結(jié)腸上區(qū)課件

1、結(jié)腸上區(qū),主要內(nèi)容：1.食管腹段 2.胃 3.十二指腸 4.肝 5.肝外膽道 6.胰 7.脾 8.腹腔干 9.、肝門Ｖ系等,應(yīng)用解剖的一般內(nèi)容一、位置和毗鄰二、形態(tài)結(jié)構(gòu)三、血管：（一）動(dòng)脈 （二）靜脈四、淋巴回流五、神經(jīng)支配：,食管腹段,一、位置毗鄰（一）位置：是胸腹腔交通主干道之一（二）毗鄰：肝左葉、胃底,食管 三部三狹窄,二、形態(tài)結(jié)構(gòu),二、形態(tài)結(jié)構(gòu),1、食管賁門角（食管胃底切跡）內(nèi)

2、部對(duì)應(yīng)Z線2、膈食管膜：由膈上、下筋膜延續(xù)成，固定食管于膈食管裂孔處,三、血管、淋巴引流、神經(jīng),（一）動(dòng)脈,來(lái)源,,,膈下A,胃左A,三、血管、淋巴引流、神經(jīng),（二）靜脈：食管V叢，回流至胃左V，構(gòu)成門V-上腔V吻合途徑之一，此V通路在門脈高壓時(shí)最早建立側(cè)支循環(huán)。,食管胃底V叢曲張,三、血管、淋巴引流、神經(jīng),（三）淋巴引流：1.主要向下匯入胃淋巴結(jié)2.其次向上匯入縱隔淋巴結(jié)3.少量直接匯入胸導(dǎo)管,三、血管、淋巴引流、神經(jīng),

3、（四）神經(jīng) 1、副交感N：迷走N食管前、后叢迷走N前、后干 2、交感N 3、內(nèi)臟傳入N：,胃stomach,一、胃的位置 與毗鄰,（一）位置（二）毗鄰：胃后壁鄰：左腎、左腎上腺、胰、脾、橫結(jié)腸及其系膜。以上器官共同構(gòu)成統(tǒng)稱胃床。,二、形態(tài)結(jié)構(gòu),1、外形：二口二彎二壁 角切跡 中央溝 幽門環(huán)形淺溝 胃裸區(qū)：胃賁門部，胃底后部無(wú)腹膜覆蓋區(qū)，內(nèi)有胃左血管食管支，胃后血管，迷走神經(jīng)后干，Ret

4、zius靜脈，胃底手術(shù)中有重要標(biāo)志意義。,賁門,幽門,胃小彎,胃大彎,,,胃前壁,部,2、分部：四部從功能上，消化部份：賁門部、胃底、胃體、幽門竇近側(cè)。排空部份：幽門竇遠(yuǎn)側(cè)，幽門管，幽門。,二、形態(tài)結(jié)構(gòu),X線下胃的形態(tài),角型胃,鉤型胃,長(zhǎng)胃,胃下垂,三、胃壁的結(jié)構(gòu),粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜層,四、血管,（一）動(dòng)脈：多源性（1）主要來(lái)源：6組。注意：胃左A常發(fā)迷走肝左A；胃后A的外科意義。（2）其他來(lái)源：膈下A

5、，胰十二指腸A,四、血管,（一）動(dòng)脈：（3）胃切除范圍的A標(biāo)記在胃切除術(shù)中常用的是1.胃全切除2.胃大部份切除 75%胃切除3.半胃切除 50%胃切除4. 胃竇部切除 25%胃切除,,,,,,,,四、血管,2、靜脈：與同名A大部伴行，重點(diǎn)： 幽門前V 胃左V,五、胃的淋巴引流,1.胃的毛細(xì)淋巴管起自粘膜，在胃壁各層形成淋巴管網(wǎng)，特別是粘膜下及漿膜下層的淋巴管尤其豐富，淋巴管再穿過(guò)肌層至漿膜下層，從漿

6、膜出胃，進(jìn)入周圍淋巴結(jié)，其走行方向與胃主要?jiǎng)用}一致。2. 胃壁內(nèi)各層、胃與近鄰器官間淋巴管網(wǎng)廣泛交通,胃癌淋巴轉(zhuǎn)移,1、淋巴道轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%，進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%左右，癌細(xì)胞侵入淋巴管后，形成栓子，隨淋巴液轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)。2.胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多按淋巴結(jié)引流順序，由近及遠(yuǎn)，由淺入深。3.但尚可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，即近處淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。4.為了適應(yīng)胃癌根

