軀體形式障礙j

1、軀體形式障礙,陳林慶 主任醫(yī)師甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦病科,軀體形式障礙,定義：病人反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，無視反復檢查的陰性結果，不管醫(yī)生關于其癥狀并無軀體基礎的再三保證。,軀體形式障礙—特征,患者有時有某種軀體障礙，但并不能解釋其癥狀的性質和程度，不能解釋病人的痛苦與先占觀念。即使癥狀出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關，患者仍時常拒絕探討心理病因?；颊哒J為其疾病在本質上是軀體性的，要求進一步檢查

2、，常有一定程度的尋求注意的行為。由于結果常令患者失望，易引起醫(yī)患關系問題。,軀體形式障礙—目前癥狀,有國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，內科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據(jù)，外科查有實質性疾病者為60%；綜合醫(yī)院的醫(yī)生識別率較低，浪費了大量的醫(yī)療資源,軀體形式障礙—類型,軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主（植物）神經(jīng)功能失調持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙,（一）軀體化障礙—病因,與精神因素關系密切有易感素質者，遇較輕刺激易發(fā)本癥有較明顯的遺傳現(xiàn)象

3、有明顯的抑郁、焦慮情緒，人際關系大多不好,（一）軀體化障礙—定義,是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適、異常的皮膚感覺、皮膚斑點、性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。,（一）軀體化障礙—臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀：打嗝、返酸、嘔吐、惡心；腹痛、腹脹；嘴里無味或舌苔過厚；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶氣短、心悸、緊張害怕、胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)

4、癥狀：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異?；虼罅筷幍婪置谖?；痛經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則；性欲冷淡、性快感缺乏、性交疼痛、陽痿等。皮膚癥狀或疼痛癥狀：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關節(jié)疼痛感。,（一）軀體化障礙—臨床特征,描述癥狀時有夸大，缺乏特異的、實質性的內容。常同時在幾個醫(yī)生那里就診，因而同時接受幾種治療頻繁使用藥物造成藥物濫用的危險。常進行許多不必要的、甚至創(chuàng)傷性的檢查和手術，有的反復住院。常合并沖動或反社會行為、

5、自殺企圖、婚姻問題，在社會、人際及家庭行為方面長期存在嚴重障礙。慢性波動性病程，很少完全緩解，多在成年早期起病,（一）軀體化障礙—診斷標準,癥狀標準： 符合軀體形式障礙的診斷 以多種多樣、反復出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，以上四組之中，至少有2組共六項 體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù) 病人感到痛苦不斷求診，但陰性結果不能打消其疑慮。嚴重標準：常有社會、人際及家庭

6、行為方面的障礙病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年,（一）軀體化障礙—診斷注意點,軀體化癥狀除可見于癔病，也可見于抑郁癥、焦慮障礙、心因性疾病、恐怖癥及軀體性妄想的精神分裂癥警惕醫(yī)源性因素也會造成軀體化的表現(xiàn)不可因為有某些心理因素就忽略了真正的軀體疾病，以致造成誤診各種檢查是必要的，但應遵循必需及舍繁就簡的原則,（一）軀體化障礙—鑒別診斷1,軀體障礙：長期患軀體化障礙的患者與其同齡人一樣有同等機會發(fā)生其它獨立的軀體障礙，如

7、果病人軀體主訴的重點和穩(wěn)定性發(fā)生轉化，這提示可能的軀體疾病，應考慮進一步檢查和會診。情感（抑郁）障礙：軀體化障礙通常伴程度不等的抑郁和焦慮，如果抑郁和焦慮本身在嚴重度和持續(xù)時間上不足以診斷，則不需分開診斷。40歲以后發(fā)病的多種軀體癥狀可能是原發(fā)抑郁障礙的早期表現(xiàn)。,（一）軀體化障礙—鑒別診斷2,疑病障礙：軀體化障礙病人關注的重點是癥狀本身及癥狀的個別影響；而在疑病障礙，注意更多地指向潛在進行性的嚴重疾病過程及其致殘后果；更傾向于要求進

8、行檢查以確定或證實潛在疾病的性質。軀體化障礙病人要求治療一以消除癥狀。在該類病人中常有藥物過度使用，同時也存在長期不遵醫(yī)囑的情況；疑病障礙患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保證。,（一）軀體化障礙—鑒別診斷3,妄想障礙（如：精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）：妄想障礙最典型的表現(xiàn)是信念具有怪異性質，軀體癥狀較少，較為恒定。,（一）軀體化障礙—治療,必須建立一個穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。承認病人的疼痛和痛苦，對其進行系統(tǒng)全面的評

