噪聲及噪聲聾

1、正確使用標準說明,牢記職業(yè)性噪聲聾診斷三個準入條件：連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上者工作場所超過噪聲級衛(wèi)生限制純音測聽為感音神經性聾,診斷時四個必須：噪聲聽力圖，聽力損失呈高頻下降型重復測試結果，各頻率閾值偏差應≤10dB.診斷評定分級時應以聽閾最小值進行計算分別計算左右耳語頻平均聽閾后,以較好耳平均聽閾進行噪聲聾診斷分級(注意年齡修正),正確使用標準說明,,處理原則,觀察對象不需要調離噪聲作業(yè)，但耳鳴者除外輕、中、重度耳聾均

2、應調離重度耳聾應佩戴助聽器對噪聲敏感者（崗前體檢正常，接觸1年后高頻任一頻率任一耳聽閾達到65 dB (HL)應調離對慢性噪聲性聽力損傷及耳聾目前還缺乏有效的治療方法, 主要的應加強預防及采取聽力保護措施。對急性暴震耳聾應及時給以促進內耳血液循環(huán)和改善營養(yǎng)及代謝的藥物, 對鼓膜及中、內耳的外傷應注意防止感染及采取其他對癥治療和處理。,雙耳高頻聽閾≥40dB；語頻任一頻率純音氣導聽閾>25dB；中度以上傳導性耳聾；各種原

3、因引起的感音神經性聾；II和III期高血壓；器質性心臟病。,崗前職業(yè)禁忌,由中耳疾患導致的傳導性聽力損失與聽力學特點各種原因導致的傳導性聽力損失,氣、骨導聽力檢查和測試均會出現差異，即骨導正常，氣導出現聽力下降。鼓膜中央性穿孔，聽骨鏈正常時：聽力損失10~30分貝，主要影響低頻段。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,鼓膜穿孔伴聽骨鏈中斷：鼓膜穿孔伴聽骨鏈中斷的約占慢性化膿性中耳炎病例的60%，平均聽力損失40~60分貝，主要累及低頻（語言頻

4、段）。由于外傷等原因引起的聽骨鏈中斷，但鼓膜保持完整：聽力損失為40~60分貝，聽力損失的特征是平均損失的平坦型曲線。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,鼓膜和聽骨完全缺如：平均聽力損失約50分貝。鼓膜完整+聽骨鏈中斷+卵圓窗封閉：該種病變引起的聽力損失平均為60分貝。 外耳道堵塞：外耳道被耵聹堵塞可引起30分貝的平坦型聽力損失。,由內耳疾病引起的聽力損失與聽力學特點 先天性聾 可為遺傳性，也可為非遺傳性；可發(fā)生一

5、側或雙側，耳聾程度輕重不等；多為感音神經性。先天遺傳性聾，出生后即已發(fā)生，以后不再進展；遺傳性進行性聾，出生后聽力正常，以后某一年齡段出現聽力進行性下降。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,遺傳性聾聽力學特點 早發(fā)病，自幼發(fā)病居多，新生兒及嬰幼兒占2/3，極少在40歲后發(fā)??；50%為全聾或中度聾；雙耳聽力慢性進行性下降、聽力損傷對稱，同一家族聽力曲線類型相似；言語識別多比純音好；前庭系統(tǒng)可單側或雙側受累。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,中毒性聾

6、 一般中毒型耳聾是指使用某些藥物治療疾病或人體接觸某些化學制劑所引起的位聽系統(tǒng)中毒損害。藥物性耳聾是耳聾的主要病因之一。耳毒性藥物的種類：,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,抗生素類 耳毒型藥物以氨基糖甙抗生素為代表，包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素等40余種。抗癌藥 、利尿藥、抗瘧藥、水楊酸類藥物（阿司匹林）、重金屬以及乙醇、一氧化碳、抗驚厥類藥等。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,耳毒性藥物致聾的臨床表現及聽力學特點 一般認

