正常分娩楊丹

1、分娩定義,成熟或近成熟胎兒以及其他附屬物從子宮內(nèi)被排出的過程即分娩,處在分娩過程中的婦女即產(chǎn)婦早產(chǎn) premature delivery >28周/=37周/=42周,分娩的全過程,子宮開始有節(jié)律的收縮宮頸擴(kuò)張?zhí)合嚷断陆?胎兒排出附屬物排出,,分娩動(dòng)因,宮頸成熟下段形成內(nèi)分泌控制 母體 胎兒機(jī)械性神經(jīng)介質(zhì),決定分娩的因素,產(chǎn)力 子宮收縮力 腹肌膈肌

2、 肛提肌2. 產(chǎn)道 骨產(chǎn)道 軟產(chǎn)道3. 胎兒 胎兒大小 胎位4. 精神心理,產(chǎn)力 : 將胎兒及其次附屬物 從子宮內(nèi)逼出的力量,子宮收縮力 貫穿整個(gè)產(chǎn)程腹肌膈肌收縮力 第二產(chǎn)程,胎先露壓迫盆底直腸反

3、射性引起迫使胎兒娩出肛提肌 第一產(chǎn)程末胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)第二產(chǎn)程胎兒仰伸及娩出,子宮收縮力的特點(diǎn)與作用,特性 節(jié)律性 對(duì)稱性 極性作用 縮復(fù)作用 子宮上段短而厚 生理性縮復(fù)環(huán) 子宮下段長而薄 physiological 子宮韌帶作用

4、 retraction ring,,,產(chǎn)道,骨產(chǎn)道 ---骨盆三平面 入口平面 前后徑 11cm 橫徑 13cm 斜徑 12.75cm中骨盆平面 前后徑 11.5cm 橫徑

5、 10cm出口平面 前后徑 11.5cm 橫徑 9cm 前矢狀徑 6cm 后矢狀徑 8.5cm,,,,,,,,,,,,骨盆類型,婦女型 52-58.9% 40-50%

6、 Gynecoid pelvis扁平型 23.2-29 % 2-5% Platypelloid類人猿型 14.2-18 % 25% 40% Anthropoid 男子型 1-3.7 % 30% 10-15%Android,骨產(chǎn)道的

7、特點(diǎn),前淺后深入口前后徑短百貨 骨盆軸 向下向后出口橫徑小 向下中骨盆平面最小 向下向前,,,,,軟產(chǎn)道,子宮下段: 長 薄 1 10厘米宮頸: 頸管消失 擴(kuò)張陰道: 擴(kuò)張會(huì)陰: 會(huì)陰體變薄5 0.2厘米,,,胎兒,胎兒

8、大小胎位有無畸形,胎頭,顱骨 頂骨額骨 X 2 + 枕骨顳骨,,胎頭,前囟 ---菱形后囟 ---三角形矢狀縫 ---頂骨間冠狀縫 ---頂額間人字縫 ---頂枕間,,,,,,,,,胎頭徑線,雙頂徑 9.3cm 胎頭最大橫徑 Biparietal Diameter BPD枕額徑 11.3cm 前后徑以此徑銜接 Occipi

9、to-frontal diameter枕下前囟徑9.5cm 府屈后以此徑通過產(chǎn)道 Suboccipitobregmatic diameter枕頦徑 13.3cm Occipitometal diameter,胎位,縱產(chǎn)式 頭先露 臀先露 橫產(chǎn)式胎兒畸形,分娩機(jī)制 –以枕先露枕前位為例,1.銜接: 雙頂徑進(jìn)入入口平面入口

10、右斜徑 初產(chǎn)婦分娩前1-2周 經(jīng)產(chǎn)婦分娩時(shí)2.下降: 胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作3.俯屈: 胎頭俯屈呈枕下前囟徑4.內(nèi)旋轉(zhuǎn): 胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)45度(逆時(shí)針)5.仰伸: 枕骨以恥骨弓為支點(diǎn)仰伸6.復(fù)位: 雙肩沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口7.外旋轉(zhuǎn): 娩出的胎頭順時(shí)針45度胎肩與出口前 后徑一致胎兒前后肩娩出胎體隨之娩出,,

11、分娩臨床經(jīng)過及處理,分娩先兆臨產(chǎn)的診斷產(chǎn)程分期,分娩先兆—先兆臨產(chǎn),假陣縮 (假臨產(chǎn)) false labor子宮下降 lightening陰道分泌物(見紅) show,臨產(chǎn)的診斷,定義有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮伴宮頸管消失宮口擴(kuò)張和胎先露下降,產(chǎn)程分期,第一產(chǎn)程 宮頸擴(kuò)張期 臨產(chǎn) 宮口開全11-12h 6-8h第二產(chǎn)程 胎兒娩

