質(zhì)量管理工具在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

1、江西省腫瘤醫(yī)院 崔新蕓,質(zhì)量管理工具在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用,醫(yī)院建立一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制是新一輪醫(yī)院評(píng)審總的導(dǎo)向具體體現(xiàn)在評(píng)審方式上，如果醫(yī)院沒有建立起質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，或者不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，那么不僅不能得到良好的成績(jī)，甚至有可能不合格,“三甲”評(píng)審中對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的要求,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：遵循“PDCA”循環(huán)原理,通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn),,第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第五章共5節(jié)3

2、0條53款護(hù)理管理組織體系4條護(hù)理人力資源管理 5條 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)12條 護(hù)理安全管理6條特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)3條第一、二、三、四、六章涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)75款，核心條款9款,橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有關(guān)聯(lián),評(píng)審表述方法及含義,PDCA理念貫穿每條標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,PDCA環(huán),PDCA環(huán),PDCA環(huán),原有水平,改進(jìn),新目標(biāo),再改進(jìn)

3、,再新目標(biāo),不斷改進(jìn),不斷循環(huán) 不斷提高,PDCA循環(huán)螺旋式上升,,PDCA質(zhì)量循環(huán)理論為基礎(chǔ)；全面質(zhì)量管理（TQM）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)追蹤方法學(xué)（MT）根本原因分析（RCA）品管圈(QCC)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（SPO論、質(zhì)量教育論等工具） JCI醫(yī)院評(píng)價(jià)和ISO質(zhì)量認(rèn)證體系相關(guān)理念 第三方評(píng)價(jià)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),理論背景：,質(zhì)量評(píng)價(jià)工具科學(xué)應(yīng)用,全面質(zhì)量管理（TQM）簡(jiǎn)述,TQM (Total Quality Manag

4、ement) 質(zhì)量管理的一種形式，以組織全員參與為基礎(chǔ) 全過程管理 —對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)過程進(jìn)行全面控制。 全企業(yè)管理—強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理工作不局限于質(zhì)量管理部門，要求企業(yè)所屬各單位、各部門都要參與質(zhì)量管理工作，共同對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé)。 全員管理——要求把質(zhì)量控制工作落實(shí)到每一名員工，讓每一名員工都關(guān)心產(chǎn)品質(zhì)量。,全面質(zhì)量管理——七種工具,運(yùn)用于整理和分析數(shù)據(jù)查檢表——集數(shù)據(jù)柏拉圖——抓重點(diǎn)魚骨圖——追原因直方圖——顯分布圖 表——

5、找異常散點(diǎn)圖——看關(guān)聯(lián)層別圖——做解析,,醫(yī)院評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)工具的關(guān)聯(lián)性,追蹤方法學(xué)（Trace Methodology，T M）:可剖析系統(tǒng)內(nèi)安全風(fēng)險(xiǎn)和流程內(nèi)質(zhì)量隱患 品管圈（Q C C）：是安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之利器 根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因 失效模式與效應(yīng)分析Failure Mode and Analysis . FMEA ） ：是醫(yī)療安全管理

6、的一種有效方法,,,由評(píng)價(jià)者與員工、病人的交流、醫(yī)療記錄評(píng)價(jià)者觀察等構(gòu)成的動(dòng)態(tài)現(xiàn)場(chǎng)追蹤過程可以全面描述醫(yī)院的服務(wù)流程。,,追蹤方法學(xué),追蹤檢查法：是對(duì)追蹤其發(fā)生事件的根源檢驗(yàn)整個(gè)管理環(huán)節(jié)是否形成了閉環(huán)管理，是對(duì)多個(gè)部門管理工作的檢查，能夠更加客觀地評(píng)定醫(yī)院整體的管理水平。,,案例：個(gè)人追蹤,評(píng)價(jià)人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸痛被送到急診室準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動(dòng)脈大橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示：,,

7、個(gè)案追蹤（以急診病人為例）主要包括以下步驟,1、了解該病人在急診室治療程序，包括對(duì)病人病情的評(píng)估；與病人之間的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和護(hù)士的能力與人力資源的配備等。 2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、危重患者專科轉(zhuǎn)運(yùn)交接班情況、以及病情監(jiān)護(hù)等情況。 3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥，麻醉方式等的程序步驟。 4、了

