院內(nèi)查房乳腺癌

1、內(nèi)三科教學(xué)查房之,乳腺癌患者的護理 主查人：郝志梅 2013.04.15,病例簡介,,病情,病情,,,,入院時,入院后,查房目標(biāo),1熟悉乳腺癌病因、臨床表現(xiàn)。2掌握乳腺癌治療及護理。3掌握癌痛評估方法及應(yīng)用阿片類藥物不良反應(yīng)。4掌握如何預(yù)防乳腺癌的發(fā)生。,通過這個病例,我們來學(xué)習(xí)一下乳腺癌患者的護理：,,,,,,乳房解剖概要,腺

2、葉:16-20個腺小葉小乳管腺泡:上億Cooper韌帶。,,,,,。,乳房淋巴流向四個途徑1 腋窩淋巴結(jié)2 胸骨旁(內(nèi)乳淋巴結(jié)）→肺3 對側(cè)乳房4 肝圓韌帶→肝,,,,,什么是乳腺癌？,乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。僅次于宮頸癌。40-50歲是乳腺癌最好發(fā)年齡。國內(nèi)資料統(tǒng)計顯示：近年來乳癌的發(fā)病率為23/10萬，呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%-10%，已逐漸成為我國女性發(fā)病率最高惡性腫瘤，僅約1-2%的乳腺患者

3、是男性，該病的早期治愈率可高達97%，進展期后治愈率卻只有40%左右 。,,,,,乳腺癌病因是什么？,乳腺癌的病因尚不清楚，目前認為與下列因素有關(guān) ：1、雌酮和雌二醇與乳腺癌的發(fā)生直接相關(guān)；2、乳腺癌家族史；3、月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)年齡晚（>50），不 孕和未哺乳，未婚，第一胎在30歲以后 。4、部分乳房良性疾??；5、高脂飲食；6、環(huán)境因素和生活方式：如電離輻射 。,7、 絕經(jīng)后補充雌激素,8、 口服避孕藥

4、 9、大量飲酒10、肥胖11、長期抽煙 12、卵巢功能紊亂,,,,,乳腺癌病理分型是什么？,乳腺癌有多種分型方法，目前國內(nèi)多采用以下病理分型：1、非浸潤性癌 2、早期浸潤性癌 3、浸潤性特殊癌 4、浸潤性非特殊癌,,,,,乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑是什么？,,1、直接浸潤2、淋巴轉(zhuǎn)移3、血運轉(zhuǎn)移,,,,,臨床表現(xiàn),,腫塊：無痛、單發(fā)的小腫塊，邊界不規(guī)則，質(zhì)較硬韌。疼痛：有1/3病人有不同程度的疼痛，可偶發(fā)、陣發(fā)或持續(xù)性。被

5、覆皮膚：局部隆起、表面皮膚凹陷,“酒窩征”、“桔皮征”。,乳腺輪廓改變、乳頭改變：弧形的缺損或異常，常為早期表現(xiàn)。逐漸加重的乳頭回縮和固定常為乳腺癌的表現(xiàn)。乳頭溢液：乳頭溢液中為血性、漿液性、水樣溢液者癌的發(fā)病率高。粘液性溢液多為良性疾病。腋窩淋巴結(jié)腫大。,,,1 鉬鈀x線攝片 2 超聲顯像 3 熱圖像系 4 活組織病理檢查 5 核磁共振,,輔助檢查,,,1、手術(shù)治療2、化學(xué)藥物治療3、內(nèi)分泌治療4、放射

6、治療5、生物治療,,乳腺癌如何治療？,,,,針對該病人給予的治療,化學(xué)治療止痛治療,,,,針對該病人疼痛如何評估？,,,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,數(shù)字分析法NRS,,,,,,,,,,,,,輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動體位,,,,采用身體圖45分區(qū)法表示患者的疼痛部位,,,,,,,姓名

7、 科別 病區(qū) 床號 住院號 一、疼痛部位在下圖中找出疼痛部位用藍黑色筆打“×”，在最疼的部位用紅色筆打“×”。,二、疼痛強度三、疼痛性質(zhì)□刺痛 □酸痛 □擠壓痛 □脹痛 □牽拉痛 □燒灼痛 □觸電痛 □其他 四、疼痛時間1.何時開始痛（第一次疼痛發(fā)生時間）

8、 2.疼痛發(fā)生頻率（多久痛一次） 3.每次疼痛持續(xù)時間 4.一天中最痛的時間（清晨.上午.中午.下午.晚上.其他） 五、緩解方法□按摩 □熱敷 □冷敷 □不動 □不觸碰 □其他 六、伴隨癥狀□惡心、嘔吐 □便秘 □嗜睡 □其他

