無痛病房巡講

1、,,,骨科鎮(zhèn)痛管理 -OA慢性及術后疼痛管理,上海市第六人民醫(yī)院 蔣垚,,,一,二,三,四,骨科與疼痛,骨關節(jié)炎慢性疼痛管理,關節(jié)置換術圍手術期及康復期疼痛管理,病例和臨床經(jīng)驗分享,01,骨科與疼痛,? 疼痛與運動系統(tǒng)密切相關,? 疼痛在骨科疾病中無處不在,,骨科學發(fā)展,2000~2010年，發(fā)起國際“骨與關節(jié)十年”。旨在引起各國政府，醫(yī)學工作者及患者對骨與關節(jié)疾病的重視,2002年10月：中華醫(yī)學會骨科學分會代

2、表中國加入這一國際性活動。,骨與關節(jié)外科手術發(fā)展人工關節(jié)置換技術發(fā)展- 包括材料學，生物力學，假體設計及手術技術等- 計算機導航技術- 微創(chuàng)技術- 包括關節(jié)鏡和常規(guī)手術微創(chuàng)化,,骨科常見疼痛,,急性疼痛,,慢性疼痛,慢性疼痛急性發(fā)作,三個月,疼痛按時間分類,急性創(chuàng)傷/組織損傷,圍手術期疼痛,骨科常見急性疼痛類型,慢性疼痛急性發(fā)作,疼痛是骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的癥狀,骨性關節(jié)炎和下腰痛是最常見的慢性疾病約有1/3的成人有關節(jié)疼痛

3、癥狀，約有90%的成人在一生中有腰痛的經(jīng)歷，約有5-10%變成慢性（美國）腰痛是45歲以上人群不能參加工作的最主要原因骨性關節(jié)炎是大于55歲人群殘疾的最主要原因,Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819,02,骨關節(jié)炎慢性疼痛管理,,骨關節(jié)炎流行病學,關節(jié)軟骨進行性磨損導致的關節(jié)疼痛和活動受限患病率和嚴重進展隨年齡增長危險因素:創(chuàng)傷、勞損年齡: 45歲以后肥胖,全球骨關節(jié)病發(fā)病率隨年齡增長急劇

4、上升,WHO公布的全球骨關節(jié)病流行病學數(shù)據(jù)表明，該病在男女兩性人群中30歲以上的勞動力人群患病率顯著增高；年齡越大，患病率越高，70歲以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各個年齡組的發(fā)病率均明顯高于男性,A regions: 北美；AF:撒哈拉以南非洲國家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海東岸和北非地區(qū)；EU BC:歐洲發(fā)展中國家；SEA:東南亞；WP B:太平洋西岸國家,Bulletin of the World Healt

5、h Organization 2003;81:646,2010版中國骨關節(jié)炎診斷及治療指南指出：控制疼痛是OA治療的主要目標1,緩解疼痛,阻止和延緩疾病進展,保護關節(jié)功能,改善生活質(zhì)量,,骨關節(jié)治療,,骨關節(jié)治療,OA的治療,,,,,,,非藥物治療,藥物治療 疼痛的治療,手術治療,,骨關節(jié)治療,非藥物治療-物理治療患者教育, 控制體重鍛煉: 關節(jié)保護有氧運動, 肌肉增強訓練輔助器材，如手杖、膝部支具、髕骨支撐帶藥物對乙

6、酰氨基酚NSAIDS和質(zhì)子泵抑制劑 COX2抑制劑: 由于其心臟毒性，每日劑量不應超過200mg曲馬多、丁丙諾啡等關節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射氨基葡糖糖和軟骨素,,2004年前權威指南對OA治療的推薦建議,Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl

