2016cap巡講病情嚴重度評價體系程齊儉

1、如何看待現有CAP病情嚴重度評價體系,上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院 呼吸科程齊儉,三、 CA P 人院治療標準及病情嚴重程度的評價住 院 治 療標準:滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(1)年齡)65歲。(2)存在以下基礎疾病或相關因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④惡性實體腫瘤或血液病;⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素;⑦近1年內曾因CAP

2、住院;⑧精神狀態(tài)異常;⑨脾切除術后;⑩器官移植術后;⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良;⑩長期應用免疫抑制劑(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率)30次/min;②脈搏)120次/min;③動脈收縮壓20x109/L或 5 0m mH g;③血肌配(SC r)>106}Lmol/L或血尿素氮(BUN)> 7 .1 m mol/L;④血紅蛋白<90 g/L或紅細胞壓積(HCT) < 30%;⑤血漿白蛋白<25歲L;⑥有

3、敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APT)延長、血小板減少;)X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液2.重 癥 肺 炎診斷標準:出現下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎1)意識障礙。 (2)呼吸頻率〕30次/min。 ( 3)Pa 02< 6 0m mH g,Pa02/Fi02 < 300,需行機械通氣治療。

4、(4)動脈收縮壓<90m mH g, ,( 5)并發(fā)膿毒性休克。 (6)X 線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院48 h內病變擴大)50%。 (7)少尿:尿量< 20 ml/h，或<80 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。,2006年,提綱,社區(qū)獲得性肺炎進行嚴重程度評估的意義CAP不良預后相關的危險因素CAP嚴重程度評價系統住院標準重癥肺炎診斷臨床如何選擇運用,CAP診治思路：,第一步：判斷是不是

5、CAP。第二步：評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險；第四步：及時經驗性抗感染治療。合理安排病原學檢查第五步：評估經驗性抗感染效果，及時調整治療方案。第六步：治療后隨訪。,評估CAP嚴重程度的目的：,1、選擇治療場所：是否需要住院？ 是否需要監(jiān)護？2、選擇恰當的經驗性抗感染藥物及給藥途徑；,3、合理的檢查4、預測臨床轉歸：死亡風險,恰當治療，合

6、理應用醫(yī)療資源,- Fine, et al. Int J Clin Pract Suppl 2000;115:14,評估30天死亡風險 低風險 門診 高風險 住院,需要呼吸監(jiān)測、血管活性藥 或機械通氣 收住ICU，隨時準備輔助通氣。,評估體系敏感性高：不遺漏高風險患者特異性高：不浪費醫(yī)療資源,住院標準,,重癥肺炎診斷標準,,哪些臨床表現與預后差（死亡率）相關？與入住ICU 或使用血

7、管活性藥、機械通氣相關？,單因素分析：40余變量與死亡相關；多變量分析：數個死亡危險因子。,與CAP死亡相關的危險因素,年齡：相關性強并發(fā)癥（充血性心衰、 冠心病、卒中、糖尿病、慢性肺病、腫瘤等）預測力弱呼吸頻率：>30次/min ；必需重視、記錄精神狀態(tài)血壓：收縮壓<90 mm Hg 或舒張壓<60 mm Hg 或入院時感染休克。呼吸衰竭：需PEEP或吸氧濃度60%支持的低氧血癥，需機械通氣支持,與死亡相

8、關的危險因素,血白細胞： WBC 20 * 109胸部X線變化：雙側肺或多葉肺累及；入住ICU患者影像惡化。,任何單一因素都不能獨立地預測CAP 死亡風險,近年來受關注的評價體系的特點,APACHE 評分：ICU對重癥肺炎臟器功能衰竭的評估，不適用于普通病房。,,肺炎嚴重指數：肺炎病死風險預測評分系統,N Engl J Med 1997;336:243–50.,Pneumonia Severity Index (PSI),Pne