9、估。將診斷告訴病人，醫(yī)生應在積極地解釋和現(xiàn)實地和病人討論預后、目標和治療計劃之間保持平衡。向病人指出他們的癥狀缺乏軀體疾病的證據(jù)，可能和應激有關，幫助病人獲得內省。與病人家庭建立良好關系，理解癥狀，促進其改變。部分病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。,（一）軀體化障礙—病例1,患者，男性，45歲。因反復出現(xiàn)多種多樣、變換不定的軀體不適主訴十余年?；颊咦孕⌒愿駜认?、倔強。70年代曾下鄉(xiāng)勞動，有一戀愛對象。80年代因回滬工作而中斷。92年

10、因廠里效益差而下海做生意，2年后生意失敗，逐漸感到胃部有氣體游串全身，到達舌部時被牽拉；肋側有兩根管子只通下面?；颊呖催^無數(shù)中醫(yī)均無明顯緩解。在治療初始因醫(yī)患關系不好，患者感到無人理解。被建議精神科治療時勃然大怒。和家人關系也因此非常緊張，患者已多年未工作，拿著微薄的薪水仍四處求醫(yī)。,（二）疑病癥—病因,與素質有關與抑郁有關部分與醫(yī)源性影響有關早年環(huán)境的影響部分與親屬中有人患重危疾病時獲得的暗示有關,（二）疑病—歷史,疑病(hy

11、pochondriasis)一詞文字上指‘軟骨下’1610年首次使用代表軟骨區(qū)器官病變，特別是肝脾，引起的各種精神障礙。19世紀開始認為疑病癥是對健康狀態(tài)的異常信念。1928年Gillespie提出疑病癥的描述。患者對疾病的偏見以及確信患有疾病是本病的主要內容，雖反復保證，但癥狀持續(xù)存在。,（二）疑病癥—流行病學,患病率有相當大的差異，可能反映了調查所用的診斷標準和樣本來源不同。Brown(1988)在綜合醫(yī)院1500患者的調查發(fā)

12、現(xiàn)患病率為0.2%。Kenyon(1976)在精神病院中的患病率門診病人為0.9%，住院病人為1.1%。（DSM-3-R）本病在男女兩性都十分普遍，更多見于低社會階層。無明顯家庭特點（與軀體化障礙不同）,（二）疑病癥—定義,是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，病人因為這種癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性均不能打消其疑慮?；颊叱０橛薪箲]或抑郁。對身體畸形疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點，常

13、為慢性波動性病程。,（二）疑病癥—病情特點,患者常伴有焦慮或抑郁。常為慢性波動性病程。很多患者僅在基層保健機構或非精神科的專門醫(yī)療機構就診，除非在障礙發(fā)展早期就通過內科和精神科醫(yī)生的默契配合來轉診。伴發(fā)殘疾的程度變異甚大。某些病人用癥狀左右家庭及社會關系；相反，少數(shù)病人的社會功能正常。,（二）精神分析觀點,佛洛伊德認為不能解釋的軀體癥狀是壓抑的或不能釋放的力比多的結果。佛的繼承人認為軀體的特定部位獲得了特殊的意義，并于害怕或恐

14、懼相聯(lián)系，因而取代了個體對自身或外部環(huán)境的害怕。Alexander描述了1.興趣從別人轉向自己.2.自罪感，產(chǎn)生對自己懲罰的需要3.存在一種焦慮的轉換。這些機制使患者沒有罪惡感地退到病人角色，結合了內隱的、甚至公開的對別人的敵意，特別是對醫(yī)生的敵意。,（二）疑病癥—診斷標準,癥狀標準：以疑病癥狀為主。至少有1項：對軀體疾病過分擔心的程度與實際情況明顯不對稱。對生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋但不是妄想。牢固的疑病觀念，缺乏