8、解手術(shù)后在恢復(fù)室、病人血壓心率神志恢復(fù)情況。 5、了解病人回到SICU后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。 6、了解病人回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。,,追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過以病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程

9、，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院整體情況,追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷的病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀察單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的治療或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)之間整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題,,追蹤方法,追蹤護(hù)士到每個(gè)病人追蹤護(hù)士到每一個(gè)護(hù)理工作環(huán)節(jié)追蹤

10、每一位病人到整個(gè)流程追蹤每一項(xiàng)工作到整個(gè)流程,,品管圈（Q C C）：是指全員參與，在自我啟發(fā)，相互啟發(fā)下，用各種質(zhì)量控制手法，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)，成為品管圈活動(dòng)。,推行品管圈QCC ，全面改善護(hù)理質(zhì)量,,品管圈（QCC）,案例：提高門急診病人靜脈采血的準(zhǔn)確率,實(shí)施團(tuán)隊(duì)：江西省腫瘤醫(yī)院急診科綠色守護(hù)者QC小組,現(xiàn)狀把握,,,改善前柏拉圖,現(xiàn)狀把握,設(shè)定目標(biāo)完成期限：3個(gè)月目標(biāo)項(xiàng)目：提高門急診病人靜脈采血準(zhǔn)確

11、率目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值每百人比：靜脈采血準(zhǔn)確率88.02 %，提高 到95.43% （提高7.41%）,目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)值1=97-（97*82.49%*75%）=37,（缺陷發(fā)生數(shù)）,目標(biāo)值2=11.98%-（11.98%*82.49%*75%）=4.57%,(缺陷發(fā)生率),目標(biāo)設(shè)定,,特性要因,人,積極性差,,拿錯(cuò)采血管,環(huán)境,桌面雜亂,操作方法不當(dāng),檢驗(yàn)項(xiàng)目更新,專業(yè)知識(shí)缺乏,環(huán)境嘈雜,申請(qǐng)

12、單字跡不清,查對(duì)不嚴(yán),態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),患者不配合,項(xiàng)目辨別出錯(cuò),采血管更換,專業(yè)技術(shù)不扎實(shí),標(biāo)本溶血,標(biāo)本失效,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穿刺失敗,血液標(biāo)本采集缺陷分析,方法,,,,,,,,未按標(biāo)準(zhǔn)操作,培訓(xùn)不足,,物,,,標(biāo)本凝固,,患者血管條件差,,未告知患者注意事項(xiàng),,責(zé)任心不強(qiáng),,忽視正規(guī)采血重要性,,標(biāo)本劑量錯(cuò),,標(biāo)本過少,,標(biāo)本過多,,采血患者多,,止血帶時(shí)間過長(zhǎng),,未評(píng)估患者,,擠壓血管,,劇烈震蕩,,與抗凝劑未

13、混勻,,采血時(shí)間過長(zhǎng),,未查對(duì)化驗(yàn)項(xiàng)目,,患者血管充盈差,,未核對(duì),,知識(shí)缺乏,,,,,要因,真因,原因分析,,操作不規(guī)范,培訓(xùn)少,知識(shí)缺乏,項(xiàng)目分辨錯(cuò)誤,申請(qǐng)單字跡不清,檢驗(yàn)項(xiàng)目更新,查對(duì)不嚴(yán),環(huán)境雜亂,0,-2,1,-2,0,-2,0,-1,0,-3,1,-2,3,-1,2,-1,7,0,,,,,,,,,,,,,,血標(biāo)本采集失敗,,因果關(guān)聯(lián)分析圖,處置問題點(diǎn),,,,,檢查項(xiàng)目更新,項(xiàng)目分辨錯(cuò)誤,,申請(qǐng)單字跡不清,,查對(duì)不嚴(yán),護(hù)士知識(shí)

14、缺乏,培訓(xùn)少,,環(huán)境雜亂,操作不規(guī)范,治標(biāo)問題點(diǎn),過渡現(xiàn)象,治本問題點(diǎn),結(jié)論：導(dǎo)致急診血標(biāo)本采集失敗的根本原因是： 1.缺乏相關(guān)培訓(xùn)；2.護(hù)士知識(shí)缺乏；3.查對(duì)不嚴(yán),血標(biāo)本采集失敗,冰山圖,對(duì)策擬定,P DA C,對(duì)策實(shí)施,P DA C,創(chuàng)意來源,對(duì)策實(shí)施,P DA C,改善前,改善后,對(duì)策實(shí)施,P DA C,對(duì)策實(shí)施,P DA C,請(qǐng)檢驗(yàn)科專家授課,全院培訓(xùn),對(duì)策實(shí)施,P DA C,創(chuàng)意來源,對(duì)策

