重型精神障礙管理管理

1、嚴(yán)重精神障礙管理,通江縣精神衛(wèi)生中心 楊強(qiáng) 2015-8-26,主要內(nèi)容,,一、精神障礙管理相關(guān)的法律法規(guī),二、關(guān)于重性精神疾病管理,三、如何提高檢出率,一、嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)的法律法規(guī),（一）中華人民共和國精神衛(wèi)生法 精神衛(wèi)生日常工作第一次“有法可依”“依法管理精神障礙患者”1、尊重患者、嚴(yán)格保密（保密原則）。依據(jù)精衛(wèi)

2、法第四條、第二十三條、第七十二條。2、精神障礙的診斷和治療，（診治原則）。依據(jù)精衛(wèi)法第三章，第二十五至五十三條。對診斷的實(shí)施設(shè)備地點(diǎn)和人員資質(zhì)的原則性規(guī)定：■診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出，如委托協(xié)議■設(shè)施設(shè)備滿足診治：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)■關(guān)鍵步驟“送”“診”“治”“出”的程序進(jìn)行了明確規(guī)定3、維護(hù)權(quán)益（報(bào)告告知原則）如危險(xiǎn)行為三級，做了什么4、就診自愿，檢查自愿，住院自愿（自愿原則）5、非自愿：危害，危險(xiǎn)行為,,(二）嚴(yán)重精神

3、障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行）,■法律依據(jù)：《精神衛(wèi)生法》第二十四條■背景：精神病人肇事肇禍案件時(shí)有發(fā)生■報(bào)告的范圍界定為符合《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)，即已經(jīng)發(fā)生危害他人安全行為或者有危害他人安全危險(xiǎn)的嚴(yán)重精神障礙患者?！霭l(fā)病報(bào)告的性質(zhì)：屬強(qiáng)制報(bào)告■責(zé)任報(bào)告單位：具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)■責(zé)任報(bào)告人：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（首次診斷嚴(yán)重精神障礙患者）■報(bào)告時(shí)限：確診后 10個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)■患者隱私保

4、護(hù)：《辦法》規(guī)定，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)、嚴(yán)重精神障礙責(zé)任報(bào)告單位、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保管嚴(yán)重精神障礙患者信息，除法律規(guī)定的情形外，不得向其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人透露?！鲭S訪：第八條 縣級精防機(jī)構(gòu)在患者出院后15個(gè)工作日內(nèi)，將患者出院信息通知患者所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。為患者建立健康檔案，對患者進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)患者服藥和開展康復(fù)訓(xùn)練。,（三）重性精神疾病管理治療規(guī)范2012版,1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者

5、的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置 5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績效考核、評價(jià),（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011版,二、關(guān)于重性精神疾病管理,,3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理（基礎(chǔ)和個(gè)案）,3.1基礎(chǔ)管理3.2個(gè)案管理3.3藥物治療原則3.4效果評估,3.1 患者基礎(chǔ)管理,,■ 服務(wù)對象： 轄區(qū)內(nèi)常住居民；居住半年以上的戶籍及非戶籍居民； 診斷明確；嚴(yán)重精神障礙（重性精神疾病

6、）； 在家居住；出院患者。,■服務(wù)內(nèi)容:A信息管理：錄入信息系統(tǒng)-建立健康檔案B隨訪管理：下面詳細(xì)復(fù)習(xí)C記錄和信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,,,重性精神疾病服務(wù)網(wǎng)3項(xiàng)基本要求,1. 雙向轉(zhuǎn)診：　　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與精神專科醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制2. 點(diǎn)對點(diǎn)技術(shù)支持：　　　精防醫(yī)生與上級精神科醫(yī)生建立點(diǎn)對點(diǎn)的技術(shù)支持關(guān)系3. 患者幫扶：　　　建立患者關(guān)愛幫扶小組?！　　⌒〗M成員包括：精防醫(yī)生/護(hù)士、民警、居/村委會人員