15、根據(jù)，但不是妄想。嚴重標準：社會功能受損病程標準：符合癥狀標準至少3個月,（二）疑病癥—鑒別診斷1,軀體化障礙：病人注意的重點是障礙本身及其將來的后果；重點放在個別的癥狀上。此外疑病癥的先占觀念僅涉及一種或兩種軀體疾病，病人訴及的病名前后一致，而軀體化障礙，訴及的疾病數(shù)量較多，且經(jīng)常變化。疑病障礙在兩性的發(fā)病率沒有差異，也沒有特殊的家庭特點。抑郁障礙：如果抑郁癥狀特別突出并先于疑病觀念出現(xiàn)，抑郁障礙可能為原發(fā)。,（二）疑病癥—鑒別

16、診斷2,妄想障礙：疑病障礙患者的信念與精神分裂癥和抑郁障礙的軀體妄想固定程度不同，如果病人堅信他外觀令人不快或軀體形狀發(fā)生了改變，應歸于妄想。焦慮和驚恐障礙：焦慮時的軀體癥狀有時被病人解釋為嚴重軀體疾病的征象，但在這些障礙，病人通常能因給出生理學解釋而放心，不發(fā)生認為患有軀體疾病的確信。,（二）疑病癥的醫(yī)患關系,這樣的病人不能引起一般醫(yī)生的任何興趣。憤怒和挫折是醫(yī)生對疑病癥患者的常見反應?；颊叱１幻枋鰹橛馗?、相當具體化思維的人。

17、他們以過份細致、注意細節(jié)的方式陳述自己的醫(yī)學病史，大量檢查使病人面臨醫(yī)源性疾病的危險，同時造成巨大的經(jīng)濟花費。,（二）疑病癥—治療注意點1,早期階段，醫(yī)生（很可能是通科醫(yī)生）應該做徹底的評詁和所有適當?shù)臋z查。醫(yī)生應該對軀體檢查和任何特殊的檢查給予清楚、確定的報告,并對書面的檢查結果給予口頭的補充說明。如果檢查未發(fā)現(xiàn)疾病，醫(yī)生應將重點從軀體疾病轉向心理社會方面。經(jīng)過多種醫(yī)學檢查及各科專家會談后，建議轉向精神科治療可能會引起病人的憤怒

18、，他們認為自己的問題未得到嚴肅的考慮。,（二）疑病癥—治療注意點2,最初有用的策略是向病人解釋，目的并不是完全消除所有的軀體癥狀和根治疾病，而是關心，目標是改善功能。另一有用的策略是鼓勵病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會方面的疾病，所有這些均需要醫(yī)生進行評估和處理。定期約見病人，可澄清是否需要進行其他醫(yī)學檢查。,（二）疑病癥—治療,支持性治療：首要的是建立穩(wěn)定的工作聯(lián)盟。保證同時給予解釋，避免過分頻繁地軀體檢查。認知行為治

19、療：病人放大了軀體感覺，認為癥狀就意味著疾病。不恰當?shù)慕】蹈拍罹蛯е铝艘环N軀體感覺放大的認知模式。認知行為治療主要有兩個基本目標：挑戰(zhàn)錯誤假設和避免回避行為。藥物治療：對于有明顯焦慮、抑郁或強迫癥狀的病人，可以考慮使用抗抑郁藥治療，主要是SSRI。但要防止用藥不當會強化病人的疑病觀念。.,（二）疑病癥—病例2,患者，男性，26歲。因堅持認為自己臉的左右側不對稱，反復求醫(yī)二年余?；颊呤且粋€學工程技術的研究生，畢業(yè)后分配在外資企業(yè)?；颊卟?/p>

20、前性格內向、認真、要求完美?；颊咦孕「改鸽x異，母親對其要求很嚴格，而他對自己的發(fā)展有很好的規(guī)劃。三年前剛開始工作，在一次照鏡子時，感覺自己左右側臉不對稱。以后反復到整形門診，醫(yī)生及朋友認為沒有明顯差異，不用手術。但患者則認為自己的已經(jīng)變形的沒法見人。,（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—定義,?是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、出汗、臉紅、震顫)基礎

21、上，又發(fā)生了非特異的，但有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。,軀體形式自主神經(jīng)紊亂—診斷,至少有下列2項器官系統(tǒng)(心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng))的自主神經(jīng)興奮體征；①心悸；②出汗；③口干；④臉發(fā)燒或潮紅。 至少有

