老年醫(yī)學(xué)概述

1、老年醫(yī)學(xué)概述,浙江醫(yī)院老年病科浙江省老年醫(yī)學(xué)研究所浙江省老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,王國(guó)付,提 綱,我國(guó)老齡化&發(fā)展老年醫(yī)學(xué)的緊迫性老年醫(yī)學(xué)的基本原則老年醫(yī)學(xué)的三大核心美國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀：Johns Hopkins 我國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀浙江醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐老年醫(yī)學(xué)發(fā)展方向,中國(guó)的老齡化,1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)老年人口基數(shù)大： 1.78億、13.26%--- 2010年第六次人口普查老年人口增長(zhǎng)速度

2、快： 2000-2050年世界65歲以上老年人口比例將由6.9%上升到15.9%，升高9.0個(gè)百分點(diǎn) 同期中國(guó)將由6.96%上升到23.07%，升高16.11個(gè)百分點(diǎn)高出世界7.11個(gè)百分點(diǎn) 未富先老,發(fā)展老年醫(yī)學(xué)迫在眉睫,老年人群的特殊性---高度異質(zhì)性： 慢性病程、多種疾病共存、多重用藥、癥狀不典型&易變化、精神和心理的影響老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)：我國(guó)養(yǎng)老模式： 社會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變 空

3、巢老人增多 社會(huì)保障制度不健全,老年醫(yī)學(xué)的目的,不是為了治愈疾病而是為老年患者提供全面、合理的治療與預(yù)防 保健服務(wù)，最大限度地維持和恢復(fù)患者功 能狀態(tài)和生活質(zhì)量,老年人，尤其是高齡老年人健康的最佳指標(biāo)是其功能狀態(tài)。,J Am Geriatr Soc 2005;53(6 Suppl):S245,老年醫(yī)學(xué)的基本原則,老年醫(yī)學(xué)的整體性： ---不是針對(duì)某個(gè)器官的疾病 ---以病人

4、為中心，注重病人的整體功能和生活質(zhì)量老年醫(yī)學(xué)的連續(xù)性： ---從低齡（65 ~ 74）、中齡（75 ~ 84）到高齡（≥85）各年齡段的醫(yī)療保健服務(wù)與管理的連續(xù)性 ---老年科醫(yī)生統(tǒng)一管理患者每次就診（門急診和住院）和 醫(yī)療保健干預(yù)（康復(fù)、疫苗接種）等,老年醫(yī)學(xué)的三大核心,老年綜合征 （Geriatric syndrome）老年綜合評(píng)估 (Comprehensive Geriatric Assessm

5、ent,CGA)老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì) (Geriatric Interdisciplinary teams, GITs),三者是相互交叉、相互滲透的,什么是老年綜合征？,老年綜合征指老年人由多種病因共同作用而引起同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群。常見的有癡呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、譫妄、多重用藥、睡眠紊亂（失眠等）、壓瘡等等,老年綜合征的形成,傳統(tǒng)的綜合征：一種病因→一種綜合征老年綜合征：多種病因→一種綜合征,老年綜

6、合征的危害,多種病因引起老年綜合征，后者導(dǎo)致老年人衰弱；衰弱反過來又加重病因和老年綜合征。形成惡性循環(huán)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降、依賴、醫(yī)療需求增加、死亡,老年綜合評(píng)估（CGA）,老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù) --Epstein, Ann Intern Med, 1987“A Multidimensional, interdisciplinary diagnostic pr

7、ocess to identify care needs, plan care, and improve outcomes of frail older people.” 一個(gè)多層面、多學(xué)科的診斷程序，用來確定需要照顧，護(hù)理計(jì)劃，以提高衰弱老人的預(yù)后,老年綜合評(píng)估（續(xù)）,有不同的定義也存在不同的評(píng)估方法對(duì)老年人多方面的評(píng)估:醫(yī)療，認(rèn)知，心理，社會(huì)，物理等各方面也包括對(duì)照顧著和居住環(huán)境的評(píng)估強(qiáng)調(diào)功能的最優(yōu)化和健康壽命的增加,

8、老年綜合評(píng)估的作用,提高診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)化治療改善治療的預(yù)后功能和生活質(zhì)量的改善居住環(huán)境的優(yōu)化減少不必要的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)長(zhǎng)期個(gè)案管理計(jì)劃的制定,老年綜合評(píng)估的方法,,身體健康狀態(tài)評(píng)估疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等特異性疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)更強(qiáng)調(diào)用藥史功能狀態(tài)評(píng)估ADL & IADL量表其他的功能量表 例如：生活質(zhì)量(quality of life，QOL)心理健康認(rèn)知和情感功能量表社會(huì)-環(huán)境評(píng)估