7、1:S22-9.,,疼痛治療指南的重大變化,,NSAIDS/COX-2 低劑量且避免長期應用 有心血管危險因素的患者NSAIDS不考慮，COX-2謹慎考慮,阿片類藥物 推薦曲馬多及阿片類藥物應用于難治性或其他治療無效/禁忌的骨關節(jié)痛 更強的阿片類藥物應應用在嚴重疼痛,,巨大轉變,,,Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137,國際風濕學會 —— 骨性關節(jié)炎（膝、胯）

8、疼痛治療指南,,,,疼痛治療指南的重大變化,阿片類是OA治療的有用之選,歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)有關髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的指南1阿片類鎮(zhèn)痛藥對以下患者是非常有用的選擇,Zhang W, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Stan

9、ding Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81.Kahan M, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pai

10、n: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1257-66, e407-18.,,,疼痛治療指南的重大變化,專家組共識---丁丙諾啡、芬太尼、氫嗎啡酮、美沙酮、嗎啡和羥考酮臨床最常用的6個WHO第三階梯阿片類鎮(zhèn)痛藥結論:盡管缺乏老年患者的特異性研究，阿片類藥物可

11、有效治療老年人群的非癌痛丁丙諾啡是老年患者阿片類藥物治療的首選緩釋制劑，經(jīng)皮給藥，能提高患者的治療依從性,Pergolizzi J, et al. Pain Pract 2008;8:287-313.,丁丙諾啡透皮貼劑,,減少給藥次數(shù),? ↑ 使用方便,長期使用血藥濃度穩(wěn)定,? ↓減少劑末效應, ↓ 防止藥物過量,不受口服因素影響,? 例如. 通過時間, 肝臟首過效應, 胃腸道吸收不佳, 生物利用度低且不穩(wěn)定,高效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛強度是嗎

12、啡的60倍1血漿蛋白結合力高，較低的血藥濃度即可達到有效的止痛效果2皮膚滲透力強,丁丙諾啡特點——鎮(zhèn)痛強度,,特殊人群的藥代動力學穩(wěn)定:無需調(diào)整劑量,,,,老年患者,腎功能不全,中度肝功能不全,老年患者及腎功能不全患者的安全性,丁丙諾啡被推薦作為老年患者使用的一線阿片類藥物腎功能不全患者無藥物蓄積主要經(jīng)膽道排泄，僅30%經(jīng)腎臟排泄 除了丁丙諾啡外，其他所有阿片類藥物的 半衰期及活性代謝產(chǎn)物在老年患者及腎功

13、 能不全患者中均會增加,,常見不良反應,,與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥類似- 便秘- 惡心- 嘔吐-貼敷部位瘙癢- 頭暈除了便秘、貼敷部位瘙癢外, 其他不良反應隨應用時間而減弱不良反應 應主動給與緩瀉劑及止吐藥預處理,Nor慢性疼痛人群選擇,1，心血管和腦血管疾病風險的患者；2，胃腸道疾病史及風險的患者；3，使用NSAIDS疼痛控制不佳的患者；4，部分保守治療不愿手術治療的患者；5，不愿口服的患者,03,關

14、節(jié)置換術圍手術期及康復期疼痛管理,,病人最關心的是什么？,,無痛；術后關節(jié)功能的快速恢復伴有疼痛：不能緩解術前疼痛 手術效果下降； 手術疼痛 影響功能鍛煉 關節(jié)僵硬,,,,“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in

15、post-operative pain management.”,- Chitranjan S. Ranawat, MD,對疼痛的恐懼，也是患者不接受手術治療方案的一個重要原因,,術后疼痛是患者最關心的問題,疼痛處理 五大原則,,,,,,,,,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,Text3,,,,健康宣教,超前鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,,,合理評估疼痛,常見疼痛處理專家意見,中華醫(yī)學會骨科學分會.中華骨科雜志，2008；78-81.,,,,多模式鎮(zhèn)痛、超

16、前鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛,,,,,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間,,,,,提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,多模式鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果,TKA 是一個非常疼痛的手術,害怕和焦慮的原因60%TKA病人“嚴重”其他的盡量逃避手術病人、醫(yī)生和醫(yī)務人員的問題影響