15、實(shí)施,P DA C,對(duì)策實(shí)施,（缺陷發(fā)生率）,采血準(zhǔn)確率,（缺陷發(fā)生數(shù)）,97,37,18,11.98%,4.57%,1.52%,效果評(píng)價(jià),活動(dòng)前后對(duì)比,效果評(píng)價(jià),效果評(píng)價(jià),應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具　　根本原因分析(Root Cause Analysis),是一種回溯性失誤分析方法，是一個(gè)找出導(dǎo)致操作變異的基本原因或原因的過程，包括發(fā)生或可能發(fā)生的警訊事件,,應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具　　根本原因分析(Root Cause An

16、alysis),理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論,應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具　　根本原因分析(Root Cause Analysis),系統(tǒng)性的解決問題(RCA)比解決單一問題重要目的是尋找系統(tǒng)過錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生,,RCA (Root Cause Analysis)進(jìn)行步驟,第一階段事件發(fā)生過程(What happened?),第二階段最可能原因?yàn)楹?(What were the most

17、 proximate factor?),第三階段與最可能原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何?確認(rèn)根本原因!,第四階段制定改善行動(dòng)(Develop an action plan),醫(yī)療環(huán)節(jié)錯(cuò)誤發(fā)生模式,情境因素,潛在失誤,誘發(fā)失誤,事件,工作性質(zhì)工作環(huán)境個(gè)人因素病人因素,醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團(tuán)隊(duì)因素,人為錯(cuò)誤設(shè)備異常,安全屏障質(zhì)量管理,案例：應(yīng)用根本原因分析一例肺癌大咯血搶救失敗,實(shí)施團(tuán)隊(duì)：江西省腫瘤醫(yī)院急診科護(hù)理

18、組項(xiàng)目背景：患者，徐某某，男性，68歲，因肺癌化療后合并氣管炎、咳嗽、咳痰于2012年12月26號(hào)15:05步入我科，入院時(shí)神志清楚、雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏。遵醫(yī)囑給予抗炎、輸液治療。輸液過程中17:00突發(fā)咳嗽伴咯大量鮮血及血塊、并迅速?gòu)目诒遣课挥砍?，隨即顏面紫紺、全身抽搐、失去意識(shí)。立即用平車將患者由輸液室安置搶救室給予心電監(jiān)護(hù)、負(fù)壓吸引、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)。負(fù)壓吸引出大量暗紅色血塊，遵醫(yī)囑予NS 500m

19、l+垂體后葉素 12u ivgtt。心電監(jiān)護(hù)示：HR:0次/分、 R：0次/分、 BP0/0mmhg、 SPO2:0%，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科氣管插管，插管時(shí)，嘴角隨即涌出大量鮮紅色血，遵醫(yī)囑予腎上腺素 1mg iv。心電圖呈一直線，醫(yī)生于17:40宣布患者死亡，通知家屬，予以尸體護(hù)理，并給予患者家屬心理護(hù)理。,,,,環(huán)境,,輸液室距搶救室較遠(yuǎn),,輸液室位置較偏不利于觀察,方法,,,人,物,,溝通不足,專業(yè)知識(shí)缺乏,,,病情評(píng)估不

20、足,,大咯血的搶救,,大咯血的應(yīng)急預(yù)案,,氣管插管,,巡視不及時(shí),,宣教不到位,,家屬離開,,肺癌并發(fā)癥,,,醫(yī)護(hù)溝通,,護(hù)患溝通,,,,,,,主要原因,原因分析,1、加強(qiáng)對(duì)不同各種疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)，包括病理、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及處理、護(hù)理措施等。2、提高大家對(duì)各種應(yīng)急預(yù)案的掌握程度，發(fā)生突發(fā)情況能夠迅速應(yīng)對(duì)。3、加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通，尤其是對(duì)每一位輸液患者，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的一般狀況選擇輸液地點(diǎn)。4、人員充足時(shí)，有專門護(hù)士留守輸液

