巨大兒及胎兒宮內(nèi)

1、1,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,巨大兒的提綱：1.定義2.常見病因3.臨床表現(xiàn)及診斷4.處理,2,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,巨大兒是指出生體重大于4000g的胎兒隨著我國人民生活水平的提高，孕期營養(yǎng)的加強，巨大兒發(fā)生率逐年上升，即使胎位、產(chǎn)道和產(chǎn)力正常，巨大兒也可引起頭盆不稱而致難產(chǎn)，如處理不當可發(fā)生嚴重并發(fā)癥，給母兒帶來較大危害。常見病因如下：,3,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,1糖尿?。壕薮髢菏翘悄虿∽畛Ｒ姷牟l(fā)癥。2孕婦高危

2、因素：孕前肥胖及孕期營養(yǎng)過剩使體重增加過快，巨大兒發(fā)生率明顯增加。3遺傳因素:是決定胎兒生長的前提條件，它控制了細胞的生長和組織分化，決定胎兒大小。4胎兒內(nèi)分泌失調(diào),4,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,臨床表現(xiàn)及診斷：孕婦體重增加迅速，腹部明顯膨隆，妊娠晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部及肋兩側(cè)脹痛等壓迫癥狀。子宮大于孕月，胎體大，先露高浮，胎頭跨恥征陽性，胎心音清晰，但聽診位置較高。B超檢測胎兒各徑線，最常用的參數(shù)有：雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍、股骨

3、長。如果宮高≥35cm，腹圍≥110cm，或?qū)m高+腹圍＞140cm，B超雙頂徑≥9.7cm，高度提示巨大兒。,5,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,處理：⑴加強產(chǎn)前檢查，估計巨大兒、可能存在頭盆不稱者提前入院待產(chǎn)；產(chǎn)前應(yīng)評估頭盆不稱情況，無論是臨產(chǎn)前后試產(chǎn)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，立即剖宮產(chǎn)。⑵在試產(chǎn)過程中，應(yīng)嚴密觀察，慎用縮宮素，不宜試產(chǎn)過久。必要時應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指證，盡量避免陰道手術(shù)產(chǎn)。⑶巨大兒和第二產(chǎn)程延長是肩難產(chǎn)的預(yù)警信號，應(yīng)熟悉肩難

4、產(chǎn)的處理方法；巨大兒分娩后，應(yīng)注意是否有新生兒呼吸窘迫綜合征和低血糖的發(fā)生。,6,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,提綱：1.胎兒宮內(nèi)生長受限的定義2.病因3.分類及臨床表現(xiàn)4.診斷5.處理,7,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,胎兒生長受限（FGR）是胎兒受各種不利因素影響，未能達到其潛在所應(yīng)有的生長速率。表現(xiàn)為足月胎兒出生體重＜2500g：或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。曾稱為胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲

5、緩，因遲緩有描述智力功能落后之嫌，故棄用。其發(fā)病率3%～10%，我國發(fā)病率6.39%。胎兒生長受限患病率和死亡率均高于正常體重兒，對遠期體格與智能發(fā)育也有一定影響。,8,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,病因：影響胎兒生長的因素，包括母親營養(yǎng)供應(yīng)、胎盤轉(zhuǎn)運和胎兒遺傳潛能。其病因復(fù)雜，約40%患者病因尚不明確。主要危險因素有：孕婦因素 最常見，占50～60%。⑴營養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足，胎兒出生體重與母

6、體血糖水平呈正相關(guān)。⑵妊娠期并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。⑶其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。,9,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,胎兒因素：研究證實，生長激素、胰島素樣生長因子、廋素等調(diào)節(jié)胎兒生長的

7、物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也常伴有胎兒生長受限。胎盤因素：胎盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。,10,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,臍帶因素：臍帶過長、臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。,11,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,分類及臨床表現(xiàn)胎兒發(fā)育分三階段。第一階段（妊娠17周之前）：主要是細胞增殖，所有的器官的細胞數(shù)目均增加。第二階段（妊娠17-32

8、周）：細胞繼續(xù)增殖并增大。第三階段（妊娠32周之后）：細胞增生肥大為其主要特征，胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積。,12,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,胎兒生長受限根據(jù)其發(fā)生時間、胎兒體重以及病因分為3類。內(nèi)因性勻稱型FGR ：屬于原發(fā)性胎兒生長受限。在胎兒發(fā)育的第一階段，抑制生長因素即發(fā)生作用。因胎兒體重、頭圍和身長三方面均受限，頭圍與腹圍均小，故稱勻稱型。其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其他有毒物質(zhì)。,13,巨大兒及