7、治手術(shù)的需要，日本學(xué)者根據(jù)胃癌所在部位及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移度，將胃癌淋巴結(jié)分區(qū)、分組、分級(jí)（站）,胃淋巴區(qū)域的劃分：,胃上部（U）,胃中部（M），胃下部（L），食道（E）,十二指腸(D).,如果病灶連接兩個(gè)部位,主要部位先寫,次要部位后寫.舉例: LD,UML,,,,U,M,L,D,E,胃癌的淋巴結(jié)分組,NO.7－胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a－肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p－肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。NO.10－脾門淋巴結(jié)

8、。NO.11p－脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d－脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。,NO.1－賁門右淋巴結(jié)。O.2－賁門左淋巴結(jié)。NO.3－胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。O.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5－幽門上淋巴結(jié)。NO.6－幽門下淋巴結(jié)。,胃癌的

9、淋巴結(jié)分組,NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a－腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1－主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2－腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.17－胰頭前淋巴結(jié)。NO.18－胰腺下緣淋

10、巴結(jié)。NO.19－膈下淋巴結(jié)。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。,NO.110－下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111－膈上淋巴結(jié)。NO.112－中縱膈后淋巴結(jié),不同部位胃癌所屬各組淋巴結(jié)的名稱與代號(hào),表1　胃癌不同部位所屬各組淋巴結(jié)的名稱與代號(hào),1、交感N：來(lái)自腹腔叢，沿胃血管分支分布，抑制胃的分泌和蠕動(dòng)，關(guān)閉幽門，收縮胃血管。,六、神經(jīng),2、副交感N：來(lái)自迷走神經(jīng)胃前、后支，促進(jìn)胃分泌和蠕動(dòng)，開放幽門等,六、神經(jīng),胃的副交感神經(jīng)

11、,迷走神經(jīng)前干—胃前支、肝支迷走神經(jīng)后干—胃后支、腹腔支 “鴉爪”形分支,,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型,1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)　是最早提出來(lái)的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將前后二支腹迷走神經(jīng)干切除5～6厘米，以免再生。根據(jù)情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術(shù)，甚至胃部分（50％）切除術(shù)。其缺點(diǎn)：①由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動(dòng)減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹

12、瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)因缺點(diǎn)多，目前臨術(shù)上很少應(yīng)用。,,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型,2．選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 切斷迷走神經(jīng)胃前、后支，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)。選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的一大改進(jìn)。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復(fù)發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時(shí)，雖有著更加減

13、少胃酸分泌的優(yōu)點(diǎn)，但也帶來(lái)了胃切除術(shù)后的各種并發(fā)癥的缺點(diǎn)。因此該術(shù)式亦非理想。,,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型,3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)　此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)扇狀終末支（鴉爪） ?！　　　∵@是一種新發(fā)展起來(lái)的手術(shù)，應(yīng)用日益增多。從理論上講，應(yīng)是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)方法，但還存在著一些問題，如迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復(fù)發(fā)率。

14、臨床上應(yīng)用為期尚短，確實(shí)療效有待進(jìn)一步觀察,,,六、神經(jīng),3、內(nèi)臟傳入N：痛覺：隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)至腹腔叢再入脊髓，牽拉、空虛，膨脹感：沿迷走N傳導(dǎo)入腦。,十二指腸,一、位置： 除始、末端外，大部均在腹膜后間隙。,二、十二指腸各部結(jié)構(gòu)和毗鄰,分四部： 上部 降部 水平部 升部,在第1腰椎右側(cè)，長(zhǎng)約5cm。十二指腸球：為潰瘍的好發(fā)部位。,1、十二指腸上部,十二指腸上部上部的的毗鄰,前上方: 肝方葉、膽囊

15、下方: 胰頭 后方: 膽總管、門靜脈、　　　　下腔靜脈　　　　胃十二指腸動(dòng)脈,在第1~3腰椎右側(cè)，長(zhǎng)約7~8cm 。 十二指腸大乳頭 十二指腸小乳頭,2、十二指腸降部,橫跨第3腰椎，長(zhǎng)約10cm 。,3、十二指腸水平部,毗鄰：上方: 胰頭 后方：右輸尿管、腹主A、　　　下腔靜脈 前方: 腸系膜根　　　腸系膜上A、V,4、升部,從第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方形成十二指腸空腸曲，移行