12、出期 宮口開全 胎兒娩出1-2h第三產(chǎn)程 胎盤娩出期 胎兒娩出 胎盤娩出<30`,,,,第一產(chǎn)程 宮頸擴(kuò)張期,臨床經(jīng)過 宮頸消失(容受) 宮口開全規(guī)律宮縮宮頸擴(kuò)張 潛伏期宮頸擴(kuò)張 3cm 8h <16h 活躍期宮口3cm

13、 宮口開全 4h <8h 3-4cm 1.5h 加速期 4-9cm 2 h 最大加速期 9-10cm 0.5h 減速期胎頭下降(胎頭高位) 坐骨棘

14、平面為標(biāo)志胎膜破裂,,,,,,第一產(chǎn)程處理,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展 宮口擴(kuò)張 胎先露下降 胎膜破裂 血壓 宮縮 胎心產(chǎn)婦主訴 飲食 精神狀況 宮

15、口擴(kuò)張臨產(chǎn)后4h肛查一次或陰道檢查 胎先露高位 胎方位,,,第二產(chǎn)程 宮口開全 胎兒娩出,臨床經(jīng)過胎頭撥露胎頭著冠胎頭娩出 胎兒娩出2h 第二產(chǎn)程延長,,,,第二產(chǎn)程處理,接產(chǎn)(接生) 消毒 鋪巾 導(dǎo)尿保護(hù)會(huì)陰協(xié)助胎頭俯屈外旋轉(zhuǎn)胎肩娩出斷臍應(yīng)用縮宮素,

16、第三產(chǎn)程 胎兒娩出 胎盤娩出 <30`,臨床經(jīng)過 胎盤剝離宮體硬 呈球形 宮底升高臍帶延長陰道少量流血宮體上升 外露臍帶不回縮,,胎兒面娩出: 胎盤先排出 出血少母體面娩出: 出血較多 后排出胎盤,第三產(chǎn)程處理,協(xié)助胎盤娩出 檢查胎盤胎膜有無缺損新生兒處理 臍帶斷端處理 新生兒

17、評(píng)分 Apgar score檢查軟產(chǎn)道有無損傷,,Abnormal Labor and Delivery,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院楊丹,異常分娩,Abnormal Labor and Delivery,異常分娩 YangDanObstetrics & Gynecology Department ZhongShan Hospital of FuDan University Shanghai 200032,復(fù)習(xí)正常分娩,四

18、大因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒心理任何一個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異?；蛉齻€(gè)因素間相互不能適應(yīng)所致異常分娩,Review Normal labor,Four factories Contractions Birth canal Fetal psychology,原因,母體性原因 子宮收縮力異常 生殖器發(fā)育異?；蚣膊?狹窄骨盆胎兒性原因 胎兒發(fā)育

19、異常 胎產(chǎn)式異常,reason,ParturientUterine contractionGenital systemPelvic structureFetalPositionMalformation,reason,Difficult labor due to abnormalities of the expulsive forcesDifficult labor due to abnormaliti

20、es of pelvic structureDifficult labor associated with fetal abnormalities,原因,產(chǎn)力性難產(chǎn)產(chǎn)道性難產(chǎn)胎兒性難產(chǎn),Difficult labor due to abnormalities of the expulsive forces,Abnormal uterine contraction Hypotonic contraction Hyperton

21、ic contraction,一. 產(chǎn)力異常,子宮收縮異常收縮乏力 協(xié)調(diào)性 不協(xié)調(diào)性收縮過強(qiáng) 協(xié)調(diào)性 不協(xié)調(diào)性,子宮收縮乏力,原發(fā)性收縮乏力 始于產(chǎn)程開始 需除外假臨產(chǎn)繼發(fā)性收縮乏力 出現(xiàn)于產(chǎn)程

22、中 產(chǎn)程停滯,Hypotonic contraction,Primary hypotonic contractionSuccedent hypotonic contractionFirst stage of labor ------ latent phaseSecond stage of labor acceleration phaseThird stage of labor,子宮收縮乏力臨床表

23、現(xiàn),潛伏期延長 >16h活躍期延長 >8h活躍期停滯 宮頸停止擴(kuò)張>2h第二產(chǎn)程延長 >2h 經(jīng)產(chǎn)婦>1h胎頭下降延緩 胎頭下降1h滯產(chǎn) 總產(chǎn)程≥24h,Hypotonic contraction,First stage of labor latent phase >16hacceleration ph

24、ase>8hProlonged second stage >2h(primipara) >1h(multipara) Prolonged labor total time ≥24h,子宮收縮乏力病因,頭盆不稱精神源性子宮肌源性內(nèi)分泌失調(diào)其他 藥物性,Hypotonic contraction,CauseDisproportionUterine causePsychosen