7、、助殘員、患者家屬、鄰居等。,建立健康檔案（建議順序）,1.《居民健康檔案封面》2. 《個(gè)人基本信息表》3. 《健康體檢表》（附體檢知情告知書、報(bào)告單（專門粘貼單）4. 《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》（附?？漆t(yī)生診斷依據(jù)，時(shí)間必須在建信息補(bǔ)充表之前或同步5.《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》6. 《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》（附用藥記錄、處方單、轉(zhuǎn)診單等）7. 《雙向轉(zhuǎn)診單》信息補(bǔ)充表（1-6表單摘自《國

8、家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》）8. 《重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表》9. 《重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單》（復(fù)印件）10. 《個(gè)案管理手冊》（7-10表單摘自《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》）11.健康教育記錄單12.診斷復(fù)核和危險(xiǎn)性評估表,3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.1 危險(xiǎn)性評估：共分為6級0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

9、2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。,應(yīng)對所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估,3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.2 危重情況處置觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急

10、性藥物不良反應(yīng)和有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診。,3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.3 分類干預(yù)依據(jù)若無上述危重情況，應(yīng)進(jìn)一步評估患者病情檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，將患者分為病情穩(wěn)定、基本

11、穩(wěn)定和不穩(wěn)定3大類，進(jìn)行分類干預(yù),3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.3.1 病情穩(wěn)定患者指標(biāo)危險(xiǎn)性評估為0級精神癥狀基本消失自知力基本恢復(fù)社會功能處于一般或良好狀態(tài)無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常要求若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪,3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.3.2 病情基本穩(wěn)定患者指標(biāo)危險(xiǎn)性為1~2級或精神癥狀、自知力、社

12、會功能狀況至少有一方面較差判斷若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化措施在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量查找原因?qū)ΠY治療 必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療,3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,,3.1.3.3 病情不穩(wěn)定患者指征危險(xiǎn)性為3~5級，或精神癥狀明顯，自知力缺乏，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者要求

13、 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療 對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1~2周內(nèi)隨訪,■危險(xiǎn)性分級精神癥狀自知力工作、社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況,分類干預(yù),3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.4 其他要求每次隨訪根據(jù)病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育和生活技能等方面的康復(fù)指導(dǎo)，為患者及其家屬提供

14、心理支持和幫助每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查，可與隨訪結(jié)合項(xiàng)目：血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）、血糖、心電圖有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B超等使用不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)的健康檢查,3.1基礎(chǔ)管理--隨訪管理,3.1.4 其他要求有條件的地方建議提高經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加對患者的隨訪次數(shù)對于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙患者，執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相關(guān)要求，每3個(gè)月隨訪一次；其他精神

15、發(fā)育遲滯者每年方式一次，了解病情并評估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對象,四川省某醫(yī)院重性精神疾病健康管理體檢知情告知書,尊敬的患者及家屬： 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范重性精神疾病的管理要求，每年為患者提供一次免費(fèi)體檢，為了您的健康請配合做如下檢查： 1、一般體格檢查、血壓、體重 2、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類） 3、轉(zhuǎn)氨酶

16、 4、 血糖 5、心電圖 同意體檢 ！ 簽名 ：拒絕體檢，后果自負(fù)！ 簽名 ： 年 月 日,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥物治療原則,患者治療前，應(yīng)該由

17、患者或者其監(jiān)護(hù)人簽訂“知情同意書”向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策爭取他們的主動配合，使患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病藥物治療的范圍安全性； 及時(shí)性 ；有效性； 經(jīng) 濟(jì)個(gè)體化； 單一性 ； 系統(tǒng)性； 長期性,精神科常用藥物及用法,心境穩(wěn)定劑及抗副作用藥物,3.4 效果評估,3.4.1 個(gè)體效果評估主要有以下方面：患者治療有效性、治療依從性患者心