7、為聽覺功能的改變是慢性、遲發(fā)性、進行性的。耳聾、耳鳴多在用藥后1~2周后出現癥狀。30%在一個月之內出現癥狀，45%在3個月出現癥狀，最長可達1年左右才出現耳聾。聽力損失特點：雙耳聽力損失對稱，由高頻開始，逐步加重，半年左右停止進展，易感個體聽力急劇下降為重度聾甚至全聾。耳聾程度與用藥量不成正比。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,感染性聾 許多致病微生物的感染，如病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體可直接或間接地引起內耳病損，導致雙耳或單耳程

8、度不同的感音神經性聾或前庭功能障礙，稱為感染性聾。已證實引起感染性聾的病原體：風疹、腮腺炎、麻疹、帶狀皰疹、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎、梅毒等。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,感染性聾的聽力學特點腮腺炎 可引起單側感音神經性聾，常常突然發(fā)生，即可以與腮腺炎同時出現，也可在腮腺炎癥狀減輕后發(fā)生。腮腺炎耳聾的特點：單耳罹患，對側耳可以完好（少數累及雙耳），聽力損失程度不一，多為全聾，耳聾多不可逆轉。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,麻疹 可引起嚴重

9、的感音神經性聾，常為雙側，耳聾可在出疹期突然發(fā)生，程度不等，可合并耳鳴。麻疹時常合并急性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔，聽力學檢查可為混合性聾。帶狀皰疹、水痘等病毒 均可引起內耳病損，出現不同程度的耳聾、耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。耳帶狀皰疹多引起患側病變，在出現耳聾、耳鳴的同時，常伴有患側面神經損害，出現外周性面癱。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,細菌性腦膜炎 常由腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌引起，多為雙側耳聾，而且程度一般較重，甚

10、至全聾，但腦膜炎后一年左右聽力穩(wěn)定。結核性腦膜炎 引起的感音神經性聾較多，耳聾程度一般較重，切難以恢復。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,梅毒 先天性梅毒可在出生時或出生后至50歲左右出現耳聾，早期發(fā)病者聽力嚴重損害，常成聾啞，晚期發(fā)病者，耳聾可突然發(fā)生。聽力學特點：早期聽力損失主要在低頻段，晚期聽力曲線成平坦型。言語識別率下降。但50歲左右發(fā)病者耳聾程度一般較輕。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,老年聾 老年聾發(fā)病個體差異較大，發(fā)展速度也因

11、人而異，。一般表現為：中年以上患者沒有其他致聾因素，出現原因不明，雙側高頻聽力下降。個別人有時先為單側，漸漸發(fā)展雙側耳聾。其聽力損失進程是緩慢和漸進性的。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,言語聽力損失多比純音聽力損失嚴重：有會意困難、言語辨別力明顯下降，有重振現象，即小聲聽不見，大聲嫌吵的感覺，聽野范圍縮小。 60﹪伴有高頻耳鳴，夜間明顯白天消失。耳鳴發(fā)生率隨年齡而增加，60歲達頂點，以后下降。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,聽力學檢查 純音測

12、聽氣骨導同等減退，聽力曲線多為高頻下降型或陡降型。隨年齡增大，聽閾緩慢提高，少有波動。言語測聽明顯減退，言語識別率與純音聽力改變不是平行下降，由于聽覺中樞功能退化使對語言理解能力下降，出現只聞其聲不解其意的現象。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,突發(fā)性聾 突發(fā)性聾是指原因不明的感音神經性聾。發(fā)病年齡多在30~60歲間。男女性別比為1：1~2：1。突發(fā)性聾多為單側，聽力損失一般在數分鐘或數小時降至最低點。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,非器質性

13、聾（非器質性聽力障礙） 在臨床和職業(yè)性健康檢查工作中，經常遇到純音測試結果與實際聽力損失不一致的情況。其中有些受試者有意識夸大聽力損失程度。這類情況常用“非器質性聽力損失”（nonorganic hearing）、偽聾（pseudohypacusis）、精神性或稱癔病性、心因性聽力損失（psychogenic hearing loss）表述。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,對確有一定聽力損失但夸大聽力損失程度的稱為“夸大性聽力損失”（exagg

