2016重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀

1、2016SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南解讀—腸內(nèi)營養(yǎng),Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and

2、 Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南,●營養(yǎng)評估●腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)●腸內(nèi)營養(yǎng)的用量●腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足●腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,內(nèi)容,A營養(yǎng)評估,建議對所有入住ICU的預(yù)計自主進(jìn)食不足的患者評定其營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者。評估工具：營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002，NUTRIC 評分,

3、營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002,NUTRIC評分量表（無IL-6版）,APACHE Ⅱ評分,SOFA評分,A營養(yǎng)評估,確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接測熱法(IC) 確定能量需求。當(dāng)沒有IC時，建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(25–30 kcal/kg/ day)確定能量需求間接測熱法的基本原理是測定機(jī)體在一定時間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)

4、相應(yīng)的氧熱價間接計算出這段時間內(nèi)機(jī)體的能量消耗。實際應(yīng)用中，因受試者食用的是混合膳食，此時呼吸商相應(yīng)的氧熱價（即消耗 1 L O2產(chǎn)生的能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測出一定時間內(nèi)氧的消耗量即可計算出受試者在該時間內(nèi)的產(chǎn)能量。 產(chǎn)能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）,A營養(yǎng)評估,對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？ 建議持續(xù)評估患者的蛋白補(bǔ)充是否充足

5、。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充足的持續(xù)評估,B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī),推薦不能進(jìn)食的重癥患者在24~48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進(jìn)行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）,B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī),選擇胃營養(yǎng)還是空腸營養(yǎng)？對于反

6、流誤吸高風(fēng)險患者或者對經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度對于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng),B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī),對于成年危重病患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？建議血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者應(yīng)謹(jǐn)慎起始腸內(nèi)營養(yǎng)。,C腸內(nèi)營養(yǎng)量,哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？建議營養(yǎng)風(fēng)險低、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS20

7、02<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進(jìn)行營養(yǎng)治療。,C腸內(nèi)營養(yǎng)量,哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng) (trophic EN)？對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時間≥ 72小時的患者，適宜使用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過500kcal/d）或足量腸內(nèi)營養(yǎng)。這兩種營養(yǎng)補(bǔ)充策略對患者住院第一周預(yù)后的影響并無

8、差異。,C腸內(nèi)營養(yǎng)量,哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達(dá)到目標(biāo)量？建議高營養(yǎng)風(fēng)險的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長期禁食或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達(dá)到預(yù)計的能量和蛋白需求量

9、的80%以上才能獲益。,如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標(biāo)？不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV&l

10、t;500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量建議使用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等）,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,建議對接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評估其誤吸風(fēng)險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險。對于誤吸風(fēng)險高的患者，使用幽門后營

11、養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時對誤吸高風(fēng)險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復(fù)安）建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。,D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足,如何評估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN

12、，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,流程,,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖

13、維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,常見并發(fā)癥及處理,在EN 支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥

14、200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞,小結(jié),胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