心肌梗死病歷討論

1、,,病歷討論,消化內(nèi)科 周琳琳,心肌梗死,,,,由主管護(hù)士周琳琳匯報(bào)病史：,患者鄭梓棠，男性, 77歲，因黑便2天入院。2天前出現(xiàn)黑便，共4次，黑色軟便，量不詳，自訴帶少許血塊，伴頭暈明顯，無大汗淋漓，無暈厥，無腹痛，無嘔血。（14.2.26本院急診）血常規(guī)：WBC13.6*10~9/L，N74.2%，PLT256*10~9/L，RBC1.38*10~12/L，HB40g/L，CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素2

2、1.5mmol/L，肌酐122μmol/L，BNP、心肌損傷標(biāo)志物等無明顯異常。擬“上消化道出血：消化性潰瘍？腫瘤？重度貧血” 收入我科進(jìn)一步治療。,,,,病史匯報(bào),入院查體：T37℃；R18次/分；P96次/分；BP140/68mmHg。神志清，精神軟，貧血貌明顯，皮膚鞏膜無明顯黃染，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音6次/分鐘，移動性濁音陰性

3、，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢小關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)。,,,,既往史：既往有“痛風(fēng)”病史20年，長期服用激素治療。有高血壓病史。自訴既往偶有“暈厥”史，未就診未檢查。否認(rèn)“心臟病”史，否認(rèn)“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生長于浙江余姚，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)外地長期居留史，否認(rèn)疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認(rèn)放射線、毒物

4、接觸史，否認(rèn)吸煙、嗜酒史，生活起居規(guī)律，性格開朗，家庭關(guān)系和睦?；橛罚?6歲結(jié)婚，配偶體健，育有2子，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡時間反復(fù)追問不詳。有1哥，追問死因不詳，否認(rèn)家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。,,,,治療措施,1 、完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、胃鏡等以了解病情；2、二級護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，予耐信針40mg、ivgtt、bid

5、制酸止血，止血敏針止血，及補(bǔ)液等對癥支持治療；3、急診帶入B型紅細(xì)胞懸液3U，必要時再輸血糾正貧血；4、病情變化可能出現(xiàn)出血難以控制，失血性休克、穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切觀察病情變化。,,,輔助檢查,心電圖提示： 竇性心律血常規(guī)：WBC :6.6×10^9 /L N71% PLT：189×10^9/L RBC2.24*10~12/L HB67g/L，CRP37.5mg/LD-二聚體:11

6、54.0 ng/ml 生化常規(guī):白蛋白23.3 g/L，尿素18.37 mmol/L，甘油三酯1.93 mmol/L，輸備血前檢測、肝炎全套、腫瘤+糖類等無明顯異常 胃鏡診斷：貧血胃，十二指腸球部潰瘍，鈦夾止血。,,2014-3-1患者目前無持續(xù)性嘔血、黑便，考慮活動性出血停止，今停禁食，改冷流汁飲食，予改耐信針40mg、ivgtt、bid繼續(xù)抑酸，停止血敏針，適當(dāng)減少靜脈補(bǔ)液量。 2014-3-2患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛,伴發(fā)熱，

7、T 38.4 ℃，左肩正位片：左鎖骨肩峰端及左側(cè)部分肋骨骨折后改變。血常規(guī)：WBC :6.3×10^9 /L N71% PLT：227×10^9/L RBC2.61*10~12/L HB79g/L，CRP>200mg/L，患者有痛風(fēng)病史，特請骨科醫(yī)師會診 后予昔樂葆口服止痛，予靜脈抗感染、物理降溫對癥治療。密切監(jiān)測生命體征，觀察病情變化 。,病情演變,,2014-3-4 22：00患者突發(fā)劍突下疼痛,持續(xù)性,

8、較劇.查體:心肺聽診無異常。腹平軟,上腹壓痛.肝脾肋下未及.查急診心肌損傷標(biāo)志物.肌鈣蛋白I0.23ug/L.心電圖示V1~V6ST段下移，考慮急性冠脈綜合癥.請心內(nèi)科急會診.予補(bǔ)液擴(kuò)容對癥處理。 22：40 心內(nèi)科醫(yī)師會診病人，考慮患者急性冠脈綜合癥,予對癥處理,監(jiān)測心肌酶及心電圖動態(tài)變化.予硝酸甘油擴(kuò)冠,他汀類穩(wěn)定斑塊調(diào)脂.病情重告患方。2014-3-5 10:00 患者無明顯腹痛、胸痛，無嘔血、黑便 ，急診血常規(guī) WBC :