22、下列1項病人主訴的癥狀：①胸痛或心前區(qū)不適；②呼吸困難或過度換氣；③輕微用力即感過度疲勞；④吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感⑤上腹部不適或胃內翻騰或攪拌感；⑥大便次數(shù)增加；⑦尿頻或排尿困難；⑧腫脹感、膨脹感成沉重感。沒有證據(jù)表明病人所憂慮的器官系統(tǒng)存在結構或功能的紊亂。 并非僅見于恐懼障礙或驚恐障礙發(fā)作時。,軀體形式自主神經(jīng)紊亂—鑒別診斷,廣泛性焦慮障礙中，害怕和預期性焦慮等心理要素在植物神經(jīng)興奮中起主導作用，同時，其它癥狀存在前后

23、一致的軀體定位。軀體形式障礙中可有植物神經(jīng)癥狀，但與許多其它感覺和感受相比，既不突出也不持續(xù)，且癥狀并不總是歸于某個特定器官或系統(tǒng)。,（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—治療1,治療原則與軀體化障礙和疑病癥類似。病人大都就診于內科的各?？崎T診，通常都會接受各種藥物治療和醫(yī)生的保證，但療效一般都不持久。在治療其他系統(tǒng)功能紊亂上，將一些方法，如生物反饋、進行性肌肉放松訓練、催眠療法、應激處理技術、認知行為治療以及藥物治療結合起來，效果更好。,（

24、三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—治療2,認知行為治療對軀體形式自主神經(jīng)紊亂是有效。例如在心血管、呼吸系統(tǒng)功能紊亂的治療中涉及三個過程復現(xiàn)癥狀：必須排除器質性心臟病之后才嘗試。具體技術包括要求病人過度換氣，直到屏住呼吸，這一過程可能使癥狀再現(xiàn)，然后讓病人進入第二階段。,（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—治療3,認知治療；對軀體癥狀再歸因：糾正病人對癥狀性質的錯誤理解。讓病人認識到癥狀并不是即將來臨的危難的信號，而是對焦慮和過度換氣的正常反應。指導

25、中要提示病人減慢他們的呼吸，要病人記住他們過去出現(xiàn)的癥狀并沒有威脅到生命，癥狀不會持續(xù)很長時間。 應付策略：使用積極的自我評價，呼吸練習(8-12次／分的緩慢呼吸)，避免摸脈搏等檢查習慣、尋求保證、糾纏于癥狀性質的窮思竭慮等。,（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—定義,持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應主訴的軀體病變。,（四）持續(xù)性

26、軀體形式疼痛障礙—臨床表現(xiàn),和心理因素有關的疼痛在許多精神障礙中尤其是焦慮和心境障礙中很常見，而持續(xù)性軀體形式疼痛障礙中，疼痛是最主要的主訴。全身任何部位都可受影響，背部、頭部、腹部和胸部最常見。病程遷延，常持續(xù)6個月以上。疼痛障礙可嚴重地影響病人日常生活的各個方面，職業(yè)、人際交往及家庭均可受累。病人活動能力下降和社會隔離反過來又會導致新的心理問題，如焦慮、抑郁，而形成新的疼痛和疲勞。病人為了尋求治療可能會花費大量的時間和金錢，這

27、也是造成職業(yè)和家庭問題的一個重要原因。,（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—診斷1,癥狀標準：符合軀體形式障礙的診斷標準。持續(xù)、嚴重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋； 情感沖突或心理問題直接導致疼痛的發(fā)生；經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應的軀體病變。,（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—診斷2,嚴重標準：社會功能受損或因難以擺脫的精神痛苦而主動求治。病程標準：符合癥狀標準至少已6個月。排除標準：排除檢查出的相關軀體疾病與疼痛；排除精神分

28、裂癥、心境障礙、軀體化障礙、疑病癥。,（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—鑒別診斷,最常見的是與器質性原因疼痛的戲劇性加工相鑒別。后者的病人在未確診時容易感到恐慌和不滿，從而引起尋求注意行為。軀體化障礙中常見各種疼痛，但與其它主訴相比，并非特別突出和持久。,（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—治療,用于處理軀體化障礙和疑病癥的原則同樣適用持續(xù)性軀體形式疼痛障礙。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙一般病程遷延，完全緩解疼痛常常不大可能。因此治療的目的應是改

29、善功能，幫助病人能更好地應對。探討病人自己對疼痛原因的解釋，鼓勵病人看到軀體、心理和社會因素與疼痛發(fā)生之間的關系。某些三環(huán)抗抑郁藥、SSRI類藥對持續(xù)性軀體形式疼痛障礙有效，但一般不主張使用鴉片類藥治療慢性疼痛。同時注意該類病人的藥物成癮問題。,（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—病例3,患者，女，41歲。因感頭部、背部、大腿肌肉疼痛20余年?；颊?7歲讀高中時起病，當時患者是一個讀書成績很好的學生，因學習壓力大，加上談了一男友受到家人堅

