乳腺癌的護理查房

1、乳腺癌的護理查房,,目錄,,,第一章,乳腺癌的相關(guān)知識,,,乳房的解剖圖,相關(guān)知識,,定義： 乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是指乳腺導管上皮細胞在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，細胞失去正常特性而異常增生，以致超過自我修復的限度而發(fā)生癌變的疾病。,相關(guān)知識,國內(nèi)資料顯示：近年來乳腺癌的發(fā)病率為23/10萬，呈上升趨勢，占各種惡性腫瘤的7%-10%，已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。,病因 多發(fā)生于40-60歲、絕

2、經(jīng)期前后的婦女，病因尚未闡明，但有報道指出：雌激素與乳腺癌密切相關(guān)，雌酮﹙ E1﹚和雌二醇與乳腺癌的發(fā)生直接相關(guān)。,相關(guān)知識,高危險因素 ?月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲 ?生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕 ?哺乳：可降低發(fā)病率，哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關(guān) ?產(chǎn)

3、次：與發(fā)病率呈負相關(guān) ?家族史：有家族史者2-3倍高于普通人群 ?其他：肥胖與高脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經(jīng)后補充雌激素，在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性等,相關(guān)知識,,病理類型 1、非

4、浸潤性癌：即原位癌，包括導管內(nèi)癌﹙癌細胞未突破基膜 ﹚ 、小葉原位癌﹙癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基膜 ﹚，屬早期，預后良好。 2、早期浸潤癌：包括早期浸潤性導管癌﹙ 癌細胞突破基膜，向間質(zhì)浸潤﹚ 及早期浸潤性小葉癌﹙ 癌細胞突破基

5、膜，向間質(zhì)浸潤，但未超過小葉范圍﹚，仍屬早期。 3、浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌 ﹙伴大量淋巴細胞浸潤 ﹚、小管癌﹙高分化腺癌 ﹚、腺樣囊性癌、粘液性癌、大汗腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌等。此型細胞一般分化程度高，預后尚好。

6、 4、浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌 ﹙ 無大量淋巴細胞浸潤﹚、腺癌等。此類癌占乳腺癌的70%-80%，預后較上述類型差。 5、其他罕見癌：包括分泌型 ﹙幼年型 ﹚癌、富脂質(zhì)型 ﹙分泌

7、脂型 ﹚ 癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。,相關(guān)知識,臨床分期： Ⅰ 期：癌腫＜ 2cm，無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅱ 期：癌腫＜ 5cm，已有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅲ 期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。 Ⅳ 期：凡癌組織發(fā)生遠距離轉(zhuǎn)移者,相關(guān)知識,臨床分期： 國際抗癌聯(lián)盟﹙UICC ﹚乳腺癌TNM分期方法： T ﹙原發(fā)癌 ﹚

8、T0:原發(fā)癌未查出 Tis：原位癌 T1：直徑小于等于2cm T2：直徑大于2cm小于等于5cm T3:直徑大于5cm N﹙ 局部淋巴結(jié)﹚ N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)﹙1

9、-3 ﹚,尚可推動 N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)﹙4-9 ﹚，融合或與周圍組織粘連 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M﹙遠處轉(zhuǎn)移﹚ M0:無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移,相關(guān)知識,基因分型1、Luminal  A 型（乳

10、腺腔內(nèi)A型）2、Luminal  B 型（乳腺腔內(nèi)B型）3、HER-2       HER-2 過表達型4、Basal-like   基底樣型        5、Normal-like  正常細胞樣型

11、 ﹙附表：乳腺癌免疫組化分子亞的臨床病理特征型﹚ ER：雌激素受體 PR:孕激素受體

12、 HER2 ：人表皮生長因子受體2 EGFR:表皮生長因子受體,相關(guān)知識,擴散與轉(zhuǎn)移 局部擴展：癌細胞直接蔓延浸潤皮膚、胸肌、胸筋膜等周圍組織。 淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴散，轉(zhuǎn)移部位與乳腺癌細胞原發(fā)部位有一定關(guān)系，原發(fā)癌灶位于乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側(cè)者，約80%發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；位于乳房內(nèi)側(cè)者，約70%發(fā)生胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

13、 血運轉(zhuǎn)移：乳腺癌細胞可直接侵入血液循環(huán)而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，一般易侵犯肺、骨骼和肝臟，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等遠處轉(zhuǎn)移最常見。血運轉(zhuǎn)移除見于晚期乳腺癌病人外，亦可見于早期乳腺癌病人。,相關(guān)知識,臨床表現(xiàn)： 一、乳房腫塊 常無自覺癥狀，病人多在無意中（洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)乳房外上象限（45%-50%）乳頭、乳暈處（15%-20%）或內(nèi)上象限（12%-15%）有無痛性、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不甚光滑，與周圍組織分界不清且不易推動