9、6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，CRP16.7mg/L.急診心肌損傷標(biāo)志物：肌酸激酶1199 U/L，CK-MB205 U/L，肌紅蛋白>1000.0μg/L，肌鈣蛋白I6.46 μg/L。心電圖復(fù)查提示V1~V2ST段壓低。病理：十二指腸球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺體增生。再經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會診病人 ，考慮急性冠脈綜合癥,病情危重,

10、改I級護(hù)理，臥床休息 ,病情重再次告家屬 ，予極化液補(bǔ)液保護(hù)心肌?；颊哂邢莱鲅?，暫不予抗凝治療?？煽紤]擇期行PCI術(shù)。,病情演變,,2014-3-6 10：00患者無胸痛、腹痛、心悸、氣促現(xiàn)象，血壓偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急診心肌損傷標(biāo)志物 ：肌酸激酶1627 U/L，肌紅蛋白265.0 μg/L，肌鈣蛋白I15.66 μg/L，囑絕對臥床休息， 床上大小便，予開塞露通便，保持大便通暢，多與患者溝通，避免患者情緒

11、激動，減慢輸液速度。2014-3-6 20：30夜間患者自覺氣促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰，無胸痛、腹痛，無發(fā)熱。心衰需考慮，但患者血壓低，不適宜利尿治療，予喘定針平喘后氣促緩解 。暫予硝酸甘油針小劑量靜脈維持?jǐn)U冠，。,病情演變,,2014-3-9 09：00患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示心率0次/分，自主呼吸存在。查體：昏迷，頸動脈波動消失。立即予心臟按壓,腎上腺素針1mg,iv,搶救約1分鐘后自主心律逐漸恢復(fù)至70~80次/分。

12、予面罩吸氧。請心內(nèi)科及ICU會診。2014-3-6 09：10患者訴呼吸困難，伴口唇紫紺，劍突下痛明顯，煩躁不安。查體：HR54次/分，BP100/50mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕羅音及哮鳴音。心音低鈍，心律不齊，未聞及病理性雜音。予速尿針20mg、iv利尿?；颊哐獕簭?fù)測90/50mmHg，血壓偏低，予暫停硝酸甘油針。心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯。 2014-3-6 09：30心內(nèi)科陳科丹醫(yī)師會診病人 ，患者目前急性心梗，并發(fā)急

13、性左心衰，III度房室傳導(dǎo)阻滯，建議行心臟起搏器置入。,病情演變,,2014-3-9 09：45 患者再次出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)。查體：昏迷，心率0次/分。心電監(jiān)護(hù)示心率0次/分，自主呼吸消失。立即予心臟按壓，呼吸皮囊輔助呼吸,腎上腺素針2mg、iv，約2分鐘后患者恢復(fù)自主心律。心電監(jiān)護(hù)示HR40次/分，血氧飽和度99%，R40次/分，BP124/78mmHg 10：35 患者于再次出現(xiàn)自主心律消失,予心臟按壓,腎上腺素針2m

14、g、iv,心臟起搏器置入成功,但患者仍存在電機(jī)械分離，無心跳搏動，患者瀕死，再次告知患者家屬，生還可能性極小，予持續(xù)心臟按壓，呼吸皮囊輔助呼吸，予腎上腺素針1mg、iv強(qiáng)心，多巴胺針20mg、iv升血壓,繼續(xù)心肺復(fù)蘇。 11：05 經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無效，患者心率呈一直線，醫(yī)生宣布患者死亡，做好搶救記錄及相應(yīng)處理。,病情演變,,,,童榕艷護(hù)士長：上消化道出血的相關(guān)知識我們大家都了解，現(xiàn)在就由齊李對護(hù)士給大家介紹心肌梗死概念、臨床表現(xiàn)，

15、心機(jī)梗死發(fā)病機(jī)制及誘因，并發(fā)癥。,齊李對護(hù)士：,,急性冠脈綜合征（ACS）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP） 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。,,心肌梗死概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中 斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,齊李對護(hù)士,病因與誘因,

