手衛(wèi)生規(guī)范與安全輸液管理

1、手衛(wèi)生規(guī)范與安全輸液管理,張潔,洗手的必要性,90%的工作需經(jīng)醫(yī)務人員的手來完成 國外報導：醫(yī)院感染80%是由手引起的 國內(nèi)資料統(tǒng)計：醫(yī)院感染30%由手傳播,,,,醫(yī)院感染的3種主要傳播途徑,接觸傳播,飛沫傳播,空氣傳播,,,,,洗手可以切斷傳播途徑,冰山圖-標準預防原理,,不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。 很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。,10-15%AIDS明確診斷,85-9

2、0%AIDS感染者未被診斷,,,,,,,,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,,,,,請問大家:有沒有人在家會使用六步洗手法來洗手呢?,,,主要包括,1、公共場所回來后?。òǎ合掳嗪?，逛商場 超市后，放學后等）2、兒童一起玩耍后！（包括在游樂場、和朋友 家小孩玩耍后等）3、入廁前后！4、接觸錢幣后！5、家里大掃除后！6、做飯前！其他情況：接觸寵物后，

3、打噴嚏、咳嗽后， 吃飯前，用完電腦后，處理垃圾后等。,在什么情況下，我們下班后在家 也需要六步洗手呢？,暫居菌 Transient Flora,又稱為污染或非種植菌落 不能在干燥的皮膚上繁殖 通過洗手（機械作用）可以很容易地移除 通常在皮膚上的生存時間不長 是造成醫(yī)院感染的主要病原菌,,,,,,,,真皮,暫居菌,角質(zhì)層,常居菌 Resident Flora,又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層 不易被機械的擦

4、洗清除 數(shù)量長時間保持穩(wěn)定 人體皮膚的永久居民 較少成為院感致病源 凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動桿菌屬等,,,,,,,,真皮,常居菌,角質(zhì)層,醫(yī)務人員手衛(wèi)生概述,,１.病人容易發(fā)生醫(yī)院感染２.自己容易攜帶病菌、患病３.帶給自己的家人、朋友，如果他　　　　　們免疫力低下時就 可能發(fā)病.,如果醫(yī)生、護士不注意手衛(wèi)生會發(fā)生什么呢？,,嚴格實施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20~30％,洗 手,控制醫(yī)

5、院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟法,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,,,,,,能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,手衛(wèi)生——洗手的重要時刻,接觸病人前后：握手，撫摸患兒的額頭攙扶病人移動進行物理療法把脈、測血壓、胸部聽診、腹部觸診，記錄ECG,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,進行清潔/無菌操作的情況：幫助病人清潔口腔、滴眼藥水清潔創(chuàng)面、傷口換藥、皮下注射靜脈插管、導

6、尿管插管準備食物，配藥,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,接觸病人的體液：清理創(chuàng)面，換藥，皮下注射插管或拔管清理尿液、糞便、嘔吐物，和操作一些污染物（繃帶、餐巾、尿墊），清潔可見的固體污染物（床單、廁所、尿盆、便盆和醫(yī)療設備）,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一些洗手指征？,接觸病人環(huán)境后：在病人下床時換床單調(diào)節(jié)靜脈滴注速度監(jiān)測儀報警扶床把手，依靠床邊或床邊桌清潔床邊桌,您能否列舉每天實際操作中會遇到的一

7、些洗手指征？,手衛(wèi)生5個重要時刻,,,接觸患者周圍環(huán)境后,體液暴露后,進行無菌操作前,接觸患者后,接觸患者前,手衛(wèi)生設施與方法,手衛(wèi)生設施 洗手方法 衛(wèi)生手消毒方法 外科洗手方法 關于手套,,,,,,,外科洗手,洗手,衛(wèi)生手消毒,是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流動水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。,是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過程，無需沖洗或干手設備。,是指術前醫(yī)務人員使用外科手消毒劑，清除

8、或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，應具備持久抗菌活性。,手衛(wèi)生 （ Hand Hygiene）,,,院內(nèi)洗手分型,,,,,,,病床旁,環(huán)境處理車,治療車,病房外,,手消毒劑建議使用區(qū)域,Hand washing,白大褂是首選甩手運動第二,醫(yī)護人員最常使用的錯誤的干手措施,大部分醫(yī)護的手確實是用白大衣的背部擦干的！！,×,×,正確的干手措施,√,√,關于手套,有可能接觸病人血液,體液的護理操作時,必須戴手套手