9、胎兒宮內(nèi)生長受限,外因性不勻稱型FGR ：屬于繼發(fā)性胎兒生長受限。胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期才受到有害因素影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤功能不全。,14,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,外因性勻稱型FGR ：為上述兩型的混合型。其病因有母兒雙方因素，多系缺乏重要生長因素，如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物影響所致。在整個妊娠期間均產(chǎn)生影響。,15,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,診斷：孕期準確診斷FGR并不容易，往往需要在分娩后才能確

10、診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高FGR確診率及準確率的關(guān)鍵。沒有高危因素的孕婦應(yīng)在孕早期明確孕周，并通過孕婦體重和子宮長度的變化，初步篩查出FGR，進一步經(jīng)超聲檢查確診。有高危因素的孕婦還需從孕早期開始定期行超聲檢查，根據(jù)各項衡量胎兒生長發(fā)育指標及其動態(tài)情況，及早診斷FGR。,16,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,診斷：1.臨床指標：測量子宮長度、腹圍、體重、推測胎兒大小。 子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR

11、指標，預(yù)測準確率達85%以上。于孕晚期，孕婦每周增加體重0.5kg。若體重增長停滯或增長緩慢時，可能為FGR。,17,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,2.輔助檢查：⑴ B型超聲測量：測量胎兒雙頂徑（BPD）:正常孕婦孕早期每周平均增長3.6～4.0mm，孕中期2.4 ～2.8mm，孕晚期2.0mm。若能每周連續(xù)測量胎兒雙頂徑，觀察期動態(tài)變化。發(fā)現(xiàn)每周增長＜2.0mm，或每3周增長＜4.0mm，或每4周增長＜6.0mm，于妊娠晚期雙頂徑每周

12、增長＜1.7mm，均應(yīng)考慮有FGR的可能。羊水量與胎盤成熟度：多少FGR出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的B型超聲圖像。,18,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,⑵彩色多普勒超聲檢查：臍動脈舒張期末波缺失或倒置，對診斷FGR意義大。妊娠晚期臍動脈S/D比值≤3為正常值，臍血S/D比值升高時，也應(yīng)考慮有FGR的可能。,19,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,處理：1.尋找病因：對臨床懷疑FGR的孕婦，應(yīng)盡可能找出可能的致病原因，如及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，行T

13、ORCH感染檢查、抗磷脂抗體測定，超聲檢查排除胎兒先天畸形，必要時臍血穿刺行染色體核型分析。,20,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,2孕期治療：治療越早，效果越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差。⑴一般治療：臥床休息，均衡膳食，吸氧，左側(cè)臥位改善子宮胎盤血液循環(huán)。⑵補充營養(yǎng)物質(zhì)：口服復(fù)合氨基酸片1片，每日1～2次；脂肪乳注射劑250 ～ 500ml靜脈滴注，3日一次，連用1 ～ 2周；10%葡萄糖注射液500ml加維生素C或能量合

14、劑，每日一次，連用10日，葉酸5 ～ 10mg，每日3次，連用15 ～30日，適量補充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等；,21,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,⑶藥物治療:β-腎上腺素激動劑能舒張血管、松弛子宮，改善子宮胎盤血流，促進胎兒生長發(fā)育，硫酸鎂能恢復(fù)胎盤正常的血流灌注。丹參能促進細胞太小、改善微循環(huán)、降低毛細血管通透性，有利于維持胎盤功能，用法：右旋糖酐40 500ml加復(fù)方丹參注射液4ml靜脈滴注。低分子肝素、阿司匹林用于

15、抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效。,22,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,3胎兒安危狀況監(jiān)測：NST、胎兒生物物理評分、臍動脈彩色多普勒超聲檢查以及測定某些胎盤激素和酶等。,23,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,4.產(chǎn)科處理：⑴繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者，可以在密切監(jiān)護下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。,24,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,⑵終止妊娠指征：①治療后FGR無改善，胎兒停止生長3周以上；

16、②胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)；③NST、胎兒生物物理評分及臍動脈S/D比值測定等，提示胎兒缺氧；④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，均應(yīng)盡快終止妊娠。,25,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,一般在孕34周左右考慮終止妊娠，如孕周未達34周者應(yīng)促胎肺成熟后再終止妊娠。,26,巨大兒及胎兒宮內(nèi)生長受限,⑶分娩方式選擇：FGR胎兒對缺氧耐受能力差，胎兒胎盤儲備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