9、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與支持經(jīng)濟(jì)保障環(huán)境安全與需求,篩選和評(píng)估工具（續(xù)）,軀體功能自理量表(日常生活活動(dòng),ADLs) 洗澡?穿衣?如廁行走?大小便控制?進(jìn)食生活用具使用能力量表(IADLs)購(gòu)物,打電話,做飯,整理家務(wù)洗衣,理財(cái),服藥,使用交通工具,篩選和評(píng)估工具（續(xù)）,視力評(píng)估問題“你是否由于視力低下（即使視力矯正后）而難以從事駕駛 、看電視、閱讀或日常活動(dòng)?”遠(yuǎn)視力 近視力聽力評(píng)估耳語測(cè)試聽力障礙量表,篩

10、選和評(píng)估工具（續(xù)）,營(yíng)養(yǎng)不良問題“你是否在過去的6個(gè)月里體重減輕10英鎊?”BMI 測(cè)定營(yíng)養(yǎng)健康檢查表MiNi營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）量表活動(dòng)性跌倒問題“在過去的一年里是否摔倒過地上?”計(jì)時(shí)起立-行走試驗(yàn)步態(tài)&平衡試驗(yàn) (Tinetti評(píng)價(jià)工具),篩選和評(píng)估工具（續(xù)）,癡呆 mini-Cog3個(gè)無關(guān)聯(lián)性物品名稱的記憶畫鐘表盤試驗(yàn)(CDT)抑郁問題“你是否經(jīng)常感覺悲傷或抑郁?”老年抑郁量表

11、 (簡(jiǎn)化版),,,19,現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生,Ignatz Leo Nascher: The Diseases of Old Age and Their Treatment in 1914,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史,Edmund Vincent Cowdry – The Problems of Ageing: Biological and Medical Aspects, in 1939Leslie Libow at Jewish Home

12、 and Hospital for the Aged in New York,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì) (AGS) – 1942《美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》 – 1946 美國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)（GSA）– 1945 《老年學(xué)雜志 》– 1946,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)---現(xiàn)狀(一),國(guó)立衰老研究院 (NIA)：1974 在退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)和臨床中心(GRECCs) ：1976 全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(PACE)： 在一個(gè)社區(qū)為老

13、年人提供包括急性和慢性長(zhǎng)期醫(yī)療和社會(huì)支持服務(wù)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)?？?全美內(nèi)科資格認(rèn)證考核 (ABIM) 增加老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證：1988獨(dú)立的亞專科： 2006,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)---現(xiàn)狀(二),老年病房(ACE或GEM)亞急性和轉(zhuǎn)診醫(yī)療(subacute and transitional care) 退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療模式(Continuing Care Retirement Community,CCRC),美國(guó)老年醫(yī)學(xué)模式（一）：

14、 霍普金斯醫(yī)院為例,全職工作人員: 35, 兼職人員: 39博士后臨床&研究人員: 15250床位兩個(gè)獨(dú)立的衰老研究中心: -The Johns Hopkins Center on Aging and Health-The Johns Hopkins Older American Independent Center (“Pepper’ Center) by NIA 服務(wù)對(duì)象： 各年齡段的健

15、康、亞健康和患有一種或多種疾病、衰弱、 部分功能殘缺和生活不能自理的老年患者,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)模式（一）： 霍普金斯醫(yī)院為例,門診： 老年醫(yī)學(xué)綜合門診專病門診（骨質(zhì)疏松等）老年綜合征（癡呆、尿失禁等 ）門診老年綜合評(píng)估全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目（PACE）,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)模式（一）： 霍普金斯醫(yī)院為例,住院:亞急性診療老年康復(fù)中心住院會(huì)診老年髖部骨折專診壓瘡診療老年精神和心理病癥診治長(zhǎng)期住院

16、診療保?。╨ong term care）,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)模式（一）： 霍普金斯醫(yī)院為例,其他服務(wù)項(xiàng)目：上門診療家庭老年醫(yī)療保健服務(wù)……,髖部骨折病房,髖部骨折病房：縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,Miura LN, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57:159,髖部骨折病房：縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療支出,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)模式（總結(jié)）： 霍普金斯醫(yī)院為例,美國(guó)老年醫(yī)學(xué)模式（二）： 其他醫(yī)院為

17、例,Steven R. Counsell Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, Indiana UniversityBruce R Troen Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, University

18、 of Miami,會(huì)診門診GRECC:GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders,GRACE model,我國(guó)老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀,源于保健醫(yī)學(xué)整體起步晚、水平參差不齊很多醫(yī)院未設(shè)立老年病科，病人分散到各個(gè)?？浦丶毙云谥委?、輕視長(zhǎng)期照護(hù)、忽略亞急性治療：,,2010年. 建設(shè)衛(wèi)生部危重病重點(diǎn)?？?,,浙江省老年醫(yī)療中心,,我們的老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展,老年醫(yī)

19、學(xué)：我們的經(jīng)驗(yàn),老年病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)門診： 借鑒了國(guó)內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn) 與美國(guó)霍普金斯醫(yī)院老年病科專家合作 于2011年8月底運(yùn)行 老年綜合示范病房 與社區(qū)醫(yī)院、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的合作： 老年醫(yī)療服務(wù)的延伸老年醫(yī)學(xué)科研促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)臨床： 失智老人長(zhǎng)期照護(hù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)關(guān)鍵技術(shù)研究 老年病新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái) 干細(xì)胞研究