18、理功能、社會功能損害減輕情況患者參與社會生活程度、能力改善或發(fā)展情況患者客觀處境和自我感受改善情況等方面,,3.4.2 群體效果評估（工作效果考評8項(xiàng)） 1，重精管治網(wǎng)絡(luò)覆蓋率＝建立重精管治網(wǎng)絡(luò)的區(qū)縣數(shù)/轄區(qū)內(nèi)全部區(qū)縣數(shù)×100％ 2，患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×100% 3，檢出患者管理率=在管患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％ 4，檢出患者規(guī)范管理率

19、=規(guī)范管理患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％ 5，在管患者病情穩(wěn)定率＝最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/（在管患者數(shù)－失訪患者數(shù)）×100％ 6，檢出患者輕度滋事率＝檢出患者中輕度滋事人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％ 7，檢出患者肇事肇禍率＝檢出患者中肇事肇禍人數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100％ 8，普通人群心理健康知識和精神疾病預(yù)防知識知曉率其中患者檢出率、檢

20、出患者管理率、患者規(guī)范管理率和病情穩(wěn)定率的考核以國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。,社區(qū)管理,心理康復(fù)家庭康復(fù)指導(dǎo)社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練重性精神病患者暴力行為的識別重性精神病患者暴力行為應(yīng)對技巧易肇事肇禍患者的處置和社區(qū)管理,理想的精神衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)架:,26,,,,,,心理健康促進(jìn)/教育,住院、門診服務(wù),社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)綜合醫(yī)院精神科初級保健/干預(yù)項(xiàng)目個(gè)案管理與協(xié)調(diào),醫(yī)生指導(dǎo)下的自我保健康復(fù)、教育、職業(yè)訓(xùn)練社會支持

21、網(wǎng)絡(luò)社區(qū)全方位參與,預(yù)防,早期干預(yù),急性期治療,?？漆t(yī)療,全程治療,康復(fù),,27,社區(qū)精神衛(wèi)生的主要特點(diǎn),主動為社區(qū)內(nèi)的精神疾病患者提供其所需的醫(yī)療服務(wù)使患者在社區(qū)內(nèi)就近得到治療和康復(fù)服務(wù)，并能方便轉(zhuǎn)診持續(xù)性提供醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)方式，包括精神科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社工、心理咨詢（治療）師和職業(yè)康復(fù)師等人員與社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)，包括居（村）委、社區(qū)衛(wèi)生中心、學(xué)校、公安、社團(tuán)等患者家屬積極參與，提供患者所需的支持并協(xié)助其適

22、應(yīng)家庭和社區(qū)生活,心理康復(fù),一、心理康復(fù)方法1、支持性心理治療2、認(rèn)知療法3、行為治療,心理康復(fù),（二）、心理康復(fù)程序1、了解患者需求（心理康復(fù)評估）2、分析患者需求（心理康復(fù)診斷）3、提出解決問題方法（制定心理康復(fù)計(jì)劃）4、心理康復(fù)的實(shí)施（措施落實(shí)）5、心理康復(fù)效果評價(jià)這是一個(gè)整體的動態(tài)的循環(huán)過程。,家庭康復(fù)指導(dǎo),一、指導(dǎo)改善家庭態(tài)度和行為1、盡快就醫(yī)2、接受現(xiàn)實(shí)穩(wěn)定情緒3、了解精神疾病相關(guān)知識4、習(xí)慣于同精

23、神病患者打交道,家庭康復(fù)指導(dǎo),（二）保障患者安全1、患者居住環(huán)境不能有危險(xiǎn)物品2、保管好抗精神病藥物3、注意觀察病情變化4、關(guān)心愛護(hù)患者,家庭康復(fù)指導(dǎo),（三）幫助患者服藥，提高服藥依從性1、藥物保管2、服藥注意3、患者拒絕服藥的對策4、家屬要隨時(shí)觀察服藥效果、有無不良反應(yīng)。同時(shí)要觀察睡眠、飲食、大小便、脈搏、口水、錐體外系反應(yīng)、情緒、性功能、體重和皮膚、服藥期間有不明原因發(fā)熱應(yīng)當(dāng)化驗(yàn)血常規(guī)，督促家屬遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、

