胃腸外營養(yǎng)

1、胃 腸 外 營 養(yǎng),,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.,1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,一.概況,全胃腸外營養(yǎng)（TPN total parenteral nutrition）由美國Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營養(yǎng)（TEN）

2、其他：要素飲食、化學(xué)精確飲食、人工胃腸等。通過胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過程所需全部營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。使病人在不進(jìn)食的狀況下可以維持良好的營養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。,目的： 是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂,,二、目的與原則,原則：①支持的營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水混合

3、組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；④液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值,,二、目的與原則,三、臨床應(yīng)用,適應(yīng)證: 任何原因?qū)е碌?-5天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等相對禁忌證： 失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。

4、,,四.每日所需熱量的計算,一種方法是根據(jù)較經(jīng)典的Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又稱基礎(chǔ)代謝率（basal metabolic rate，BMR），所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳（kJ）。 男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A　 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A注：式中H為身高（cm），W為體重（kg），

5、A為年齡（歲）,四.每日所需熱量的計算,按HB公式計算所得BEE是指人體處于安靜狀態(tài)，不受活動、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時的能量代謝率，與臨床不同狀態(tài)下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%~15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動等因素時，能量消耗將增加，稱之為實際能量消耗（actual energy expenditure，AEE）。,實際能量消耗的計算：AEE=BMR×AF×IF&

6、#215;TF AF（activity factor）為活動因素：完全臥床時為1.1，臥床+活動為1.2，正?；顒訛?.3。IF（injury factor）為手術(shù)創(chuàng)傷、感染因素：根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和感染程度不同，系數(shù)各異，如中等手術(shù)為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF（thermal factor）為發(fā)熱因素：在以正常體溫系數(shù)為1.0的基礎(chǔ)上，體溫每升高1 ℃，系數(shù)增加0.1。,四.每日所需熱量的計算,每日所需能量的粗略估

7、算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值： 25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動： 30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動： 35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）,四.每日所需熱量的計算,五.腸外營養(yǎng)成分,Text,,腸外營養(yǎng)的組成-碳水化合物,碳水化合物 是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量?？晒╈o脈輸注的碳

8、水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。機(jī)體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以300～400g為宜，占總熱量的50%±葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為8～10 g

9、糖加1 unit胰島素。 外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清會引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800 mOsm/L）。,其營養(yǎng)價值主要是供能，提供必需脂肪酸占總熱量30-50% 。臨床輸注安全，一般用量為每天1～2 g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個優(yōu)點：①供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62 kj/g (9

10、 kcal/g)；②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注； ③促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。,腸外營養(yǎng)的組成-脂肪乳,腸外營養(yǎng)的組成-氨基酸,氮源（合成蛋白質(zhì)）1～1.5g/Kg療效與其組成成分的多少不一定成正比。臨床應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況和具體病情來選擇合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸

11、外營養(yǎng)的一個組成部分，是對氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。,腸外營養(yǎng)的組成-維生素,維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝 。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。,成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑,腸外營養(yǎng)的組成-微量元素,一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素

12、。 雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。,腸外營養(yǎng)的組成-微量元素,鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21 mg錳，總量12~20 g鉬，總量9mg碘，總量

13、30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg,安 達(dá) 美（成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿 ）,氯化鉻(CrCl3· 6H2O) 53.3μg氯化銅(CuCl2· 2H2O) 3.4mg氯化鐵(FeCl3· 6H2O) 5.4mg 氯化錳(MnCl2·4H2O) 0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO4

14、3;2H2O) 48.5μg亞硒酸鈉(Na2SeO3 ·5H2O) 105μg氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg碘化鉀(KI) 166μg氟化鈉(NaF) 2.1mg,腸外營養(yǎng)的組成-電解質(zhì),電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜脈基本用量為鈉1.0～1.4mmol/kg、鉀0.7～0.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mm

15、ol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。,腸外營養(yǎng)的組成-水,水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時間的失水狀態(tài)，缺水3～4天就會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過體內(nèi)總水分量的40%時就不能維持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。,六. 配制程序,TNA的配制要求在層流凈化工作臺上按無菌操作原則，按規(guī)定的混合順序進(jìn)行①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素

16、、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②將磷制劑加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。③脂溶性維生素加入脂肪乳劑。④將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同時加入3L營養(yǎng)袋中;⑤最后注入脂肪乳劑并且不斷翻動3L袋，使其充分混勻。⑥充袋完畢時盡量擠出袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開，把連接輸液袋的管口封閉。,七. 注意事項,電解質(zhì)或未經(jīng)稀釋的葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中。TPN的最終pH應(yīng)控制在5～6之間，在此pH范圍內(nèi)TPN的穩(wěn)定

17、性最大。每種協(xié)定TPN處方均應(yīng)檢測實際的pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調(diào)整。 不宜在AIO中加入其它藥物，除非已有資料報道或驗證過。 注意避光，配好的營養(yǎng)液應(yīng)在24 h內(nèi)使用，暫不用時置于4℃保存。,八. 腸外營養(yǎng)途徑的選擇,,腸外營養(yǎng)途徑,,,?淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 —— 成功率高，并發(fā)癥少?管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵?靜脈炎發(fā)病率高?粘貼固定，四肢活動 — 容易移位,,,,,,,,,,,,,九. T

18、PN的給藥方法,十. 并發(fā)癥,,,并發(fā)癥,,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,,代謝性并發(fā)癥,,肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥,,導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等,高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥,,淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高,,,,,十一. 相關(guān)網(wǎng)站,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會http://www.cspen.org.cn/美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 http://www.clinnutr.org/歐洲