乳腺癌個案護理查房

1、乳腺癌的護理,查房目標,,1、掌握乳腺癌術后護理要點,,2、熟悉乳腺疾病的相關檢查,,3、了解乳房重建的手術方式,25床，XXX，女，XXX歲，住院號:XXXXXX，學歷：小學，家庭條件一般?；颊呦怠白笕榘┬g后二年，右乳包塊8月余”，門診擬“左乳癌術后，右乳包塊”于2015.12.5收住入院。既往史：09年因“左乳癌”行“左乳改良根治術”,一、病史匯報,一、病史匯報,護理體檢: 生命體征:T：36.2℃ P：64次/分

2、 體 重：55kg入院查體：左乳缺如，左側胸壁可見 一 長約15cm的疤痕；右乳外上象限可捫及一約2×2㎝的包塊，質韌稍硬，觸痛（-），未觸及腋窩淋巴結腫大。,R：19次/分 Bp130/84mmHg,一、病史匯報,入院評估日常生活功能評估：105分皮膚完整性評估：23分住院病人跌倒/墜床危險因子評估：0分,,,一、病史匯報,,,1,,,2,血生化、血常規(guī)、凝血功能未見異常,心電圖：竇性心律，正常

3、心電圖,,,,3,胸部放射檢查：雙肺未見明顯實質性病變,一、病史匯報,患者于12月7日在全麻下行右乳癌改良根治術，于15:20分返回,術后診斷：右乳癌，術后帶回靜脈留置針、腋窩引流管、胸骨旁引流管、尿管各一根。,一、病史匯報,術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，吸氧。切口予彈力繃帶加壓包扎，予止血、補液、抗感染對癥治療。予患肢制動、置功能位，軟枕抬高。妥善固定各引流管，保持各引流管在位、 通暢。,一、病史匯報,12月8日（術后第一天）停心電監(jiān)護，

4、停保留導尿。12月9日（術后第二天）0:10 患者訴切口疼痛，遵醫(yī)囑予氯諾昔康應用12月14日（術后第七天）腋窩及胸骨旁引流管拔除12月16日（術后第九天）患者在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術，深15cm,一、病史匯報,12月20日（術后第十三天）醫(yī)囑予環(huán)磷酰胺、多西他賽等藥物化療12月23日（術后第十六天）患者切口愈合良好，熟悉CVC護理要點，掌握患肢功能鍛煉操，醫(yī)囑予出院,有關引流管的情況見下表,一、病史匯報,,,護理查體

5、,,,,,P2知識缺乏12.6,缺乏術前準備相關知識,術前護理問題,擔心預后及手術費用高有關,P1焦慮12.6,術前護理問題,,,P1焦慮---擔心預后及手術費用高有關I 熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生，護士， 使病人盡快熟悉環(huán)境 為病人提供一個安全舒適的休息環(huán)境 鼓勵患者表達自己的感受、想法，并及時回應 介紹手術成功病例及主刀醫(yī)生技術水平 詢問患者的醫(yī)保類型并設置，告知其我院現有的 優(yōu)惠政策,12月6日

6、O1：患者情緒平穩(wěn) 愿意接受手術,術前護理問題,P2知識缺乏---缺乏術前準備的相關知識 I 向患者及家屬介紹術前準備的意義及配合方法 協助完善相關檢查 告知患者術前注意保暖，預防感冒咳嗽,12月6日O2：患者掌握手術 前的相關知識，并積極配合治療,,,,12.7,12.8,P1 有生命體征改變的危險,P2 引流管的護理,,,,12.7,12.8,,P3 自理能力下

7、降—與手術創(chuàng) 傷、患肢活動受限有關,術后護理問題,P4 知識缺乏—缺乏術后患肢功能鍛煉的相關知識,術后護理問題,,,,,12.9,12.9,,P6 潛在并發(fā)癥 ：上肢水腫,,,12.19,P7 恐懼—與擔心術后化 療有關,,P5 疼痛,術后護理問題,P1 有生命體征改變的危險 I術后予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征變化，及時通知醫(yī)生按時巡視病房，傾聽患者主訴觀察并記錄引流液的顏色、性質和量遵醫(yī)囑予