9、套種類：1. 無菌乳膠手套 進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套2. 清潔一次性使用乳膠手套 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套3. 一次性使用薄膜手套4. 衛(wèi)生膠手套,,,,,,,,,,手衛(wèi)生的基本要求,1、手部指甲長度不應超過指尖。2、手部不應佩戴戒指、不應佩戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物。3、醫(yī)務人員洗手時，應徹底清洗容易被微生

10、物污染的部位如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等。4、醫(yī)務人員的手未見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。5、醫(yī)務人員手消毒時，取適量的速干手消毒劑于掌心，嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。,在日常診療工作中，醫(yī)務人員手消毒時應注意以下幾點：,1. 如果手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染性疾病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染性患者污染物之后，應先用流動

11、水沖洗，然后使用手消毒劑消毒雙手；2. 進行侵入性操作時應戴無菌手套，戴手套前后應洗手或進行手消毒；戴手套并不能替代洗手或手消毒。3.一次性無菌手套不得重復使用。,醫(yī)務人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測,被檢者雙手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子，在手指屈面從指跟到指端往返涂抹擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子。而后將棉拭子接觸操做者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液

12、試管內(nèi)。,手消毒效果應達到哪些要求？,,(1)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/ cm2。(2)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。,這些實例你會覺得很熟悉,實例1某護士 為患者做好處置 后，還沒來得及 洗手手機來電便 接起了電話,實例2 某護士 沒能按要求的做 到處置一位患者 一洗手,這些實例你會覺得很熟悉,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,,,,,上面實例的發(fā)生很大

13、一部分原因是臨床護理工作繁忙，工作量大，如何在忙碌的時候做好手衛(wèi)生呢？,工作忙時如何做好手衛(wèi)生,負責病人數(shù)量多、工作量特別多的部門，使用速干手消毒劑，具有洗手無可比擬的優(yōu)勢。 速干手消毒劑具有作用快速、殺菌效果好、使用方便，可以節(jié)約醫(yī)務人員大量的工作時間，提高工作效率。更重要的是，手衛(wèi)生使用速干手消毒劑，可以不受水源、水池、場所等限制，尤其是當醫(yī)務人員的沒有受到患者血液、體液等明顯污染時，使用速干手消毒劑就可代

14、替洗手。,,,健康在你手中,請及時清洗你的雙手,安全輸液,,我國輸液治療現(xiàn)狀,輸液治療量大人力不足藥物治療復雜性增加輸液器具的使用欠規(guī)范輸液安全意識有待提高行業(yè)標準制定滯后、人員培訓不到位全國部分醫(yī)院已率先成立靜療隊伍，學習、掌握輸液基礎知識，積累經(jīng)驗大部分醫(yī)院輸液配制由護士承擔,選擇靜脈,治療的考慮：1.選擇合適的靜脈：能容納輸液量的輸入及提 供必需的血液稀釋2.根據(jù)病人治療方案,療程有多長3.病人對以前治療

15、的反應應避免：關節(jié)部位 已損傷的部位 新近穿刺過的靜脈之下的部位 下肢末端 受限制的部位,最佳靜脈的條件,富有彈性、易于觸及、充盈良好完整、有彈性的皮膚支持柔軟、直、不易滑動,在滿足輸液需要的同時，選擇最短最細的導管。所選擇的靜脈必須能夠容納導管的長度與粗細。并滿足靜脈輸液治療。,導管選擇的標準,影響導管選擇的因素,不同部位血管的回血流量：手背及前臂靜脈1 - 95ml/min肘

16、部及上臂靜脈100 - 300ml/min鎖骨下靜脈1000 - 1500ml/min上腔靜脈2000 - 2500ml/min,靜脈輸液工具的應用時間,頭皮鋼針套管針中等長度導管外周中心靜脈導管深靜脈導管,2-4 Hours小于6天1-4 Weeks2-4 Weeks - 1Year2-4 Weeks,靜脈套管針型號的臨床選擇,18G,20G,22G,24G,套管針與頭皮針應用時的區(qū)別,頭皮鋼針,根據(jù)治療的目的、時