14、。 二、乳房外形變化 表現(xiàn)為乳房局部隆起；若癌腫侵犯cooper韌帶，癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵犯及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)；乳頭深部腫塊侵及乳管可使乳頭內(nèi)陷。 三、晚期表

15、現(xiàn) 1.全身 呈惡液質(zhì)表現(xiàn)：消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等2.局部 ①癌腫固定②橘皮樣改變③衛(wèi)星結(jié)節(jié)④皮膚破潰 四、轉(zhuǎn)移征象 ①淋巴轉(zhuǎn)移 常見部位為患側(cè)腋窩淋巴結(jié) ②血運轉(zhuǎn)移 有肺和胸膜轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等

16、 五、特殊類型乳腺癌 ①炎性乳腺癌②乳頭濕疹樣癌,相關(guān)知識,輔助診斷 （一）影像學檢查 1.X線：乳房鉬靶X線攝片---普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌 2.B超

17、 3.CT 4.核磁共振 （二）細胞學和活體組織病理檢查 （三）乳腺導管內(nèi)鏡檢查,相關(guān)知識,治療原則 包括對局部病灶進行手術(shù)治療、放射治療以及化療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向藥物治療或以上治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。

18、 （一）綜合治療原則1．Ⅰ期 手術(shù)治療為主，目前趨向保乳手術(shù)加放射治療。對具有高危復發(fā)傾向的患可考慮術(shù)后輔助化療。2．Ⅱ期 先手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)病理和臨床情況進行輔助化療。對腫塊較大、有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對部分腫塊大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多的病例可選擇性做放療。3. Ⅲ期 新輔助化療后再做手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)臨床和病理情況做放療、化療。以上各期患者，如果受體陽性，應(yīng)該在化療

19、、放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療。4．Ⅳ期 以內(nèi)科治療為主的綜合治療。,相關(guān)知識,治療原則 （二）外科手術(shù)手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一，手術(shù)方式有多種，包括乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳房單純切除術(shù)及小于全乳切除的術(shù)式等。

20、 （三）放射治療 放射治療包括根治術(shù)之前或后作輔助放療、晚期乳腺癌的姑息性放療。

21、（四）藥物治療1．化學藥物治療 作為乳腺癌綜合治療中不可或缺的一部分，全身化療的目的在于根除機體內(nèi)殘余的腫瘤細胞以提高外科手術(shù)的治愈率。（1）術(shù)后輔助化療：乳腺癌術(shù)后輔助化療明顯提高乳腺癌患者的無病生存率和總生存率。輔助化療適應(yīng)癥：①原發(fā)腫瘤直徑大于1cm；②存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③不伴有嚴重內(nèi)臟器質(zhì)性病變；④非妊娠期。（2）新輔助化療：又稱術(shù)前化療、初始化療和誘導化療，是指在手術(shù)或加放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一

22、步治療，然后再行局部治療。局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。HER-2過表達患者應(yīng)考慮采用含曲妥珠單抗的新輔助化療。,相關(guān)知識,治療原則 （3） 復發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌化療：復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療以姑息性化療為主。 2.內(nèi)分泌治療

23、 用于乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有抗雌激素藥物[如他莫昔芬、托瑞米芬等]、芳香化酶抑制劑(AI)（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羥孕酮）及黃體生成素釋放素（LH-RH）拮抗劑等，臨床治療以前兩者為主，且根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當?shù)乃幬铮灰话憬^經(jīng)前患者首選他莫昔芬，絕經(jīng)后患

24、者首選第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。,相關(guān)知識,,,第二章,疾病匯報,,,病歷分析 基本資料,疾病匯報,現(xiàn)病史,疾病匯報,疾病匯報,既往史 既往無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無藥物、食物過敏史，無高血壓病史及糖尿病病史。 家族史 否認家族遺傳疾病史 月經(jīng)史,診斷,疾病匯報,輔檢,疾病匯報,治療 飲食: 應(yīng)用

25、藥物： 注意監(jiān)測血常規(guī)、大生化、CT檢查等。,疾病匯報,,,第三章,護理問題及措施,,,護理診斷—護理目標—效果評價1、化療的不良反應(yīng) 目標：病人出現(xiàn)化療不良反應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)和處理，病人感覺舒適。 效果評價：病人化療后不良反應(yīng)較輕，感覺較舒適。 2、疼痛—與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān) 目標：病人疼痛減輕，舒適感增強。 效果評價：病人疼痛控制較好，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。 3、有感染的危險—與化療致機體抵抗力下降

