虻臄z入◆ 體重減輕/體重增長(zhǎng)過緩：1分在近幾周/月內(nèi)是否存

4、在體重減輕1歲內(nèi)兒童存在體重增長(zhǎng)過緩,第一次評(píng)估在入院48小時(shí)之內(nèi)完成第1）、2）條由兒科醫(yī)生評(píng)定第3）、4）條與患兒父母或照顧者商量后評(píng)定,?營養(yǎng)不良及發(fā)育不良篩查工具（STONGkid）,STONGkid的23種營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)疾?。?神經(jīng)性厭食燒傷支氣管肺發(fā)育不良（最大不超過2歲）乳糜瀉囊性纖維化未成熟兒或早產(chǎn)兒（糾正年齡小于6月）慢性心臟疾病AIDS炎癥性腸病腫瘤慢性肝臟疾病慢性腎臟疾病,胰腺炎短腸綜合征

5、肌肉疾病代謝性疾病外傷心理障礙/精神發(fā)育落后擇期大手術(shù)慢性腹瀉消化道畸形多種食物過敏/不耐受吞咽困難,,,其他方法,身高、體重和頭圍（＜36月）是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容建議選擇 年齡別體質(zhì)指數(shù)（BMI）及年齡別體重Z值,國際上尚無公認(rèn)并推廣使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,,二.危重患兒的合理能量需求,1．能量供給的推薦值：間接測(cè)熱法：測(cè)定機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價(jià)間接計(jì)算出這

6、段時(shí)間內(nèi)機(jī)體的能量消耗。,,,間接測(cè)熱法局限性： 設(shè)施昂貴 氣體檢測(cè)設(shè)備成本高 易受高頻振蕩通氣、無創(chuàng)呼吸支持或高濃 度吸氧等因素影響,,二.危重患兒的合理能量需求,2．公式法預(yù)測(cè)能量供給：,Harris-Benedict公式（傳統(tǒng)） 男性BEE=66.5+13.8W+5H－6.8ASchofield公式（2017） 男性BEE=17.5W+651床旁二氧化碳測(cè)量?jī)x（機(jī)械通氣）,,二

7、.危重患兒的合理能量需求,3．目標(biāo)能量攝入：中國指南 2018,1～8歲危重癥兒童 MREE 參考值為 50 kcal/kg·d，5～12歲危重癥兒童 MREE 參考值 880 kcal/d,ASPEN 2017一周末達(dá)到目標(biāo)熱卡的2/3,,三.蛋白質(zhì)的合理攝入,1．危重患兒最低蛋白質(zhì)攝入推薦量：,ASPEN 2017 推薦最低蛋白質(zhì)攝入量：1.5g（/ kg·d）；機(jī)械通氣患兒大于此閾值，60

8、天死亡率下降,,三.蛋白質(zhì)的合理攝入,2．蛋白質(zhì)供給最佳時(shí)機(jī)：,早期供給蛋白質(zhì)以---促進(jìn)正氮平衡改善臨床預(yù)后降低并發(fā)癥降低病死率,,三.蛋白質(zhì)的合理攝入因 人 而 異個(gè)體化治療,3．如何確定危重患兒蛋白質(zhì)供給目標(biāo)：,兒童營養(yǎng)素推薦攝入量(RNIs),方法一,《2013中國居民膳食參考攝入量》,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Dupp

9、l2): S1-S87,方法二,ASPEN 2009 推薦蛋白質(zhì)攝入量：0～2歲為2～3 g（/ kg·d）；＞2～13歲為1.5～2.0 g（/ kg·d）；＞13～18歲為1.5 g（/ kg·d）。,方法三,四.腸內(nèi)營養(yǎng)依然是危重患兒的首選,多國指南推薦：PICU患兒營養(yǎng)支持治療的首選方式是腸內(nèi)營養(yǎng),,如果腸道有功能，就應(yīng)給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng) (A級(jí)推薦)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組

10、《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》,,當(dāng)需要特殊營養(yǎng)支持時(shí)，通常應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng) (B級(jí)推薦)。,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)成人及兒童患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南,1．危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性,與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢(shì),保持腸黏膜屏障和功能的完整性，降低細(xì)菌移位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； 減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少，改善生存率； 縮短住院時(shí)間，減輕患兒負(fù)擔(dān)；,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)

11、用指南A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s).,,四.腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患兒的首選維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整有效減少細(xì)菌易位降低腸源性感染加速門靜脈血液循環(huán),2．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì),Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al.

12、 Am J Clin Nutr 1990; 51:1035–1039,盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早取得臨床獲益,,,,,,,,,,,,,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,20%,10%,0%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,住院時(shí)間,感染率,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,70%,,,,,69.2,,,,,30%,,,,,89.0,(天),,57.1%,,,,,22.2%,P≤0.05,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間,3．腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)機(jī)：,在入ICU后24-48小時(shí)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在一周內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)2/3 腸鳴音存在與否以及是否排氣排便

14、均不影響開始腸內(nèi)營養(yǎng),指南推薦：ICU患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持治療,2017 SCCM/ASPEN指南,,,四.腸內(nèi)營養(yǎng)依然是危重患兒的首選,3．增加腸內(nèi)營養(yǎng)的適宜方法： 逐步增加 床旁監(jiān)測(cè),,,,,胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔1?4小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)20?24小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,腸管喂養(yǎng)(非首選

15、方法)適于胃動(dòng)力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高,四.腸內(nèi)營養(yǎng)依然是危重患兒的首選,4．腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑：,,五.營養(yǎng)支持小組或?qū)Ｓ脿I養(yǎng)師在優(yōu)化營養(yǎng)治療中的作用營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（NST）組成： NST的工作：臨床醫(yī)師 實(shí)施營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)師

16、 調(diào)整營養(yǎng)方案藥劑師 優(yōu)化營養(yǎng)支持治療護(hù)士,胃腸道功能良好欠佳差胃腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 完全 部分完全 經(jīng)口進(jìn)食

17、 短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況 且具有適當(dāng)?shù)?能 不能 外周靜脈通路   能

18、 不能 口服喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) (強(qiáng)化飲食) (要素飲食) 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑,,六.補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)的開始時(shí)間,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對(duì)禁忌證機(jī)會(huì)性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌

19、癥及相對(duì)禁忌癥：,,,補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)的開始時(shí)間：1.不推薦在入院的24 h內(nèi)即開始腸外營養(yǎng)2.處于正常營養(yǎng)狀態(tài)和具有低風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良的患兒，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)應(yīng)推遲至入住PICU的1周后3.存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良高危因素的危重患兒，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)不應(yīng)拘泥于入PICU的第8天,,七.免疫營養(yǎng),常見免疫營養(yǎng)：谷氨酰胺精氨酸核苷酸ω-3脂肪酸纖維素抗氧化劑,,,2017指南意見：不推薦！不推薦！不推薦！谷氨