17、間、潛在并發(fā)癥和操作者的經(jīng)驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期單次<4h的靜脈輸液治療。靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/l的液體藥物時，避免使用頭皮鋼針，已防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽。避免使用下肢血管進行穿刺頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本,,PICC,,CVC,注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好

18、 表示外周靜脈無法 穿刺,靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選 擇,配 置,療 程,靜脈狀況,醫(yī)院輸液,家庭護理,輸液工具,輸液工具選擇的評估原則,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,<10%GSPPN,>4weeks,>1

19、0%GSTPN,>10days,>4weeks,2-4weeks,<2weeks,>1Year,<10days,>600mOsm/L刺激藥物化療藥物,400-600mOsm/L,<400mOsm/L,,⒈治療方案⒉算滲透壓值,查 藥物手冊⒊若多組藥物參 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,<2weeks,2-4week

20、s,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC⒈留置針,⒉CCVA,⒋

21、PICC,⒌外周植入Port,⒍植入式Port,⒎中等長度Midline,⒈確定療程⒉若不確定估 計最長療程,⒈評估靜脈⒉前臂、肘正 中、上臂⒊穿刺史或目 前部位,⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險性小、經(jīng)濟 有效的輸液工具⒊根據(jù)右側“評估準則”確定輸液工具,只用于頭靜脈,,,,⒊隧道式Tunneled,臨床評估,1.穿刺危險性評估 鎖骨下>頸內(nèi)CCV

22、A Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險性評估 多腔導管>單腔導管 CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點,,,輸液工具,病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔,家庭病房,病人條件、人員配置、支持等,費用,導管費用及穿刺費護

23、理及日常維護費用并發(fā)癥（可能）導致的費用,導管何時應沖管?,導管置入后立即沖管每次藥物輸注前后多重藥物輸注間歇流速變化持續(xù)輸液到間歇輸液采血前后,用藥安全,在給予溶質(zhì)濃度高的藥物：（脂肪乳）、血及血制品（各類血細胞、蛋白）應及時給予生理鹽水脈沖式?jīng)_管 需要輸注時間較長的藥如：（高營養(yǎng)、三升袋），輸液期間至少每隔8 h 用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1 次。,SAS沖封管,封管法,脈沖式,+,輸液治療的維護和管理,穿刺點

24、透明輔料部需要經(jīng)常更換，對成人和青少年來說每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應為螺旋口設計，可防止使用過程中連接處斷開應使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次

25、，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應立即更換,P 37-39,輸液治療的感染控制和護理安全,從靜脈導管采血會增加導管相關性感染和導管堵塞。由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血管的應激能力或長時間滴入血管，導致內(nèi)皮細胞破壞致化學性靜脈炎導管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和嚴重程度最重要的因素。,P 47-51,輸液治療的感染控制和護理安全,靜脈治療護士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導管相關性并發(fā)癥的

26、發(fā)生率盡量選用能滿足治療需要的最小型號導管，以減少導管對血管內(nèi)壁的刺激為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具使用手套不能代替洗手,P 4-5,靜脈輸液并發(fā)癥:21%的外周靜脈輸液病人都會發(fā)生不同的并發(fā)癥,62% 皮下血腫27% 藥物外滲6% 靜脈破裂損傷2% 留置管道脫落2% 表淺靜脈炎0.5% 靜脈滲血0.5% 局部過敏反應,,皮膚消毒,穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后

27、，再進行消毒用于穿刺部位皮膚消毒：乙醇、氯已定、絡合碘、碘酊對于年齡小于2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚避免對新生兒使用碘酊，因?qū)π律鷥杭谞钕儆袧撛谟绊懸源┐厅c為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面積不小于5cm× 5cm(如用無菌輔料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應不小于無菌輔料面積）,藥物因素,pH值——7.35-7.45 低于7.35為酸性,隨著溶液酸性的增加，對靜脈的刺激也增加 高于7.