9、 七、造成影響睡眠 □入睡困難 □易醒 □易做夢 □其他 食欲 □進食量少 □進食足夠 □不能進食 □其他 活動 □活動自如 □能夠坐起 □能夠翻身 □不能活動 □其他 情緒 □抑郁 □焦慮 □憤怒 □哭泣 □自殺意圖 □其他 評估護士

10、 評估日期 患者家屬簽名,疼痛患者入院評估表,,,,針對該病人止痛治療原則？,,口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié),,,,應(yīng)用阿片類止痛藥物不良反應(yīng)？,,1．便秘 最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約90%～100%，便秘不良反應(yīng)會持續(xù)存在于阿片類藥止痛治療的全過程。醫(yī)生一旦為患者開處方阿片類止痛藥，就應(yīng)該同時處方預(yù)防便秘的緩瀉劑。 (1)預(yù)防：①多飲水，多食含纖維素的食物，適

11、當(dāng)活動；②緩瀉劑：患者3d未排大便，就應(yīng)給予更積極的治療。 (2)治療：①評估便秘原因及程度；②增加刺激性瀉藥的用藥劑量；③重度便秘可選擇其中一種強效瀉藥（容積性瀉藥）：硫酸鎂30～60ml qd；比沙可啶2～3片qd;比沙可啶直腸內(nèi)灌腸qd;④必要時灌腸；⑤必要時減少阿片類藥劑量，合用其他止痛藥。2．惡心嘔吐 發(fā)生率約30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4～7d內(nèi)緩解?；颊呤欠癯霈F(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)及其嚴重程度，有較大的個

12、體差異。 (1)預(yù)防：初用阿片類藥的第一周內(nèi)，最好同時給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失，則可停用止吐藥。 (2)治療：輕度惡心選用胃復(fù)安或氯丙嗪，或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐按時給予止吐藥，必要時用恩丹西酮或格拉司瓊。惡心嘔吐持續(xù)1周以上者，需減少阿片類藥用藥劑量，或換用藥物，或改用藥途徑。,,,,應(yīng)用阿片類止痛藥物不良反應(yīng)？,3．嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀

13、多自行消失。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則應(yīng)減低阿片類藥物劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意止痛。 (1)預(yù)防：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%～50%幅度逐漸增加。老年人尤其應(yīng)注意謹慎滴定用藥劑量。 (2)治療：減少阿片類藥物劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑。必要時可給予興奮劑治療，如咖啡因100～200mg，口服，q6h;哌甲酯5～10mg分別于早上和中

14、午用藥；右旋苯丙胺5～10mg，口服，1次/d。,,,,應(yīng)用阿片類止痛藥物不良反應(yīng)？,,4．尿潴留 發(fā)生率低于5%。同時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后等因素可能增加尿潴留發(fā)生的危險性。 (1)預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間。 (2)治療：誘導(dǎo)自行排尿可以采取流水誘導(dǎo)法，或熱水沖會陰部法，和（或）膀胱區(qū)按摩法。誘導(dǎo)排尿失敗時，可考慮導(dǎo)尿。對于持續(xù)尿潴留難緩解的患者，可考慮換用止痛藥。 5．

15、精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng) 罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全的患者。 治療：合用輔助性藥物，以減低阿片類藥用藥劑量；可給予氟哌啶醇0.5～2mg，口服，q4～6h。,,,,應(yīng)用阿片類止痛藥物不良反應(yīng)？,6．阿片類藥物過量和中毒 (1)阿片類藥用藥過量和中毒臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔，呼吸抑制(呼吸次數(shù)減少，<8次/min)和（或）潮式呼吸、紫紺，嗜睡狀至昏迷，骨骼肌松弛，皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓，極度過量

16、時出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏。 (2)呼吸抑制的解救治療：建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0. 4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每2min增加0.Img。嚴重呼吸抑制需要時每2～3min重復(fù)給藥，或?qū)⒓{絡(luò)酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可

17、在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊?，必要時洗胃。,,,,該患者的護理診斷及護理措施,1、疼痛：與癌細胞浸潤有關(guān)。 認真評估疼痛程度、性質(zhì)、伴隨癥狀等，給予相關(guān)護理措施，嚴格遵醫(yī)囑給予止痛藥物，告知注意事項，對疼痛情況及藥物療效與不良反應(yīng)要動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。2、體溫過高：與白細胞下降有關(guān)。 囑多飲水，加強營養(yǎng)，室內(nèi)定時開窗通風(fēng)，保持空氣清新，勤漱口，注意口腔衛(wèi)生，限制探視。3、活動無耐力：與免