16、病因： 基本病因是冠狀動脈斑樣硬化誘因： 心肌耗氧量驟增：重體力活動、情緒過分激動、飽餐 心排血量驟降：休克、脫水,,,臨床表現(xiàn),先兆乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：疼痛呈壓榨性，燒灼感伴窒息、大汗、煩躁、恐懼、 瀕死感， 最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀： 發(fā)熱、心動過速，白細(xì)胞增高和血沉增 快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失

17、常最多低血壓和休克心衰,,,并發(fā)癥,栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,,,,童榕艷護(hù)士長：現(xiàn)在我們對心機(jī)梗死有了基本的了解，還有誰要補(bǔ)充的嗎？謝黃芳護(hù)士：那我就說一下心肌梗死的診斷和治療吧！,,,,,急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變,,,,,急性心肌梗死的治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)

18、。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。二、對癥處理：（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,

19、,,,,急性心肌梗死的治療三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS ）,,,,童榕艷護(hù)士長：現(xiàn)在對這個心肌梗死病例討論一下，他在確診急性冠脈綜合征后有哪些存在的護(hù)理問題，相應(yīng)的

20、護(hù)理措施是什么？我們存在哪些不足？,,,岑燕蓉護(hù)士：心排出量減少與心肌壞死導(dǎo)致收縮與舒張功 能障礙有關(guān),1、嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 3、按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 4、準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 5、觀察藥物療效與毒副

21、作用。,,,活動無耐力 與心肌氧的失調(diào)有關(guān),急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。協(xié)助病人生活護(hù)理，第1周讓該名患者盡量減少體力活動，靜臥休息，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行一切日常護(hù)理活動。急性心肌梗死患者心情易于激動，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增高，誘發(fā)心律失常，應(yīng)嚴(yán)禁親友探望。,,,疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān),1、飲食與休息：給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。急性期內(nèi)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。2、

22、給氧：氧流量2-4L/min3、止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)，給予硝酸脂類藥物應(yīng)隨時監(jiān)測血壓的變化。,,,有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少，活動少，不 習(xí)慣床上排便有關(guān),護(hù)理措施: （1）評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難 易程度、心理顧慮等。 （2）心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。 （3）指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易

23、消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。,,,,童榕艷護(hù)士長：岑燕蓉護(hù)士總結(jié)的很好，這是心肌梗死病人的最主要的幾個護(hù)理問題，還有誰有補(bǔ)充的。周琳琳護(hù)士：這個病人因病情變化及讓他在床上大便，曾一度出現(xiàn)焦慮情緒，我覺得心理護(hù)理很重要。,,,周琳琳護(hù)士：焦慮與健康狀況改變有關(guān),1、創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，護(hù)士運(yùn)用有效的溝通技巧

24、，加強(qiáng)與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者的信任。2、提高患者對疾病的認(rèn)知能力，進(jìn)行健康教育。3、身心放松治療。,,,周琳琳護(hù)士：潛在并發(fā)癥 心律失常 心力衰竭,心律失常：急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，警惕室顫或心臟停博，監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況 心力衰竭：避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時準(zhǔn)備搶救。,,,

25、,童榕艷護(hù)士長：根據(jù)你們說的護(hù)理問題和護(hù)理措施，對照這個病人，我們在護(hù)理中存在哪些不足。孫波波護(hù)士：心肌梗死病人的觀察中，密切觀察心電圖的變化至關(guān)重要，我們在這方面還存在不足。那我就跟大家分享和學(xué)習(xí)一下心電圖方面的知識。,心電圖變化,,心肌缺血、損傷、壞死與心電圖波形的關(guān)系,缺血性T波改變 A .內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；B .外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。,損傷性ST段抬高的形態(tài)A 平臺型，B

26、弓背狀型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常形態(tài)型， F 單向曲線型,急性廣泛前壁心肌梗死的演變過程下壁（II、III、aVF）對應(yīng)性ST-T改變,急性下壁心肌梗死的演變過程注意前壁對應(yīng)性變化,心電圖鑒別診斷,1．病理異常Q波：急性心肌炎、心肌病、預(yù)激綜合癥、左束支阻滯、慢性肺心病。2．ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、梗死后室壁瘤。3．T波倒置：心室肥大、束支阻滯、心包炎、洋地黃效應(yīng)、低K+。,小