14、erated hearing）。非器質性聽力損失者的聽力檢查，往往涉及刑事訴訟、賠償、職業(yè)性聽力損傷診斷鑒定、工傷評殘等，所以，對此類受檢者的聽力檢查和判定一定要慎重。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,精神性聾 精神性聾又稱功能性聾，可分為聽覺分析功能減退和精神性聾兩種。聽覺分析功能減退多見于老年人，常表現為雙側耳聾。精神性聾多見于神經衰弱的病人，又稱癔病性聾。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,耳聾常在受到重大精神刺激、或聽到巨大爆炸聲響或遇到異常

15、火災后突然發(fā)生。精神性聾的病人，聽覺器官一般無器質性病變，而且不同于偽聾，這種病人主觀上沒有蒙騙的意圖。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,臨床表現：起病突然，多發(fā)于有癔病或有癔病傾向者，受到突然刺激后突發(fā)耳聾，多為雙側，自覺聽力損失嚴重，一般無耳鳴，眩暈，發(fā)聲音調正常，鼓膜檢查正常。聽力學檢查：主客觀測聽檢查結果分離，反復測聽，聽閾變化不一致，客觀測聽檢查正常。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,需注意的是： 功能性聾患者如果來自部隊或礦區(qū)，

16、應與爆震性聾相鑒別，有時功能性聾與爆震性聾同時存在。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾 偽聾（現在提倡使用“夸大性聽力損失”一詞）現象是在涉及法律賠償和職業(yè)病賠付的聽力檢查中的常見問題，尤其是在職業(yè)性聽力損傷診斷中較為突出。 在實際工作中我們對被檢者最好不用“偽聾”一詞，以免對方反詰或攻擊。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾患者中有一部分是實際聽力正常，但聽力測試結果卻有“聽力損失”。還有一部分確有聽力損失，但測試結果比實際

17、損失程度差，所以，也稱“夸大性聽力損失”。這類人員在噪聲職業(yè)接觸人員中和申請進行“職業(yè)性聽力損傷”職業(yè)病診斷中較多見。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾的臨床表現行為征象 敘述病史時聲音音調正常，而面對醫(yī)務人員問診時，反復大聲訴說聽不見醫(yī)務人員的問話，多不愿意直面于醫(yī)生。而真正耳聾患者，尤其是耳聾程度較重的患者，往往緊盯醫(yī)務人員的口型，揣摩醫(yī)生問診時所提問題。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,聽力測試中的表現 不穩(wěn)定性 偽聾在聽力學測試中最常

18、見的現象是反應的不穩(wěn)定性，如在進行純音聽閾測定時，重復檢查所得結果相差10 dB以上時，應考慮有非器質性聽力損失的可能。而器質性耳聾患者的可重復性很好，聽閾差值很少超過5 dB。所以重復測試是發(fā)現偽聾的非常有效的辦法。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,純音聽閾與言語測聽接受閾不符 一般情況下平坦型聽力曲線兩者之間差在5~10分貝。對于陡降型聽力曲線，言語接受閾應與兩個頻率（1000 Hz、2000Hz）的平均聽閾接近，或好于其3個言語頻率中（5

19、00Hz、1000 Hz、2000Hz）的最佳聽閾。當純音聽閾與言語測聽接受閾兩者之差超過這一范圍時，說明兩者之一甚至兩個測試結果都是錯誤的。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,當言語接受閾好于純音聽閾時，偽聾的可能性大。原理是當言語與純音聲音強度相同時，由于言語能量頻率范圍相對純音較廣，響度也顯得比純音大，所以出現言語接受閾好于純音聽閾的現象。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾的行為測試注意：作為耳科醫(yī)師或聽力測試技術人員，當對受試者的聽力損失有懷疑

20、時，不要立即作出診斷，而且也不要糾纏其聽力損失是有意或無意的問題，重要的是應設法發(fā)現是否確實存在聽力損失，并確定起真實的閾值。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,偽聾測試的初衷是為了即使受試者在不配合的情況下也能得到真實的聽力。常見的行為測試——純音聽閾測試和言語測試。有些測試只需要一般的聽力計就可以完成，有些則需要特殊儀器。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,但大多數的測試只是一個定性測試，只能說明偽聾是否存在，但得不到真實的閾值。行為測試有多種方法，較常用