9、umonia Severity Index (PSI),N Engl J Med 1997;336:243–50.Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,肺炎嚴重程度 CURB-65評分,Confusion(意識障礙)Uremia (尿毒癥)：血液尿素氮≥20 mg/dLRespiratory rate (呼吸頻率)： 30 次/分 或更多Blood press

10、ure (血壓)：收縮壓低于90 mm Hg ； 舒張壓低于 60 mm Hg65周歲或以上,Thorax. 2003;58(5):377-82 British Thoracic Society,肺炎嚴重程度 CRB-65評分,Confusion(意識障礙)Respiratory rate (呼吸頻率)： 30 次/分 或更多Blood pressure (血壓)：收縮壓低于90 mm Hg ； 舒張壓低于 60 mm H

11、g65周歲或以上,住院,,符合2個或以上標準,符合1個標準,,住院或密切隨訪,符合0個標準,,門診,Thorax. 2003;58(5):377-82Thorax 2001;56 (suppl IV),SMART-COP需要呼吸監(jiān)護或循環(huán)支持治療的風險,收縮壓<90 mm Hg （+2）；X胸片多葉肺受累（+1）；血清白蛋白<3.5 g/mL （+1）;呼吸頻率快 （+1） ：≥30次/min(50歲以上)或

12、 ≥25次/min(50歲或50歲以下)；心律≥125次/min （+1）；新發(fā)的意識障礙 （+1）；低氧（+2）： PaO2<70 mmHg或指氧飽和度≤93%或PaO2/FiO2<333mmHg (50歲或50歲以下)； PaO2<60 mmHg或指氧飽和度≤90%或PaO2/FiO2<250mmHg(

13、50歲以上)動脈血pH< 7.35（+2）,0-2分：低風險3-4分：中度風險5-6分：高風險≥7分：極高風險,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84,CURXO：重癥肺炎A prediction rule to identify allocation of inpatientcare in community-acquired pneumonia,主要指標（1項）：

14、①動脈血pH30次/min ②意識障礙③血尿素氮>30 mg/dl ④PaO280歲⑥ X胸片多葉或雙側肺受累,預測風險：住院死亡風險、需機械通氣治療或發(fā)生膿毒血癥休克,Eur Respir J 2003;21:695–701.,2007年 ATS/IDSA 重癥肺炎的診斷標準,次要標準（3項）1、呼吸頻率>30 次/分鐘2、PaO2/FiO2 20 mg/dL6、WBC <40007、PLT&

15、lt; 10萬8、體溫<36 攝氏度9、血壓下降，需液體復蘇主要標準（1項） 機械通氣 ； 需要升壓藥的感染性休克,Leukopenia , thrombocytopenia , and hypothermia occurred in < 5% of cases. A simplified score excluding these variables was performed similarly for

16、 prediction of mortalityEur Respir J 2014; 43: 842–851,,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）SCAP的診斷標準,符合以下一項主要標準或大于三項次要標準 （ⅡA）次要標準1、呼吸頻率 ≥ 30 次/分鐘2、PaO2/FiO2 ≤ 250 3、多葉肺浸潤4、意識障礙或定向障礙5、血液尿素氮 ≥ 20 mg/dL6、收縮壓<

17、90mmHg，需液體復蘇主要標準 機械通氣 ； 需要升壓藥的感染性休克,,呼吸系統相關,,循環(huán)相關,各評價體系對CAP死亡風險和入住ICU風險預測價值的Meta分析（瑞金醫(yī)院 馮耘）,2004-2015年PubMed和EMBASE數據庫,檢索詞：(Pneumonia and (Sever* or Predict* or prognos*) and(scale or score or assessment or index

18、) and (mortalityor survival or death) and (community-acquired)).,,各評價體系對CAP死亡風險和入住ICU風險預測價值的Meta分析,,,流感肺炎嚴重程度評估,CURB-65、CRB-65和PSI評分低估流感病毒肺炎的死亡風險和嚴重程度（ⅡB）；,INT J TUBERC LUNG DIS 2011;15(4):542–546PLoS ONE 2012；7(10): e4