27、 結(jié),一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機(jī)理 冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。1. 缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復(fù)極過程，供血恢復(fù)后，可以變?yōu)檎！?2. 損傷型：表現(xiàn)ST段上升為單向曲張，系心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復(fù)。3. 壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴(yán)重的缺血而產(chǎn)生了

28、壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)。,,,,童榕艷護(hù)士長：能準(zhǔn)確識別心電圖的變化對我們了解病情的演變及輕重程度很關(guān)鍵。能讓我們在臨床工作中化被動為主動。那么針對我們的這個心肌梗死病例結(jié)合工作中遇到的問題，有誰要發(fā)表一下意見和看法？黃可可護(hù)士：心肌梗死病人的病情觀察中，我覺得我們還應(yīng)了解相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測意義，對于這個病人更是如此。,黃可可護(hù)士 ：

29、 傳統(tǒng)心肌酶譜,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST ) 乳酸脫氫酶( LDH )α- 羥丁酸脫氫酶( α- HBDH )肌酸激酶( CK )肌酸激酶同工酶( CK- MB ),三個心肌標(biāo)志物應(yīng)用比較,,肌酸激酶同工酶,肌紅蛋白,肌鈣蛋白T,,血心肌壞死標(biāo)記物：動態(tài)改變,,病人心肌標(biāo)志物動態(tài)改變,,,,金佩蕓護(hù)士：我還有要補(bǔ)充的是，對心肌梗死病人臨床用藥中我們護(hù)士應(yīng)注意的地方。,,,,金佩蕓護(hù)士：藥物注意事項(xiàng)（1）使用血管擴(kuò)

30、張劑，主要是減輕左心室是前負(fù)荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，要注意防止低血壓。口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片，如心絞痛發(fā)作時可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1~2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。（2）長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克、氨心聯(lián)胺等，應(yīng)囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應(yīng)在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。,,,,金佩蕓護(hù)士：藥物注意事項(xiàng)

31、（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應(yīng)囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應(yīng)，同時注意監(jiān)測出凝血時間。（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時應(yīng)根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點(diǎn)牙齦出血，鼻出血，血尿等應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。,,,,童榕艷護(hù)士：大家說的都比較全面了，針對急性心肌梗

32、死病人，我們在治療和搶救時要做到有條不紊，爭分奪秒，對搶救器械及藥品，各搶救物品的擺放位置，治療和搶救步驟，要做到心中有數(shù)，不要因?yàn)槲覀兊倪t疑而耽誤病人的搶救時間。,治療和搶救,邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的,邊評估生命體征邊上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、注意保暖,+,治療和搶救,常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T,開放靜脈通道2條+抽血化驗(yàn),,治療和搶救,迅速準(zhǔn)備搶救物品,除顫儀,搶救車,呼吸囊,必要時氣管插管上呼吸機(jī)，,,,,,搶救

33、的配合與護(hù)理：,解除疼痛與鎮(zhèn)靜：嗎啡靜推,抗凝：波立維+阿斯匹林嚼服，低分子肝素 皮 下注射,控制休克：快速補(bǔ)液,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,溶栓：尿激酶,擴(kuò)冠：硝酸甘油泵入,,,討論問題,1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、如何預(yù)防心肌梗死？,,心肌梗死與心絞痛的鑒別,,,,,,（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活動和鍛煉，活動應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）合理調(diào)整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等

34、刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應(yīng)急呼“120”救助及時就診。,心肌梗死的預(yù)防,,,新進(jìn)展： 急性心肌梗死直接PCI支架選擇——首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。 心肌梗死行直接PCI究竟是首

35、選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭議，尤其是直接PCI應(yīng)用DES的安全性一直備受爭議。Massachusetts研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。結(jié)果顯示： 與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZ

36、ONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機(jī)對照試驗(yàn)。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機(jī)分為DES組（TAXUS支架）和BMS組(Express支架)。1年隨訪結(jié)果顯示，DES組TVR率（4.5% vs 7.5%,P=0.002）和再狹窄率（10.0% vs.22.9%,P<0.0001=顯著低于BMS組，而兩組MACE（8.1% vs.8.0%）和支架內(nèi)血栓（3.1%vs.3.4%）發(fā)