26、、輸液港導管有關(guān) 目標：病人體溫正常，無感染發(fā)生。 效果評價：病人未發(fā)生感染，無發(fā)熱。 4、焦慮—與擔心疾病預后有關(guān) 目標：病人無焦慮情緒，積極配合治療及護理。 效果評價：病人焦慮程度減輕，能配合治療及護理。,問題及措施,護理診斷—護理目標—效果評價5、營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量 與惡性腫瘤消耗、加重化療后不良反應(yīng)有關(guān) 目標：病人能維持良好的營養(yǎng)狀況，攝入足夠的熱量。

27、 效果評價：病人食欲增加，體重未減少。 6、睡眠型態(tài)紊亂—與擔心疾病進展、化療后不良反應(yīng)有關(guān) 目標：病人睡眠充足，精神狀態(tài)良好。 效果評價：病人恢復正常的睡眠型態(tài)。 7、活動無耐力—與疾病進展、營養(yǎng)缺乏有關(guān) 目標：病人能夠自主活動、生活自理。 效果評價：病人生活自理。8、潛在并發(fā)癥—有病理性骨折的危險，與腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移有關(guān) 目標：病人未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生

28、后得到及時治療與處理。 效果評價：病人未發(fā)生骨折。,問題及措施,護理診斷—護理目標—效果評價9、有受傷的危險—與活動能力下降、機體無力有關(guān)有關(guān) 目標：預防及監(jiān)控措施有力、無受傷情況發(fā)生。 效果評價：無跌倒、墜床發(fā)生。 10、知識缺乏—與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 目標：病人及家屬能夠描述所患疾病病程與治療方面知識。 效果評價：病人已加深對疾病知識的認知程度。,問題及

29、措施,1.心理護理：由于疾病的折磨和精神的摧殘，加以手術(shù)、化療對機體的打擊，至毀損性破壞，患者往往存在焦慮、悲觀、絕望的心理狀態(tài)。作為護理人員，要了解并掌握不同心理，主動與患者溝通,，勤巡視、多交談，宣教化療的不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的預防措施，從而提高乳腺癌的遠期療效。2.飲食護理：要指導患者進低脂肪、高熱量、高纖維、高蛋白、易消化、富含多種維生素類食物，多食新鮮的蔬菜、水果，忌食生冷、質(zhì)硬、產(chǎn)氣、刺激性和不潔食物，多飲水。食欲下降時，遵

30、醫(yī)囑使用增加食欲的藥物，按醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)，維持正常體液平衡，必要時靜脈營養(yǎng)保證熱量的攝入，監(jiān)測體重、血紅蛋白等指標。3.休息與活動:保護室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風，室內(nèi)禁吸煙，避免塵埃、煙霧、噪聲等刺激，注意保暖，避免受涼。提供一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保證病人充足的睡眠，以減輕病人疼痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，分散病人的疼痛注意力，疼痛加重時應(yīng)臥床休息。4.并發(fā)癥的預防及護理（1）消化道毒

31、副反應(yīng)的護理：鼓勵患者少量多餐，飲食宜清淡；食欲不振時可遵醫(yī)囑口服多酶片或甲地孕酮等，幫助消化，增進食欲；耐心勸導患者、鼓勵進食。嘔吐嚴重者注意觀察嘔吐的次數(shù)、量及顏色，配合應(yīng)用止吐治療。有肝功能損害的，應(yīng)指導患者臥床休息，少食多餐，進有營養(yǎng)的易消化飲食。,護理措施,（2）感染： 要嚴密觀察患者血象及體溫變化，做好口腔黏膜、皮膚、會陰部的清潔；指導患者注意休息，加強營養(yǎng)，使用輸液港注意無菌操作，防止發(fā)生導管相關(guān)性感染。（3）骨髓抑制

32、：骨髓抑制為化療藥物常見毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為外周血白細胞和血小板數(shù)減少，對紅細胞影響較小?；熎陂g應(yīng)每周查血常規(guī)1~2次。當白細胞低于4.0×109/L時應(yīng)停止用藥；白細胞低于3.0×109/L時，減少外出，避免感染；低于2.0×109/L時可應(yīng)用粒細胞集落刺激因子如惠爾血、瑞白等提升白細胞，限制探視，避免交叉感染；低于1.0×109/L時除升白細胞外，還需實行保持性隔離、成份輸血、抗感染治療。血

33、小板減少時應(yīng)觀察皮膚黏膜的出血傾向，必要時輸血小板，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。（4)肌肉酸痛反應(yīng)： 常發(fā)生于化療2～3天，多數(shù)1周左右恢復正常。除技醫(yī)囑給予止痛藥外，應(yīng)注意向患者解釋，讓其知道這種癥狀是可逆的。并協(xié)助日常生活護理，按摩酸痛處，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，減輕其不適，條件許可的情況下可以進行理療。(5)脫發(fā)：乳癌化療幾乎都有不同程度脫發(fā)，要提前做好患者宣教工作，告知化療結(jié)束后會長出新頭發(fā)；可戴帽子減少摩擦，或準備合適的假 發(fā)。