21、室；人員不足時(shí)，至少半小時(shí)巡視一次，計(jì)算好更換點(diǎn)滴時(shí)間。5、確保宣教到位，與患者及家屬做好解釋溝通工作。,改進(jìn)措施,,對(duì)策實(shí)施,對(duì)策實(shí)施,對(duì)策實(shí)施,對(duì)策實(shí)施,失效模式與效應(yīng)分析（Failure Mode and Analysis,FMEA）：,FMEA是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法 FMEA是醫(yī)療安全管理的一種有效方法，主要特點(diǎn)為： 針對(duì)一種安全隱患或者發(fā)生頻繁

22、的不良事件，確定主題或項(xiàng)目，組成研究團(tuán)隊(duì)，分析并畫出流程，分解各執(zhí)行過程可能出現(xiàn)的影響因素，計(jì)算RPN值，找出其危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行結(jié)果評(píng)估，制定改進(jìn)措施計(jì)劃，實(shí)施并逐步完善，直至成為醫(yī)療規(guī)范或指南,,案例：應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡,實(shí)施團(tuán)隊(duì)：泰心醫(yī)院護(hù)理部組織的壓瘡FME小組 預(yù)防壓瘡一直是醫(yī)院臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。歐洲壓瘡顧問小組的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)18%的住院患者會(huì)發(fā)生壓瘡。國(guó)內(nèi)

23、也有報(bào)告稱，神經(jīng)外科患者的壓瘡發(fā)生率高達(dá)30—60%。泰心醫(yī)院自2007年1月1日—2007年12月31日，外科手術(shù)患者1640人，發(fā)生壓瘡3例，發(fā)生率為0.18%，其中Ⅳ度壓瘡1例。為了有效地預(yù)防壓瘡，該院于2007年11月開始采用失效模式和效應(yīng)分析，針對(duì)壓瘡發(fā)生的原因，采取積極有效地控制措施，取得了較好的效果。,1、找出所有潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,原因調(diào)查,流程,入院,手術(shù),手術(shù)后護(hù)理,部門,內(nèi)科或外科,手術(shù)室,ICU,外科,失效模式,無法評(píng)

24、估或評(píng)估不足,手術(shù)中無壓瘡預(yù)防性措施,基礎(chǔ)護(hù)理措施不落實(shí),預(yù)防壓瘡措施不得當(dāng),醫(yī)療規(guī)章制度不完善,預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位,可能原因,臥床不起癱瘓昏迷惡病質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良大小便失禁術(shù)后戴呼吸機(jī)≥8天,手術(shù)中無壓瘡預(yù)防性措施手術(shù)時(shí)間≥8小時(shí)手術(shù)失血量大,飲食攝入不足強(qiáng)迫體位翻身不落實(shí),早期壓瘡處理不及時(shí)早期壓瘡處理不當(dāng)受壓部位無保護(hù)糖尿病血糖未控制在正常范圍醫(yī)護(hù)人員防治壓瘡經(jīng)驗(yàn)不足,無評(píng)估制度壓瘡護(hù)理制度不健全護(hù)理交

25、接班不細(xì)致觀察記錄不細(xì)致無壓瘡上報(bào)制度,預(yù)防壓瘡培訓(xùn)不到位,2、制定壓瘡失效模式調(diào)查表,原因調(diào)查,,表1 壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析,,表2 嚴(yán)重度、頻度、不易探測(cè)度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2、制定壓瘡失效模式調(diào)查表,原因調(diào)查,風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）計(jì)算方法：RPN是嚴(yán)重度（S）、頻度（O）和不易探測(cè)度（D）三方面的乘積，RPN=S*O*D，取值在1~1000,3、原因分析,事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)（RPN）順位結(jié)果表明：壓瘡失效模式中無評(píng)估或評(píng)估不足、

26、基礎(chǔ)護(hù)理措施不落實(shí)、手術(shù)中無壓瘡預(yù)防性措施和防治壓瘡措施不得當(dāng)最為重要。,原因分析,按照壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分別制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，將責(zé)任落實(shí)到具體科室和個(gè)人，并規(guī)定完成時(shí)間,改進(jìn)方案,改進(jìn)措施實(shí)施,壓瘡事件風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）打分比較，實(shí)施后RPN值240.09低于實(shí)施前261.79，表明實(shí)施后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)下降建立壓瘡防治指南等管理文件 通過FMEA預(yù)防可避免性壓瘡，針對(duì)壓瘡流程分析、各執(zhí)行過程、壓瘡事前風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）提出的危