25、soryEndocrinosisAnother,子宮收縮乏力對(duì)母兒影響,產(chǎn)婦 精神疲憊 脫水 酸中毒 第二產(chǎn)程延長 尿潴留 尿瘺 糞瘺 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染胎兒 胎兒窘迫 新生兒窒息 顱內(nèi)出血 吸入性肺炎,Hypotonic cont

26、raction,To parturient Prolonged laborPostpartum hemorrhagePuerperal infectionUrethro-vaginal fistulaRecto-vaginal fistula,To fetalFetal distressNeonatal asphyxiaCerebral hemorrhageAspiration puenmonia,子宮收縮乏力處理,明

27、確導(dǎo)致宮縮乏力原因:頭盆 胎位 產(chǎn)道第一產(chǎn)程 對(duì)癥處理: 休息 補(bǔ)充能量 加強(qiáng)產(chǎn)力: 人工破膜 縮宮素 觀察產(chǎn)程第二產(chǎn)程 加強(qiáng)宮縮指導(dǎo)應(yīng)用腹壓 盡早結(jié)束分娩 助產(chǎn)第三產(chǎn)程 縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血,Hypotonic contraction,Management Cle

28、ar cause--- Disproportion Fetal position Birth canal,Hypotonic contraction,Management First stage of labor Second stag

29、e of labor Third stage of labor,子宮收縮過強(qiáng),協(xié)調(diào)性 急產(chǎn) 總產(chǎn)程≤3h 病理性縮復(fù)環(huán) 子宮破裂不協(xié)調(diào)性 子宮痙攣性狹窄環(huán) 強(qiáng)直性收縮 子宮破裂,,,Hypertonic contraction,Hypertonic contractio

30、nBirth injuryPathologic retraction ringRuputure of uterusTetanic contractionConstriction ringRuputure of uterus,子宮生理性與病理性縮復(fù)環(huán)之鑒別,Physiological retraction ring子宮壁厚環(huán)以下子宮壁厚度正常環(huán)以上子宮體松弛無壓痛收窄環(huán)位置不移動(dòng)腹部收窄環(huán)難以觸之胎先露多尚未入盆

31、產(chǎn)婦一般情況良好,Pathologic retraction ring環(huán)以上子宮壁厚環(huán)以下子宮壁變薄過度擴(kuò)張環(huán)以上子宮體強(qiáng)直性收縮收窄環(huán)位置慢慢上升腹部收窄環(huán)可能觸之胎先露多已下降入盆產(chǎn)婦一般情況不佳,Hypertonic contraction,Physiological retraction ring Uterus Abdomen Fetal head parturient,Pathol

32、ogicretraction ring,狹窄環(huán)易發(fā)生的部位constriction ring,對(duì)母兒影響,軟產(chǎn)道損傷羊水栓塞產(chǎn)程停滯子宮破裂胎盤嵌頓產(chǎn)后出血,胎兒窘迫新生兒窒息死產(chǎn),Hypertonic contraction,To parturient Birth canal injuryAmniotic fluid embolismProlong laborRupture of uterusRetentio

33、n of placentaPuerperal hemorrhage,To fetalFetal distressNeonatal asphyxiaFetal died,處理,慎用縮宮劑宮縮抑制劑終止分娩：胎兒窘迫 病理縮復(fù)環(huán) 方法：剖宮產(chǎn)術(shù) 產(chǎn)鉗助產(chǎn)（宮口開全胎兒窘迫） 第三產(chǎn)程給予宮縮劑,Hypertonic contraction,M

34、anagement,二. 產(chǎn)道異常,骨產(chǎn)道 骨盆狹窄 骨盆發(fā)育 骨盆變形 疾病 外傷軟產(chǎn)道 外陰-- 腫瘤 感染 血腫 水腫 陰道-- 狹窄 先天畸形 腫瘤 宮頸-- 堅(jiān)硬 水腫 宮頸癌 宮體-- 發(fā)育畸形 子宮肌瘤 盆腔其他腫瘤,婦女型 52-58.9% 40-50% Gynecoid pelvis扁平型

35、 23.2-29 % 2-5% Platypelloid類人猿型 14.2-18 % 25% 40% Anthropoid 男子型 1-3.7 % 30% 10-15%Android,骨盆類型,產(chǎn)道異常 以骨產(chǎn)道多見,入口

36、平面 中骨盆 出口臨界性Ⅰ 18 cm 10.0/13.5cm 7.5/15.0cm相對(duì)性Ⅱ 16.5-17cm 8.5-9.5/12-13cm 6-7/12-14cm絕對(duì)性Ⅲ ≤16.0cm ≤ 8.0/11.5cm ≤ 5.5/11.0c三個(gè)平面各徑線均比正常值小標(biāo)2cm均小骨盆