21、的有：Stenger試驗和 言語Stenger試驗，但僅對一側偽聾者有效.,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,原理 當同時分別給兩耳同一頻率而強度不同的兩個聲音時，受試者感覺只能聽到強度大的聲音。 本方法只適用單側耳聾者。當差耳反應閾與好耳閾值相差25dB以上時，該檢查方法最為可靠。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,Stenger試驗應使用雙通道聽力計。測試方法及結果解釋：（1）囑受試者無論那只耳聽到聲音都做出反應。（2）首先取得每只耳在某一頻

22、率的閾值。（3）先給好耳一閾上10dB的純音，并確保每次給聲都有反應，再給“差耳”同一頻率、強度低于其反應閾下10dB，應該每次給聲都無反應。此步驟是為了驗證第一步所得結果的可靠性。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,（4）將上一步驟所用的2個頻率相同但強度不同的純音，同時分別給予雙耳，此時受試者應該都能聽到純音。如果受試者做出反應，是因為其聽到的是給予好耳的聲音，說明沒有偽裝聽力損失，此為Stenge陰性。如果受試者不反應，是因為聽到的是給予“

23、差耳”的聲音，為了夸大和偽裝聽力損失，所以故意不反應。此為Stenge陽性，提示存在偽聾的可能性。如果Stenge試驗陽性，還需進一步對聽力進行定量。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,方法 在好耳一閾上10dB，“差耳”反應閾下10dB，雙耳同時分別給聲，以5 dB為一檔，不斷降低“差耳”的給聲強度直到其開始反應，記錄下此時“差耳”的聲音強度，這大致相當于其閾值。在剛開始測試時受試者一直不反應是因為其一直是差耳聽到聲音，而當差耳的給聲強度下降至

24、低于好耳時，其感覺是好耳聽到聲音，所以才作出反應。但Stenge試驗提供的只是近似值。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,客觀聽力測試方法聲反射閾測試 聲導抗檢查主要用于中耳傳導功能的測試。隨著鐙骨肌聲反射研究的發(fā)展，導抗測試在臨床的應用也更加廣泛，不僅可以檢查中耳傳音結構的情況，還可以了解腦干聽覺通路的功能，確定病變部位，協助面癱病變的定位、預估聽力損失程度以及鑒別非器質性耳聾。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,能引起鐙骨肌反射的聲刺激最小水平即為該

25、聲刺激的鐙骨肌反射閾。正常人耳對同一頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）純音聽閾和聲導抗鐙骨肌反射閾之間的差值約有95%在聽閾上70~100 dB，平均為聽閾上85 dB。同側較對側聲反射低10 dB。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,如“耳聾”患者的純音聽力及語言聽力全無，而鼓室聲順圖正常，鼓膜靜態(tài)聲順值在正常范圍內，聲反射閾如在行為聽閾上15 dB，或低于行為聽閾，偽聾的可能性很大，可客觀地確定為非器質性耳聾。,職業(yè)性

26、噪聲聾鑒別診斷,聽覺誘發(fā)反應 ABR測試的可靠性較好，但缺點是頻率特性差。理論上講ABR反映的是2KHz以上的聽力損失，而不能反映語言頻率的聽力損失。所以，如果有條件還應進行40Hz聽覺誘發(fā)電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位測試。因為相比之下40Hz聽覺誘發(fā)電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位具有頻率特異性，可用于聽力損失診斷和聽力損失程度的評估。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,耳聲發(fā)射 耳聲發(fā)射不僅被廣泛應用于聽覺通路病變的定位診斷，也被用于聽

27、力損失的定性，但不能進行準確的定量。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,多數情況下，鑒別偽聾或夸大性聽力損失一般不是十分困難，但要確定其實際聽閾（聽力損失的程度）則較困難。所以，最好在聽力檢查開始就阻止受試者夸大其聽力損失。而不要等到后來才檢查有無夸大和夸大多少，一旦可疑有非器質性聽閾存在，就應檢查確定實際聽閾。但僅憑某一種測試是不能解決問題的，還需要進行上述檢查，同時對檢查結果進行綜合分析判斷，得出聽力評估值。,職業(yè)性噪聲聾鑒別診斷,,！謝謝！,