8、止血、補液、抗感染對癥治療觀察患者切口有無滲出,12月8日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護,術后護理問題,P2 引流管的護理 I告知患者家屬各引流管放置的位置及意義，以防患者自行拔管妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染保持負壓球的負壓狀態(tài)，維持有效引流 觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，并及時給予傾倒,12月8日O2：尿管拔出，其他各引流管在位、通暢,術后護理問題,P3 自理能力下降—與手術創(chuàng)傷、患肢活動受限

9、 有關 I按時巡視病房，滿足病人所需，“四送”到床頭為病人做好晨晚間護理，使病人身心舒暢 將日常生活物品、傳呼鈴放置病人隨手可及處鼓勵患者早期下床進行洗漱、活動，必要時護士協助,12月9日O3：患者能自行下床，進行生活護理,術后護理問題,P4知識缺乏：缺乏術后患肢功能鍛煉的相關 知識 I正確指導患者術后患肢功能鍛煉，予紅飄帶活動本閱讀評估患者傷口愈合情況，腋

10、窩及胸骨旁引流管情況，患肢血運情況，指導患者進行循序漸進的功能鍛煉定期評估患者患肢功能鍛煉效果,12月8日O4：患者掌握患肢的康復鍛煉操，并積極配合鍛煉,術后護理問題,P5 疼痛 I向患者及家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間患者家屬及醫(yī)護人員給予必要的關心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛的信心使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時給予藥物止痛,12月9日O5：患者了解疼痛原因、主訴疼痛減輕,術后護理問題,P6 潛在并發(fā)癥——上肢水腫 I平臥位時患側上

11、肢予軟枕抬高避免在患側上肢靜脈穿刺、測血壓、避免患側臥位防止受壓可局部按摩患側上肢，腋區(qū)及上肢熱敷，促進淋巴回流，預防患側上肢水腫指導患肢功能鍛煉,12月14日O6：患者無上肢水腫的發(fā)生,術后護理問題,P7 恐懼—與擔心術后化療有關 I傾聽患者的主訴，給予其心理護理告知患者正確認識化療，化療的重要性給予飲食護理，進食清淡易消化的食物遵醫(yī)囑改變化療方案，避免看見紅色衣服遵醫(yī)囑應用止吐護胃的藥物，以減輕患者的化療反應,1

12、2月20日O7：患者順利完成化 療，無明顯胃腸道反應,,,知識點的講解,與乳腺癌相關的重要檢查,鉬靶檢查,前哨淋巴結檢測,病理檢查,鉬靶檢查,鉬靶檢查（breast imaging reporting and data system , BI-RADS ）：通過將乳房夾在鉬靶機的托板上，以便固定乳房得到清晰的圖像，可檢查出一些手摸不出來的細小腫瘤萌芽。 如果能堅持每年進行此類乳腺增生檢查方法，可以將患者的

13、死亡率降低到30%-40%。,,,,,乳腺鉬靶X線片可見乳腺外上象限橢圓形高密度影，密度均勻，邊緣光整銳利，其內末見明確鈣化灶，周圍出現一層薄的透亮環(huán)（暈征）。,,,檢查結果分級,1 級：陰性，無異常發(fā)現。 2 級：良性發(fā)現。包括鈣化的纖維腺瘤 、多發(fā)的分泌性 鈣化、含脂肪的病變。 3 級：可能是良性發(fā)現，建議短期隨訪（小于1年， 一般為6 個月。 4 級：可疑異常，要考慮活檢。 5 級：高度懷疑惡性， 臨床應采取適

14、當措施（幾乎肯定的惡性）。 6 級：已活檢證實為惡性，應采取適當措施。,4A : 包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變 4B : 中度惡性可能。 4C : 更進一步懷疑為惡性,前哨淋巴結檢測,前哨淋巴結(Sentinel lynph node, SLN)是最先可能接受腫瘤區(qū)域淋巴回流，也是最早可能發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結如果乳腺癌向周圍的淋巴區(qū)域轉移，則癌細胞會被這一防衛(wèi)屏障暫時阻擋,其后才會繼續(xù)向下一站轉移,（１）乳房大部分

