心身疾病與軀體化障礙

1、,心身疾病與軀體化障礙 武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心 王曉萍,,,內(nèi)容提要,心身疾病概述軀體化與軀體化障礙軀體化障礙的診斷、治療,心身疾病概述,心身疾病(psychosomatic diseases)是指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展、防治過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙或臨床綜合征。 心身疾病又稱為心理生理疾病。,身

2、心反應(yīng),身心反應(yīng)是指軀體疾病導(dǎo)致的心理反應(yīng)。主要表現(xiàn)為對(duì)病人感知、心理社會(huì)功能的影響，軀體疾病造成病人的心理異常（如情緒）和大腦功能障礙。,經(jīng)典（狹義）的心身疾病,Alexander最早提出的七種心身疾病被稱為“神圣七病”，包括潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、局限性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn),（1）人或病人是一個(gè)完整的系統(tǒng)，應(yīng)重視各系統(tǒng)、器官之間的相

3、互聯(lián)系（2）心身是相互聯(lián)系的（3）人與環(huán)境是相互聯(lián)系的（4）心理因素在人類調(diào)節(jié)和適應(yīng)的功能活動(dòng)中有一定的能動(dòng)作用,心身或身心問題的普遍性,流行病學(xué)調(diào)查表明心身或身心問題在臨床上具有普遍性門診與住院病人中約有1／3患有心身疾病，人群的心身疾病的患病率在10%～60%之間心身疾病主要分布在內(nèi)科，內(nèi)分泌科為75.4%，心血管?？?0.3%，呼吸科55.6%，普通內(nèi)科30.8%皮膚科的比例達(dá)到26.6%，損害性皮膚病 如銀屑病、黃褐

4、斑、酒糟鼻、痤瘡、脫發(fā)等,軀體化（Somatization）的概念,定義：指患者體驗(yàn)和陳述軀體不適或軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，據(jù)此而尋求醫(yī)學(xué)幫助。一般認(rèn)為這是個(gè)體對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的一種獨(dú)特的反應(yīng)形式。,軀體化的概念,軀體化是一種臨床現(xiàn)象，但不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見于許多精神障礙，如抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙、精分癥等。 軀體化障礙（Somatization disor

5、der）是一個(gè)臨床診斷名稱，這種障礙并不多見，不應(yīng)和“軀體化”混為一談。,軀體化假說,軀體化是一種心理防御機(jī)制，病人通過這種機(jī)制，用軀體癥狀來表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問題。即：表面訴說的或反映出來的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會(huì)心理方面的問題。也就是說，軀體癥狀是由心理問題引起的，但病人避開心理問題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會(huì)心理問題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥

6、狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達(dá)方式。,軀體化的最常見原因,抑郁障礙焦慮障礙（尤其是驚恐障礙）,14,焦慮、抑郁和軀體癥狀相互伴隨,,,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.M

7、anagement of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮,抑郁心境沒有快樂感自卑自責(zé)無價(jià)值感罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)消化系癥狀疲倦各種疼痛月經(jīng)紊亂性功能障礙,軀體癥狀,常見的軀體主訴,神

8、經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、頭暈、耳鳴、腦鳴；記憶力下降、注意力不集中 肢體麻木、顫抖、無力、感覺異?！?疼痛、瘙癢、麻脹感 睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠不實(shí)、多夢(mèng)，易驚醒和早醒 肌肉酸痛，特別是頸背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系統(tǒng)：

9、脹氣感、餐后不適、反酸、噯氣、惡心、食欲減退、腹痛、便秘、腹瀉循環(huán)、呼吸系統(tǒng)： 心慌、心跳、胸悶、氣短、呼吸困難、 心前區(qū)不 適、胸痛、胸部壓榨感泌尿生殖系統(tǒng)： 尿頻、尿急、尿痛、腰痛、性欲減退、月經(jīng)紊亂其它植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌、免疫癥狀群： 發(fā)冷、發(fā)熱、出汗、顫抖；內(nèi)分泌失調(diào)；免疫功能改變；,軀體形式障礙 （Somatoform disorder）,是一種以持久

10、地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī), 各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋, 均不能打消其疑慮。即使有時(shí)存在某種軀體障礙, 也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度, 或其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān), 但病人常否認(rèn)心理因素的存在。,軀體形式障礙,１、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一　?。?、對(duì)軀體健康過分擔(dān)心；　?。隆?duì)軀體癥狀過分擔(dān)心；

11、　　Ｃ、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)　　　　果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮２、社會(huì)功能受損３、癥狀持續(xù)至少三個(gè)月４、類型：軀體化障礙，疑病癥等,軀體形式障礙的分類（CCMD-3),軀體化障礙 未分化軀體形式障礙 疑病癥 軀體形式自主神經(jīng)紊亂 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 其他或待分類軀體形式障礙,軀體化障礙,一種慢性而嚴(yán)重的精神疾病,，表現(xiàn)為不能完全用軀體疾病解釋的反復(fù)發(fā)作的軀體不適(包括疼痛和胃腸道的，性