30、決反對，出現(xiàn)頭部刺痛感，部位不定。曾到內科檢查無異常，服中藥無效。最終因此輟學。以后和該男友戀愛、結婚、生子。癥狀逐步擴大加重，全身多處肌肉出現(xiàn)刺痛、跳痛，雖經(jīng)多方治療無效。用去數(shù)十萬元，病人感痛苦萬分，不斷求醫(yī)，精神科藥物劑量已近中毒劑量。患者常年病假，無法工作，家庭也面臨破散。,常用抗抑郁藥,三環(huán)類：丙咪嗪，阿米替林，多慮平，氯丙咪嗪四環(huán)藥：馬普替林，米安舍林（脫爾煩）SSRIs：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭. 氟伏沙明

31、SNRIS（雙重抑制劑）：萬拉發(fā)新、度洛西汀NaSSA （去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑）：米氮平（Mirtazapine）5-HT拮抗回收抑制劑:曲唑酮單胺氧化酶抑制劑：嗎魯貝胺,人腦中的5-HT和NE通路,,抑郁與疼痛的共病機制,大腦內5-HT和NE的減少與抑郁高度相關脊髓中5-HT和NE的減少，可使大腦接受放大的疼痛信號這可以解釋為什么疼痛性軀體癥狀常常成為抑郁患者的主訴癥狀,5-HT/NE參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛

32、覺管理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理著疼痛信息并通過下行痛覺通路控制疼痛反應 5-HT和NE是下行抑制通路的主要調控神經(jīng)遞質，是人體內源性止痛系統(tǒng)的一部分因此，疼痛性軀體癥狀在抑郁癥患者中非常多見,,同時承受情緒和軀體雙重痛苦的抑郁患者,,度洛西汀對5-HT和NE再攝取具有很強的抑制作用，能使大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，可改善抑郁患者的病情，并提高5-HT和NE兩種神經(jīng)遞質在調控情感和對疼痛敏感程度方面的作用，提高機體對疼

33、痛的耐受力.在下行痛覺通路中， 5-HT和NE介入抑制傳入痛覺神經(jīng)通過脊髓的上行傳導，雙遞質再攝取抑制有效緩解的軀體疼痛。體內和體外實驗證明，度洛西汀阻斷了5-HT及NE的吸收及轉運結合過程，與其他選擇性5-HT再攝取抑制劑如文拉法辛、米氮平相比治療作用發(fā)揮更快，且更有效。,度洛西汀對抑郁癥核心癥狀的療效,治療第一周，度洛西汀即顯著減輕精神性焦慮 治療第一周，與安慰劑相比，度洛西汀并不增加患者的焦慮,度洛西汀快速解除非疼痛性軀體癥狀,

34、度洛西汀60mg/d，能顯著緩解所有HAM-D17中的軀體癥狀,度洛西汀快速解除疼痛性軀體癥狀,度洛西汀60mg/d能顯著減輕抑郁伴隨的各種軀體疼痛,惡心是度洛西汀最常見的不良反應，但是為時短暫，多為輕中度,,輕度 23%,中度 13%,,重度 2%,,無 62%,患者給予 度洛西汀60 mg/天 (n=251; 2項研究的匯總數(shù)據(jù)),在報告惡心的所有患者中，約94%稱惡心是輕中度的惡心主要出現(xiàn)在治療后的一周內，隨著繼續(xù)治療而很快

35、消失 (平均持續(xù)時間為7天),Greist J, et al. Clin Ther. 2004;26:1446–1455.,奧思平（鹽酸度洛西汀腸溶膠囊/片）,規(guī)格：20mg（以度洛西汀計） 適應癥：1、抑郁癥（經(jīng)驗：伴有軀體癥狀、疼痛癥狀效果更好）；2、焦慮癥；3、2004 年春季和秋季分別被歐盟和美國 FDA批準用于婦女中度至重度應激性尿失禁和成人糖尿病繼發(fā)的外周神經(jīng)痛的治療（有研究報道鹽酸度洛西汀對纖維肌痛、丘腦痛、原發(fā)性頭痛