休克患者的急救護(hù)理

1、休克患者的急救護(hù)理,血壓下降？意識(shí)喪失？,,目錄,,,休克概念,1,,,休克分類,2,,,休克分期及臨床表現(xiàn),3,,,休克的診斷,4,,,休克的監(jiān)測(cè),5,,,休克的急救護(hù)理措施,6,一、 休克概念,休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足導(dǎo)致代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量的維持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周圍血管張力.,各類不同原因的休克其

2、共同特征是有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足及細(xì)胞缺氧。,二、 休克分類,三、 休克分期及臨床表現(xiàn),休克代償期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,,,脈搏增快,,,尿量減少,神志清楚,,,血壓略升或降脈壓減小,治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙,呼吸增快,,,休克失代償期,主要臨床表現(xiàn),心灌流不足—— 心搏無(wú)力,腎血流持續(xù)不足——少尿或無(wú)尿,皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進(jìn)行性下降,腦灌流不足—— 轉(zhuǎn)向昏迷,,病理生理—

3、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,肺：ARDS腎：ARF心：心肌功能損害 腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素 進(jìn)入血液循環(huán),1.癥狀：意識(shí)改變，皮膚黏膜濕冷，尿量減少；2.血壓改變；3.組織灌注不足證據(jù)：血乳酸升高。,休克≠低血壓血壓不低≠無(wú)休克關(guān)鍵是早期診斷血壓（BP)代償期：正?；蚵陨?，脈壓↓失償期：下降,血壓降低是休克的晚期表現(xiàn)!,四、休克的診斷,重要性

4、了解病情的嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療 判斷搶救措施的效果,五、休克的監(jiān)測(cè),,尿液,皮膚甲床,頸靜脈,粘膜,脈搏,神志,周圍靜脈,呼吸,觀察內(nèi)容,五、休克的監(jiān)測(cè),一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四記量：尿量,,,,,,,,,,1.一般監(jiān)測(cè),3）血壓： 收縮壓穩(wěn)定在> 90mmHg 脈壓>30mmHg 有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原收縮壓低約30mmH

5、g 提示血容量已補(bǔ)足,2）肢體溫度、色澤；,1）精神狀態(tài)：,4）脈率：觸及橈動(dòng)脈，血壓在80mmHg以上，如橈動(dòng)脈觸不到，僅叩擊股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，血壓多60mmHg左右。休克指數(shù)（SI）= P/SBP mmHg (0.5)SI>1-1.5休克；SI >2 嚴(yán)重休克,5)尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克糾正,,,,2.特殊監(jiān)測(cè),01.中心靜脈壓（ CVP 5-12cmH2O） 15

6、cmH2O 心功能不全、靜脈床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加 >20 cmH2O 充血性心力衰竭02.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP 6-15mmHg） 左心功能、肺循環(huán)阻力的指示 PCWP?：血容量不足（較CVP敏感） PCWP?：肺水腫 PCWP 升高： 提示肺循環(huán)阻力增加 PCWP > 30mmHg： 肺水腫 CVP正常、PCWP升高：限制

7、補(bǔ)液預(yù)防肺水腫,03,05,04,06,,3) 心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克時(shí)兩者均下降,4)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45,5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定1-2mmol/L >8mmol/L死亡率100%,6)DICa.血小板&l

8、t; 80×109/Lb.血漿纖維蛋白原 <1.5g/Lc.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3’d.副凝試驗(yàn)（3P test）陽(yáng)性,2.特殊監(jiān)測(cè),吸氧、機(jī)械通氣建立靜脈通道,休克體位保持呼吸道通暢,保暖抗休克褲使用,病因分析對(duì)癥處理,,急 救措 施,六、休克的急救護(hù)理措施,4,3,2,6,1,5,,,,六、休克的急救護(hù)理措施,1、休克體位： 頭部抬高20°～ 30? 下肢抬高15°～ 20?

9、,2、維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸,3、立即建立靜脈通道2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管 盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)16～18號(hào)留置針,4、合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量,5、血管活性藥物使

10、用原則在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。,6、體溫調(diào)節(jié)保暖提高室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫(kù)存血常溫下復(fù)溫,,六、休克的急救護(hù)理措施,7、病因處理 需手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液種類和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生,8、抗休克褲使用現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。,9、維持酸堿平衡輕度酸

11、中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥高血鉀處理,10、預(yù)防感染嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則；加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理；遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足;如血壓不變，而CVP升高3～5cmH2O ，則為心功能不全。,,5、血管活性藥物使用理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，

12、改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。休克時(shí)血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容尚未完成時(shí)，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過(guò)敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程?yīng)用，應(yīng)在

13、休克發(fā)生后4小時(shí)應(yīng)用。同時(shí)使用對(duì)細(xì)菌敏感的足量抗生素。,,,非控制性出血性休克液體治療新進(jìn)展,,,非控制性出血性休克是指沒有確切止血之前的出血性休克。,1、液體量 “失多少，補(bǔ)多少”顯然是不對(duì)的，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)充的量應(yīng)大于失液量；感染性休克和過(guò)敏性休克血管床容量擴(kuò)大，雖然無(wú)明顯的失液，有效循環(huán)血量也顯著減少，因此正確的輸液原則是“需多少，補(bǔ)多少”。,,,,,,,,,,,,液

14、體量新觀點(diǎn),對(duì)于出血性休克傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是盡早、大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)血壓到正常水平。目的是盡早恢復(fù)組織器官的血液灌注，糾正其代謝障礙，從而減少細(xì)胞的損傷，恢復(fù)器官功能。,但動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床資料表明：在出血未有效控制的情況之下，大量的輸液把血壓恢復(fù)到正常值會(huì)導(dǎo)致已形成的凝血塊脫落，出血增多，過(guò)度稀釋血液，破壞凝血機(jī)制，酸中毒加重，不但不能改善創(chuàng)傷病人的存活率，反而可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高。,2、液體治療時(shí)

15、機(jī)的把握,在治療時(shí)機(jī)的選擇上近年來(lái)提出了延遲復(fù)蘇的觀點(diǎn)， 認(rèn)為真正的復(fù)蘇在確切止血之后。 即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是一對(duì)矛盾。即刻復(fù)蘇面對(duì)著重出血，增加出血量，延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)等不利后果，而延遲復(fù)蘇特別是危重病人則面對(duì)著器官缺血，低血壓甚至死亡。作為一種折中，限制性復(fù)蘇主張先給予一定量的液體以維持重要器官的血液灌注。給予的量不宜使血壓達(dá)到正常值，而是在一個(gè)相對(duì)較低的水平，稱為允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)（低壓復(fù)蘇）。目前比較統(tǒng)一稱為“限制性液體復(fù)蘇”。,

16、,患者車禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹。40分鐘后出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測(cè)心率120次/分，血壓70/50mmHg并進(jìn)行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。,,案例分析,1、患者現(xiàn)出現(xiàn)何種情況?,2、如果患者休克，請(qǐng)問是何種類型，處于休克哪個(gè)期，你的依據(jù)是什么?,3、請(qǐng)按緊急程度，給出什么護(hù)理措施?,,,,,,路漫漫其修遠(yuǎn) 兮，吾將上下而求索,世界是你們的，也是我們的，但歸根結(jié)底是你們的，你們是早晨八九點(diǎn)鐘的太陽(yáng)，希望