12、的以及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀)。本病病因不明，具有家族高發(fā)性。自戀性人格特征(如明顯的依賴性和不能承受挫折)和具體不適主訴有密切聯(lián)系，潛意識(shí)中患者以軀體癥狀獲取注意和照料。本病女性中發(fā)病率較高，女性患者的男性親屬中,反社會(huì)人格障礙和物質(zhì)依賴的發(fā)病率較高。,軀體化障礙,反復(fù)出現(xiàn)多種頻繁易變的軀體癥狀，并且沒有可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)，歷時(shí)至少2年。多數(shù)病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有漫長(zhǎng)而復(fù)雜的就診治療史，在此期間做過多次檢查而結(jié)果陰性，或作過徒勞的探查手術(shù)。癥狀可涉

13、及身體的任何部位或系統(tǒng)，病程是慢性波動(dòng)的，常伴有社會(huì)功能，如人際關(guān)系和家庭行為的持久損害。,軀體化障礙,以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化無相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無法消除其疑慮癥狀持續(xù)至少兩年,,軀體形式障礙或軀體化障礙又稱為 功能性軀體癥狀 （Functional somatic syndrom

14、e，F(xiàn)SS）， 醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀 （Medically Unexplained symptoms，MUS）,疑病癥,是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥１、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主　?。痢⑦^分擔(dān)心身體健康，其嚴(yán)重程度與實(shí)　　　　際情況很不相稱?！　。?、對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺和/或生理現(xiàn)　　　　象作出疑病性解釋?！　。?、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)　　　　但懷疑身患某種

15、疾病。,疑病癥,２、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助　　檢查。３、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。４、對(duì)輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興趣，但往往不　　愿接受治療。５、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)　　三個(gè)月,軀體化障礙診斷注意方面,全面仔細(xì)的查體及相關(guān)輔助檢查首先排除軀體疾病注意軀體疾病與軀體化癥狀并存或被軀體化所掩蓋考慮抑郁障礙和焦慮障礙軀體化癥狀的可能,軀體化障礙的治療原則,立足解決現(xiàn)實(shí)困難和問題解釋和支持

16、性心理治療改變患者角色：越休越病、越病越休文藝體育活動(dòng)和業(yè)余興趣愛好藥物治療,軀體化障礙的治療目標(biāo),不是尋找病因，而是幫助病人減輕癥狀建立平穩(wěn)，良好和支持性的醫(yī)患關(guān)系避免不必要的診斷和治療性程序 引導(dǎo)患者脫離原來的求醫(yī)模式引導(dǎo)患者脫離原來關(guān)注的問題，而關(guān)注癥狀對(duì)其日常生活的影響,軀體化障礙的治療,心理治療和藥物治療：

17、 藥物治療：主要是抗抑郁藥物 5-HT再攝取抑制劑 5-HT、NE雙重作用 心理（精神）癥狀 軀體癥狀心理分析 抑郁

18、 神經(jīng)系統(tǒng) 心理治療 焦慮 循環(huán)呼吸 強(qiáng)迫 胃腸功能精神分析理論 恐懼

19、 疼痛 認(rèn)知行為療法 疑病人本主義森田療法：中國(guó)道家思想——老莊思想家庭治療,,,,,,,,,軀體化障礙的認(rèn)知行為治療要點(diǎn),幫助病人認(rèn)識(shí)問題的性質(zhì)（會(huì)談決不可變成爭(zhēng)論）表示對(duì)病人癥狀的理解、關(guān)心（癥狀是真實(shí)的)討論對(duì)健康的焦慮與軀體癥狀的聯(lián)系，在取得治療協(xié)議時(shí)并不要求病人放棄其

20、觀點(diǎn)盤詰和檢驗(yàn)病人的威脅性負(fù)性信念改變回避性行為模式,軀體化障礙的藥物治療,抗抑郁藥物的使用抗焦慮藥物的使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用其他,抗抑郁藥物分類,①M(fèi)AOI (單胺氧化酶抑制劑) :苯乙肼、嗎氯貝胺②TCAs (三環(huán)類抗抑郁劑 ) ： 丙咪嗪、阿米替林、多慮平、③SSRIs (選擇性5-HT再攝取抑制劑 )： 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭 ④SNRIs (5-HT和NE再攝取抑制劑)：文

21、拉法辛、度洛西?、軳aSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)： 米氮平⑥SARIs (5-HT2A拮抗/5-HT再攝取抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮⑦NRI (選擇性NE再攝取抑制劑)： 瑞波西汀⑧NDRIs (NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮⑨SSRA (選擇性５－HT再攝取增強(qiáng)劑)：噻奈普汀其他：黛力新 路優(yōu)泰 舒肝解郁,SSRIs（selective serotonin reuptake inhibitors）