18、疫力降低有關(guān)。 加強營養(yǎng)，適當(dāng)活動，勞逸結(jié)合，避免勞累。4、體液不足：與嘔吐、腹瀉有關(guān)。 補充水分及能量，進易消化飲食，忌粗糙、辛辣、刺激性、涼等食物的攝入，注意勤漱口及肛周防護，密切觀察嘔吐物及大便顏色、性質(zhì)、量，嚴格遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐及止瀉藥物。5、知識缺乏：缺乏乳癌康復(fù)期保健知識。,給予健康指導(dǎo)；繼續(xù)功能鍛煉；保護傷口，避免外傷，患肢不能過多負重，測血壓及患肢輸液； 遵醫(yī)囑繼續(xù)按時化療及放療，不能肌注胃復(fù)安；手術(shù)后5年之

19、內(nèi)避免妊娠； 定期檢查，每月進行健側(cè)乳房自我檢查。,,,,該患者的護理診斷及護理措施,,6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與進食少、嘔吐等有關(guān)。 提供適宜進餐的環(huán)境，進食易消化、高營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，注意色、香、味的搭配，少量多餐，細嚼慢咽。7、自我形象紊亂：與乳房根治術(shù)后失去一側(cè)乳房有關(guān) 。 關(guān)心、尊重、耐心傾聽，鼓勵患者表達想法及要求引導(dǎo)患者盡早正視現(xiàn)實，觀看傷口，介紹有關(guān)整形、修飾彌補缺陷的方法。不宜穿緊身衣服。8、焦

20、慮：與本病預(yù)后有關(guān)。加強心理護理及疏導(dǎo)，安撫焦慮情緒，認真傾聽，列舉有關(guān)病例存活時間長的病例，使其增強信心。9、有皮膚完整性受損的危險：與應(yīng)用化療藥物有關(guān)。 做好健康教育工作。向病人講解化療的目的：告知患者或家屬化療藥物所導(dǎo)致的毒副作用，使之配合醫(yī)生給予預(yù)防或及時對癥處理以緩解癥狀，告知患者用藥當(dāng)日禁忌局部熱敷，減少藥物滲出刺激組織。保護血管，選擇較粗、直，易固定的血管，加強巡視，隨時調(diào)整輸液速度。一旦發(fā)生滲漏，及時處理。,,,

21、,如何預(yù)防乳腺癌的發(fā)生？,1 乳腺癌排查六法2 乳癌自查3 乳腺癌飲食原則4 禁忌食物5 預(yù)防乳腺癌的生活常識,,,,如何預(yù)防乳腺癌的發(fā)生？,,第一種：每月自檢 第二種：醫(yī)生觸診 第三種：乳腺紅外線掃描檢查 第四種：B超檢查 第五種：鉬靶x線檢查 第六種：細胞學(xué)穿刺檢查,乳腺癌排查六法,,,,如何預(yù)防乳腺癌的發(fā)生？,,乳腺癌自查,圖 4,直立鏡前脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子對兩側(cè)乳房進行視診，比較雙側(cè)乳房是否對

22、稱，注意外形有無大小和異常變化。其異常體征主要包括：乳頭溢腋、乳頭回縮、皮膚皺縮、酒窩征、皮膚脫屑及乳房輪廓外型有異常變化。,,,,如何預(yù)防乳腺癌的發(fā)生？,,乳腺癌自查,舉起左側(cè)上肢（見圖4）用右手三指（食指，中指，無名指）指腹緩慢穩(wěn)定、仔細地觸摸乳房方法（見圖4A,B,C）在左乳房作順或逆向前逐漸移動檢查，從乳房外圍起至少三圈，直至乳頭。也可采用上下或放射狀方向檢查，但應(yīng)注意不要遺漏任何部位。同時一并檢查腋下淋巴結(jié)有無腫大,,,,如何

23、預(yù)防乳腺癌的發(fā)生？,乳腺癌飲食原則,1 均衡營養(yǎng)2 選擇抗癌食品：海帶、牡蠣、蘆筍、紫菜3 宜多吃增強免疫力、防止復(fù)發(fā)的食物：包括桑椹、獼猴桃、 蘆筍、南瓜、薏米、菜豆、山藥、香菇、蝦皮、蟹、青魚、對蝦、蛇。 4 腫脹宜吃：薏米、絲瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸薺、鯽魚、泥鰍、田螺。 5 脹痛、乳頭回縮宜吃：蔥花、蝦、橘子、柚子、,,,,如何預(yù)防乳腺癌的發(fā)生？,1 忌煙、酒、咖啡。 2 忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。 3 忌肥