17、康復,,過去：全麻 清醒 無疼痛管理 毀滅性疼痛 拒絕再次手術,,,,,必須想盡一切方式有效控制人工關節(jié)置換手術后的疼痛。因此，采用多模式鎮(zhèn)痛是一種合乎邏輯的方式Gan, Spectrum of Pain, 2004Skinner HB et al. Am J Orthop, Feb 2004Vendittoli PA et al. JBJS, Feb 2006Pagnano M

18、 et al. J Am Acad of Orth Surg, Mar 2006,,有效的鎮(zhèn)痛,改善病人的滿意度縮短住院時間術后盡早開始功能鍛煉，促進患者快速康復,,有效的鎮(zhèn)痛,PCA 泵: 越來越不受歡迎,反應變異性/不穩(wěn)定較高的副反應:惡心過度鎮(zhèn)靜瘙癢/特異性反應: 嗎啡 杜冷丁/芬太尼,,圍手術期止痛:多模式鎮(zhèn)痛,病人教育超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）微創(chuàng)手術 （MIS）局部鎮(zhèn)痛：傷口關

19、閉前傷口內(nèi)注射（雞尾酒療法）術后止痛方案股神經(jīng)阻滯（一次或置管）局部冷療術后止痛: 定時給藥鎮(zhèn)痛（針劑，貼劑）冰袋外敷,,超前鎮(zhèn)痛（Preemptive Analgesia),疼痛出現(xiàn)之前術后3月增加關節(jié)活動度10度: Rush study手術當天早晨 Oxycontin 20 mg手術當天上午 Cox-2 :如果病人已經(jīng)使用這些藥物－－不要在術前停用藥物。,,,關閉傷口前傷口注射：雞尾酒注射液,含腎上腺素的0.25

20、% Marcaine Ranawat混合局部麻醉藥:Marcaine 80mg, Depo-Medrol 40mg, Morphine 4mg, Epinephrine 300mcg, Zinacef 750mg, Clonidine 100mcg,,,術后止痛,股神經(jīng)阻滯: 術后保持3－4天術后止痛藥定時而不是臨時使用,,,,局部冷療,,我們的多模式鎮(zhèn)痛方案,,術前用藥: Cox-2抑制劑+奇曼丁50mg（病房）股神經(jīng)阻

21、滯: 一次注射（術前，手術室）；不采用坐骨神經(jīng) 阻滯。鎮(zhèn)痛泵（靜脈，60%）傷口注射: 1%羅哌卡因1支+腎上腺素0.2ml+特耐1支50ml+嗎啡（術中 ）冰袋冷療 術后定時用藥: 術后下來當天，丁丙諾啡5mg/貼，一貼;+前三 天補充特耐1支50ml或西樂葆 200mg Bid 出院術后功能康復使用 7-15天（丁丙諾啡透皮貼劑）,04,TKA術后頑固性疼痛的原因：1，手術技術；2， 腰椎疾病3，神經(jīng)系統(tǒng)

22、疾病----帕金森氏疾病 ----腦梗后4，下肢腦血管性疾??；5，抑郁癥；6，其他 最重要最實際的解決方案： 鎮(zhèn)痛,病例及臨床經(jīng)驗分享,,丁丙諾啡六院使用匯總：使用時間：2015，2-至今,04,六院關節(jié)外科無痛病房發(fā)展（2010.9-至今）關節(jié)置換術現(xiàn)狀：骨科3000例/年

23、，其中關節(jié)外科2000例/年；2014年關節(jié)外科TKA手術987例，增長20%/年。,,TKA無痛管理成效：住院期間術后7天進行疼痛化規(guī)范處理，術后無痛使病房周轉加快，滿意度提高，病人不再拒絕二次手術。匯總觀察顯示：術后3天， 屈膝>90度， >95%; 主動抬腿 ， >70%。,,六院無