24、肝功等。,家庭康復(fù)指導(dǎo),（四）日常生活護(hù)理1、飲食睡眠2、心理支持（正確對待、心理安慰、避免誘因）3、鼓勵參與,家庭康復(fù)指導(dǎo),（五）幫助患者恢復(fù)自知力1、要主動涉及癥狀，不要怕刺激患者2、談話時(shí)語氣平等以商量、討論方式同患者交換看法，避免說教3、談話要自然，要以現(xiàn)實(shí)生活中的事情為素材4、掌握說話分寸5、對患者的每一個(gè)癥狀都要充分分析,（六）家庭康復(fù)訓(xùn)練,,家庭康復(fù)指導(dǎo),（七）預(yù)防復(fù)發(fā)：重性精神疾病強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的

25、“全病程”治療，一般認(rèn)為第一次發(fā)作（初發(fā)），用藥維持治療2年，如果為第二次發(fā)病維持治療時(shí)間不少于5年，如果為第三次發(fā)病則不輕易停藥。重性精神障礙治療進(jìn)展：一年復(fù)發(fā)率終止治療大于50%維持藥物治療30%藥物配合心理治療小于10%,家庭康復(fù)指導(dǎo),（八）降低自殺風(fēng)險(xiǎn)自殺高危因素：嚴(yán)重精神疾病、有自殺觀念自殺企圖、有抑郁絕望情緒、病前工作能力強(qiáng)智商高、男性、自尊心過強(qiáng)、有酒與藥物濫用史、有自殺家族史。措施:減少不良環(huán)境刺激、提供合

26、適的情感表達(dá)、介紹成功的治療案例、增強(qiáng)治療信心、醫(yī)生、家屬、社會予以強(qiáng)有力的支持,家庭康復(fù)指導(dǎo),（九）患者發(fā)生意外的對策外傷出血服毒噎食暴力行為,社區(qū)康復(fù)指導(dǎo),其他康復(fù)措施技能訓(xùn)練訓(xùn)練前評估：對患者的社會生活能力加以評估。制定訓(xùn)練目標(biāo)：與患者或家屬共同商討。訓(xùn)練操作：行為矯正、情景模仿、示范指導(dǎo)、作業(yè)練習(xí)等。實(shí)際運(yùn)用：設(shè)置問題讓病人解決、參與交往、技能運(yùn)用等。技能保持：最好的技能保持方法是反復(fù)實(shí)踐。,社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練,一

27、、社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練基本原則：政府支持、全民參與：在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下、衛(wèi)生、民政、公安、殘聯(lián)等部門密切配合，通力合作。二、社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練常見形式：1、工娯治療：是通過安排病人參加某些工作、學(xué)習(xí)、娛樂、體育及社交等活動。2、社會技能訓(xùn)練：指用訓(xùn)練的方法和學(xué)習(xí)的原則，提高患者生活、學(xué)習(xí)、工作等方面的行為技能，盡可能恢復(fù)參與社會及獨(dú)立生活的能力。技能訓(xùn)練包括：a、用藥;b、休閑娛樂;c、個(gè)人儀表和衛(wèi)生;d、錢財(cái)管理;e、良好的會談;f、使用交通工

28、具;g、待客與約會;h、準(zhǔn)備食品;i、保持生活環(huán)境整潔；j、外出購物與遵守社會規(guī)范。,社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練,3、職業(yè)康復(fù)：是為了患者修復(fù)或重建職業(yè)技能的過程。目的是使患者充分發(fā)揮個(gè)人的潛能、恢復(fù)為社會作貢獻(xiàn)的能力，以實(shí)現(xiàn)他們的人生價(jià)值和人格尊嚴(yán)，獲得獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)能力并服務(wù)于社會。職業(yè)康復(fù)要有計(jì)劃有目標(biāo)地通過有針對性的、從簡到繁、從易到難、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，使患者恢復(fù)或建立一定的職業(yè)技能，并幫助解決他們的社會就業(yè)問題，這樣才能達(dá)到真正的康復(fù)目的。