20、 抗衰老研究,老年病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)門診,人員組成： 2～3名高級(jí)職稱的老年病專業(yè)醫(yī)生、心理精神病專家、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員、理療師、個(gè)案管理人員等 職責(zé)： 對(duì)每一位老年就診者經(jīng)過綜合評(píng)估和針對(duì)性檢查后制定一個(gè)綜合的、長(zhǎng)期照料計(jì)劃；并建立電子病歷檔案、長(zhǎng)期隨訪。,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)門診,老年綜合示范病房,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房： 老年病專業(yè)醫(yī)生、心理精神病專家、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、護(hù)理人員等 職責(zé)： 老年綜合評(píng)估

21、、出院后定期隨訪。,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房,我國(guó)老年醫(yī)學(xué)未來的方向（一）,老年?？漆t(yī)師的培訓(xùn)與資格認(rèn)證： ---中華醫(yī)學(xué)會(huì)牽頭 ---可以先在某些地區(qū)試行大學(xué)院校中老年醫(yī)學(xué)?？普n程的設(shè)置: ---增加老年醫(yī)學(xué)專業(yè) ---增加老年醫(yī)學(xué)選修課程老年醫(yī)學(xué)高級(jí)人才的培訓(xùn)： ---請(qǐng)進(jìn)來 ---送出去,我國(guó)老年醫(yī)學(xué)未來的方向（二）,合作開展老年醫(yī)學(xué)研究（國(guó)際合作）老年醫(yī)學(xué)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)的

22、連續(xù)性： 急性期治療、亞急性治療（中期照護(hù)）和長(zhǎng)期照護(hù)并重：,體系的建設(shè)！,我國(guó)老年醫(yī)學(xué)未來的方向（三）,如何將醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的最新成果應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)、為老年朋友造福： 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（干細(xì)胞移植）老年癡呆（失智）患者的長(zhǎng)期照護(hù)： 早期干預(yù)--中長(zhǎng)期照護(hù)、有中國(guó)特色全程管理模式和體系的建立 探討適合亞洲人尤其是中國(guó)人常見老年綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 衰弱&少肌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、正常骨密度值常見老年病管理指南的制定

23、 糖尿病、慢性心衰、高血壓、COPD等,典型病例（I）,沈xx、 男、73歲，就診日期2011-9-29既往診斷：2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病。糖尿病以控制飲食、改變生活方式為主，無口服降糖藥和胰島素的使用；高血壓用雷米普利片2.5mg, 每日一次；及可定、阿司匹林、倍他樂克治療；血壓、血脂、血糖控制達(dá)標(biāo) 近二月來覺乏力，耳鳴，舌唇發(fā)麻，晚上12點(diǎn)到早上6點(diǎn)出現(xiàn)心慌、出汗、疲乏等癥狀,患者診治過程,,已測(cè)凌晨2點(diǎn)血糖排除低血

24、糖反應(yīng),DCG等檢查正常,經(jīng)過老年綜合評(píng)估后診斷：軀體形式障礙,治療：心理醫(yī)生每?jī)芍芙o予沈老心理咨詢 ； 黛力新 1片qd、米氮平30mg qd,隨訪：夜間不舒服感明顯減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)；黛力新目前減量中,先后輾轉(zhuǎn)多家省市級(jí)大醫(yī)院多個(gè)專科門診就診,啟 示,,被普通醫(yī)院?？崎T診的醫(yī)生忽視,被患者及其家屬忽視,老年綜合評(píng)估&老年病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式：有效解決辦法,老年人的心理及精神問題很普遍：團(tuán)隊(duì)門診就診者50%,心理

25、及精神問評(píng)估應(yīng)列為老年人常規(guī)評(píng)估內(nèi)容,典型病例（II）,男，81歲，2012-1-5就診診斷：冠心病，PTCA術(shù)后，慢性心衰；高血壓；糖尿?。恢委熡盟帲喊莅⑺酒チ?、波立維、代文、絡(luò)活喜、倍他洛克、依姆多各一片；拜糖平、二甲雙胍、萬爽力；中成藥（穩(wěn)心顆粒、速效救心丸）4月28號(hào)復(fù)診：病情穩(wěn)定，近三個(gè)月無任何不適。血壓130/70mmHg、脈搏72次/分左右---病人很滿意治療方案合適嗎？,停用絡(luò)活喜，倍他洛克加量停用依姆多和萬爽

26、力停用中藥,典型病例（III）,女，83歲，2012-5-17就診診斷：糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、胃炎目前用藥：諾和龍、二甲雙胍、福善美、鈣爾奇D、阿法D3、科索亞、萬爽力、拜阿司匹林、尼膜同、洛賽克、維骨力、立普妥；中藥（復(fù)方丹參滴丸）血壓、血糖控制可；常有胃部不適，無其他癥狀是否需要優(yōu)化治療方案？,停用萬爽力、尼膜同、洛賽克、維骨力停用中藥福善美改為密固達(dá),老年醫(yī)學(xué)：任重而道遠(yuǎn),,,,,0,,,76,