28、45為堿性,當一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時,藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導管 ——藥物pH值超過此范圍都可以干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機能,臨床常用藥物的酸堿度,酸性藥物甘露醇4.5—6.5 長春新堿3.5—5.5阿托品3.5—5.5 環(huán)磷酰胺4.5—6.5甲硝唑4.5—7.0 環(huán)丙沙星3.5—4.6多巴胺3.0—4.5 尼可剎米5.5—7.0堿性藥物肌苷8.8—9

29、.1 氟尿嘧啶8.4—9.2肝素鈉5.0—8.5 甲氨蝶呤7.0—9.0氨茶堿8.6—9.3 地塞米松7.0—8.5,藥物因素,滲透壓——正常血清240-340mOsm/L (描述溶液中顆粒的數(shù)量,用于描述滲透壓的術語) 等滲溶液240-340mOsm/L 如0.9%氯化鈉溶液 低滲溶液340mOm/L 如10%葡萄糖 ——研究證明滲透壓>600mOsm/L的

30、藥物可在24小 時內(nèi)造成化學性靜脈炎,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 610甘露醇 1098TPN

31、 14005%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526,預防血管內(nèi)膜損害的新觀點,實施輸液治療時應使用手套，關注袖口污染考慮設施最大的無菌屏障（消毒直徑?8cm）預防感染不建議應用持續(xù)碘劑抑菌使用密閉、隔水、透氣、能吸收、順應性好的無菌透明敷料,患者因素,不容忽略血流變 緩的因素：偏癱側靜脈炎發(fā)生率高達32%臥床或術后下肢活動少血流緩慢局部包扎與滯

32、動,銳器、危險性廢棄物的處理,使用帶有預防銳器刺傷安全裝置的銳器盒針頭不得回套針帽，折斷或彎曲 。不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭應一起置于銳器盒中。銳器盒需在裝至3/4時封口、更換、避免發(fā)生與丟棄銳器有關的損傷。所有生物危險性材料、廢棄物和藥品應丟棄于恰當?shù)娜萜鲀?nèi)。靜脈輸液治療操作時應攜帶銳器盒。,【導管相關性血流感染的預防】,導管相關性血流感染是指患者使用的中心靜脈導管留置 48 小時后發(fā)生感染

33、的現(xiàn)象，經(jīng)導管頭端培養(yǎng)出的微生物與患者外周血所分離出的微生物相同，并伴隨臨床癥狀。導管相關性感染的處理 :如患者突然出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，臨床上又查不出其他的原因，應考慮導管血行感染，這時應果斷拔管，用無菌剪刀剪下導管前端1-2CM做細菌培養(yǎng)（管內(nèi)帶血），同時從對側肢體抽取靜脈血8-10ml做血為抗生素的選擇提供依據(jù)。,【導管相關性血流感染的預防】,過去一年，血液科行CVC途徑 化療患者共32例，做

34、導管培養(yǎng)15例，培養(yǎng)出腐生葡萄球菌1例，陽性率為6.67%,討論：感染相關因素,提示：1.皮膚2.溫度和潮濕度3.消毒液,案例1,什么原因造成病人用藥錯誤？如何預防？ 某病房，醫(yī)生在白班下班前給43床患者下了一瓶20%甘露醇250ml快速靜點的醫(yī)囑，當班護士因急于下班卻將處置車推到了47床患者床前，處置前當家屬提出疑義時，并未引起護士的注意而是告知家屬是醫(yī)生下的臨時醫(yī)囑。,案例2,患者女，78歲，中醫(yī)診斷虛勞，西醫(yī)診斷貧

35、血原因待查入院時T:37.6℃ P:96次/分 R:16次/分BP:130/80mmHg 入院時癥見：周身乏力，氣短醫(yī)囑：二級護理，普食， 0.9%生理鹽水100ml 生脈注射液80ml qdivgtt 0.9%生理鹽水100ml 頭孢曲松納2.0g bidivgtt 如何為患者選擇給藥途徑？,案例3,患者病情危重，常規(guī)輸液為1.0.9%NS100ml 萬古霉素1.0g bidivgtt2.

36、0.9%NS500ml 氯化鉀1.5g qdivgtt3.0.9%NS250ml 痰熱清30ml qdivgtt4.0.9%NS50ml 硝普鈉50mg 2ml/h持續(xù)泵入5.今日預約紅細胞懸液400ml,血漿400ml輸注如何為患者選擇給藥途徑并合理安排輸液順序？,IV Team 橫斷面調(diào)研數(shù)據(jù)圖片,（2017.03）,,,,,,,,,,,,穿刺部位,,,1.規(guī)范血管通路裝置的選擇2. 完善藥物性質(zhì)分類3. 規(guī)范導