16、為空腸，長(zhǎng)約2~3cm。,三、十二指腸懸韌帶、十二指腸空腸曲,外科尋認(rèn)方法：小腸系膜，橫結(jié)腸系膜。意義：消化道分界，判斷腸管，胃大切術(shù)式。,四、血管、淋巴管、神經(jīng),,（一）動(dòng)脈：1.胰十二指腸A環(huán)：胰十二指腸上A（前、后支）、胰十二指腸下A（前、后支）2.十二指腸上A3.十二指腸后A4.空腸A第一支（二）靜脈：與A同名，基本伴行,（三）淋巴管：略（四）神經(jīng)：略,胰,一、位置：1.正常位置2、胰構(gòu)成胃床大部，胃易受胃

17、后壁疾病易受侵；3、位于上腹腹膜后，位置深，毗鄰復(fù)雜，故手術(shù)切口、手術(shù)入路需填重選擇,胰,1.胰頭的毗鄰:上右下: 十二指腸上方：肝總A，胃十二指腸A下方：鉤突 腸系膜上A、V前面：橫結(jié)腸及其系膜后面：膽總管 門靜脈 下腔靜脈 右腎門和腎蒂,二、分部及各部毗鄰,分部：頭、頸、體、尾,2.胰頸的毗鄰:前面：胰十二指腸A后面：腸系膜上A、V 膽總管 門靜脈 下腔靜脈,二、分部及各部毗鄰,3.胰體的毗鄰: 前面: 胃后

18、面: 脊柱 腹主動(dòng)脈 脾V 左腎及腎上腺 上方：脾A,,二、分部及各部毗鄰,,,,二、分部及各部毗鄰,4.胰尾的毗鄰: 脾門 結(jié)腸右曲 胃底,,1、外分泌部：胰管、副胰管2、內(nèi)分泌部：胰島,三、內(nèi)部結(jié)構(gòu),三、內(nèi)部結(jié)構(gòu),,3、胰的內(nèi)部分段：以胰頸為界分左、右兩部分右半單位：十二指腸——胰頭——胰頸單位左半單位：胰體——胰尾——脾單位,四、血管、淋巴管、神經(jīng),,（一）動(dòng)脈1.右半單位主要來(lái)源胰十二指上、

19、下A，組成前后A弓2.左半單位主要來(lái)源脾A胰支：胰背A、胰大A、胰橫A、分界A、胰尾A等（二）靜脈：與A同名并且伴行,右半單位，左半單位均不同,四、血管、淋巴管、神經(jīng)：,（三）淋巴回流：以胰為中心向周圍擴(kuò)散，臨床不易作整塊切除。（四）神經(jīng)支配： 胰叢,脾,一、位置毗鄰（一）位置：（二）體表投影：（三）毗鄰：內(nèi)側(cè)面: 胃底、左腎、 左腎上腺、胰尾 結(jié)腸右曲外側(cè)面: 膈,二、

20、形態(tài)：,1.兩面兩緣兩端2.脾門3.明顯的脾切跡是脾葉間或段間平面。,三、結(jié)構(gòu)特點(diǎn),1、兩層薄被膜（漿膜、纖維彈力膜），脾破裂臨床高發(fā)。2、脾葉、段：大多數(shù)分為二葉四段上葉：上極段、中上段下葉：中下段、下極段,四、血管,（一）動(dòng)脈：來(lái)源于脾A，脾A脾支依脾葉、脾段而分支走行（葉、段性分布）,,,,四、血管,二）靜脈：脾內(nèi)各段間、葉間有豐富的V吻合，各脾段、脾葉靜脈匯合成脾V。后者是門V主要屬支。,五、淋巴回流：,1.雖是一

21、個(gè)淋巴器官，但不是淋巴的濾器。故沒有淋巴輸入管。脾實(shí)質(zhì)無(wú)淋巴管，僅脾被膜有。2.脾門淋巴結(jié),六、神經(jīng)：,脾叢。,1)胃左 A,2)肝總A,3)脾 A,腹腔干的分支,腹腔干的各級(jí)分支,胃左A 肝固有A　肝總A 胃十二指腸A 脾支　脾 A 胃短A 胃網(wǎng)膜左A

22、 胃后A（出現(xiàn)率60-80%）,,,,,胃右A肝左A肝右A---膽囊A,胰二十指腸上A胃網(wǎng)膜右A,腹腔干,,腸系膜下靜脈匯入部位的類型,1,1,1,2,2,2,3,3,3,Ⅰ型52.0%,Ⅱ型13.3%,Ⅲ型34.7%,腸系膜上靜脈Superior mesenteric vein,2. 脾靜脈Splenic vein,3. 腸系膜下靜脈Inferior mesenteric vein,組成形式： 腸系膜上靜脈與脾靜脈