19、6816.PLoS ONE 2012； 7(4): e34428PLoS ONE 2010； 5(9): e12849PLoS ONE 2010；5(3): e9563,氧合指數結合外周血淋巴細胞減低預測流感病毒性肺炎死亡風險優(yōu)于CURB-65和PSI （ⅡB）,Cao B .Clinical Respiratory Journal.,各國CAP指南推薦的肺炎嚴重度評價體系,美國 IDSA/ATS : PSI 、 CURB-6

20、5 BTS和NICE指南及瑞典感染性疾病學會的指南：CURB 評分系統，社區(qū)/醫(yī)院日本 JRS 指南： PSI 、 CURB-65 ，傾向CURB,如何選用CAP嚴重程度評價系統,認識各評分系統的特點： PSI：全面，敏感性、特異性好，但復雜繁瑣；（住院） CURB：簡單易記，預測死亡率敏感性高；（住院） 2007 IDSA/ATS: 重癥肺炎的診斷，較簡練； SMART-COP: 重癥

21、肺炎的診斷，敏感性較高，但復雜繁瑣醫(yī)生經驗判斷是關鍵，評價系統是重要的輔助手段；臨床醫(yī)療條件：設備、患者數動態(tài)觀察，及時調整是否住院、是否ICU，綜合評估患者狀況、考慮當地條件及患者意愿對流感肺炎嚴重程度的預測能力？,例1 男，35歲，咳嗽1周發(fā)熱2天,15-7-14患者無明顯誘因下出現咳嗽，鼻塞，聲嘶，黃痰。服用頭孢丙烯 2粒 BID7-19起出現發(fā)熱，體溫最高37.8度。無明顯氣喘胸痛。未驗血；服用可樂必

22、妥0.5 qd po。2天后體溫恢復正常?？人灾饾u好轉。胸部影像檢查,15-7-14患者無明顯誘因下出現咳嗽，鼻塞，聲嘶，黃痰。服用頭孢丙烯 ；7-19起出現發(fā)熱，體溫最高37.8度。無氣喘胸痛。體檢：神情、氣平，心肺（-）；血壓 115/72mmHg血常規(guī)：白細胞計數6.57×10^9/L，中性粒細胞%82％胸部影像檢查,診斷：CAP （雙側肺葉，非重癥，非典型病原體感染可能）CRB-65 : 0 分,

23、病例2 急診 反復發(fā)熱1月，加重伴氣喘2周 。,1月前（2016.3.15）患者不潔飲食后出現發(fā)熱，腹痛嘔吐腹瀉，自服諾氟沙星，緩解，但仍有反復發(fā)熱。  2周前（2016.3.28）發(fā)熱加重，呈持續(xù)性，體溫最高40度，有氣喘，不動也喘，稍動加重，可平臥。無明顯咳嗽咳痰咯血胸痛。   對答言語含糊，HR 110次/分，血壓98/81mmHg，R 30次/分，指氧飽和度70%

24、。 3.31血常規(guī)：WBC 32×10^9/L ，N 93% 。血尿素 3.5 mmol/L 肌酐 63 μmol/LPH7.55 PO2 7.02 kpa PCO2 4.41 kpa,CURB-65 2分 重癥肺炎,1、男，58歲；2、2015年12月底 高熱40攝氏度一周，頭痛、咳嗽、少痰；活動氣促2天；3、神情，R 32次/分，BP 120/78 mmHg4、外周血白細

25、胞計數正常。血生化正常；5、胸部CT ：,雙下肺實變、磨玻璃影，左側胸腔積液,右下肺實變,病例3 急診 高熱1周，氣喘2天 。,CURB-65 1分,人感染H7N9流感病毒肺炎（重度 ）急性呼吸衰竭1型 糖尿病高血壓,CAP診斷和治療指南（2016版）,推薦CURB-65作為患者是否需要住院治療的參考標準： >3分 （ Ⅰ A） 重癥肺炎診斷標準（ⅡA） ：簡化的2007 IDSA/ATS