15、淋巴液→經胸大肌外側緣淋巴管流至腋窩淋巴結→流向鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結,但一部分乳房上部的淋巴液不經腋窩而直接經過胸大肌的淋巴管流向鎖骨下淋巴結。（２）一部分乳房內側的淋巴液通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結（主要在第二、第三肋間、沿胸廓內動、靜脈）→繼而流至鎖骨上淋巴結。（３）由于兩側乳房間在皮下有一些交通淋巴管，一側乳房的淋巴液可流向另一側乳房。（４）乳房深部淋巴網可與腹直鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可通向肝臟。,前哨淋巴

16、結活檢,臨床研究顯示：無明顯腋窩淋巴結腫大的乳腺癌患者，檢測乳腺癌SLN對預測有無腋窩淋巴結轉移的準確率>95%，SLN有無轉移可以準確反映腋窩淋巴結受侵狀況,引用文獻：中華腫瘤防治雜志5月第15卷第10期 姜軍提高乳腺癌前哨淋巴結活檢意義的認識,當前哨淋巴結活檢陰性而不做腋窩淋巴結清掃的病人，隨訪1—5年，結果顯示無明顯腋窩淋巴結轉移的征象,意義,以前哨淋巴結活檢取代腋窩淋巴結清掃縮短住院時間、減少住院費用創(chuàng)傷少

17、，減少手術并發(fā)癥少，減少患者上肢水腫，提高生活質量,,探測SLN方法：放射性核素法、染料法,乳房重建,近年來，對于乳腺癌的治療不僅致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重視手術治療后的整復效果。手術影響形態(tài)完美，造成心理壓力腫瘤學上的安全＋美容學上滿意 ＝ 理想,再造時機,乳房腫瘤切除后重建的時機有很多看法。早先認為唯有患者真正失去乳房進而體驗手術對身心的沖擊后，才知道自己究竟是否真正“需要”重建。同時也可以利用這段緩沖期看看局部是否

18、有腫瘤復發(fā)。,,但后來一系列的報告發(fā)現，腫瘤切除后立即重建對心理上的沖擊會較少，而手術的結果及病人滿意程度也不比晚期重建差。因此，現在大多數的整形外科醫(yī)師都同意如果乳房外科醫(yī)師評估認可，即時重建是最好的選擇。,二期重建（術后2年）,一期重建（即時再造）,乳房重建,方法 1、假體植入：通常置于胸肌后。優(yōu)點是手術容易，術 后早期并發(fā)癥少。假體最常見的并發(fā)癥為包膜攣縮， 另外，放射治 療會影響美容 效果，增

19、加假 體植入并發(fā)癥 的發(fā)生,乳房重建,方法 2、組織擴張器：不能作一期假體植入的人， 可先植入1個臨時的囊，并 往其中定期注入生理鹽水， 當臨時假體逐步擴大與對側 正常乳房相對稱時，可換成 永久性假體，這種技術稱為 組織擴張器。 組織擴張器并發(fā)癥多 由假體植入而產生， 如包膜攣縮。,乳房重建,方法3 、背闊肌自身

20、皮瓣移植：適用于根治術后需要較多軟組織、對側乳房下垂的患者。這種再造后的乳房手感溫暖、柔軟，能形成乳峰。主要并發(fā)癥為血腫。,乳房重建,方法4 、TRAM移植（橫向切口的腹直肌皮瓣）：優(yōu)點為再造后乳房形態(tài)自然，手術傷痕隱蔽，并且兼行腹部美容。并發(fā)癥：主要為皮瓣壞死 。,乳頭乳暈的重建，大都是等乳房重建完成后三個月才進行。目前臨床上常用的方法有利用對側乳頭乳暈的一部份移植而成，或是用同側腋下皮膚或大腿內側皮膚移植為乳暈，乳頭則以局部皮瓣成