37、失正常形態(tài)和對(duì)稱性畸形骨盆,,,,骨盆外測(cè)量,平均值 最高—最低值 臨界值 骶恥間徑 20.5cm 23.5-18cm 18.5cm 髂棘間徑 25.2cm 29.4-20.5cm 髂嵴間徑 28.4cm 32.4-24cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑10cm 11-8cm 骶恥間徑19-19.5c

38、m 陰道分娩95-99.3% 18.5cm 96.6% 胎兒體重4200 18cm 90.1% 17.5cm 17.6%,,,,骨盆外測(cè)量,米奇立氏菱形區(qū) Michaeli

39、s 第五腰椎棘突下方兩側(cè)髂后上棘,,骶尾關(guān)節(jié),骨盆內(nèi)測(cè)量,骨盆中段前后徑--骶恥內(nèi)徑 恥骨下緣—第五骶椎 11.5 cm 13.5-10.0cm中段橫徑--坐棘間徑 兩側(cè)坐骨棘間 10.0cm 坐骨切跡—坐骶韌帶 骶骨邊緣與坐骨棘之間 三橫指寬 骨盆出口-- 恥弓角度84° 后矢狀徑>

40、;13.5cm,扁平骨盆,男性骨盆,漏斗型骨盆,均小骨盆,偏斜骨盆,骨軟化癥骨盆,懸垂腹,臨床表現(xiàn),胎先露 胎方位異常: 持續(xù)性枕橫位 持續(xù)性枕后位胎頭入盆受阻 相對(duì)頭盆不稱: 胎頭銜接失敗 胎頭下降受阻 第二產(chǎn)程

41、停滯產(chǎn)程進(jìn)展異常,頭盆不稱,對(duì)母兒影響,產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程延長尿瘺糞瘺子宮破裂產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染,胎兒胎兒窘迫臍帶脫垂顱內(nèi)出血產(chǎn)傷,處理1 相對(duì)性頭盆不稱,權(quán)衡胎兒大小 胎方位 骨盆徑線入口平面狹窄 臨產(chǎn)后觀察宮口擴(kuò)張 胎先露下降情況 正常宮縮(產(chǎn)力)2-4h胎頭入盆下降產(chǎn)程進(jìn)展 可試產(chǎn)成功中骨盆 宮口開全>1h產(chǎn)力好 胎頭雙頂徑“0” 停止試產(chǎn)出口

42、 坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑>15cm可試產(chǎn)需充分利用后三角空間,處理2 絕對(duì)性頭盆不稱,狹窄性骨盆骨盆畸形臨產(chǎn)后胎頭騎跨 不可試產(chǎn) 須剖宮產(chǎn)術(shù),軟產(chǎn)道異常,先天性發(fā)育異常 陰道橫膈 縱膈 殘角子宮瘢痕 子宮 宮頸 陰道 外陰腫瘤 子宮 卵巢 宮頸 陰道 外陰其他 性病 尖銳濕疣 內(nèi)臟移位 尿潴留 高度水腫,臨床表現(xiàn),陰道阻塞宮頸難產(chǎn)子宮破裂胎頭下降受

43、阻,處理,陰道橫膈 縱膈切開術(shù)宮頸軟化 托宮頸術(shù)須行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)道阻塞影響胎頭下降先兆子宮破裂經(jīng)陰道分娩加劇原有疾病擴(kuò)散經(jīng)陰道分娩新生兒感染,三. 胎兒異常,肩先露(橫產(chǎn)式） 胎先露異常（縱產(chǎn)式）臀先露 混合臀(完全臀) 單臀 足先露頭先露 面先露 頦先露

44、 頂先露前不均傾 持續(xù)性枕后位 枕橫位 胎頭高直后位復(fù)合先露 0.08-0.1%,臀先露,臀先露分娩助產(chǎn),橫位,胎先露 胎方位異常,胎兒畸形,胎兒聯(lián)體畸形,異常分娩的診斷,產(chǎn)程觀察產(chǎn)程圖分析 中骨盆？陰道檢查 宮口擴(kuò)張 胎先露

45、 胎膜及羊水性狀 胎方位 胎先露高位 骨盆內(nèi)測(cè)量骶恥間徑 坐骨骶棘韌帶 坐骨棘間徑,入口？,異常分娩處理,試產(chǎn)---重點(diǎn)產(chǎn)力陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)

46、 吸引助產(chǎn)剖宮產(chǎn)Caesarean Section 辯證的分析產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒之間的相互關(guān)系作出正確地判斷和處理其結(jié)局 難產(chǎn)變成順產(chǎn) 難產(chǎn)順利解決,剖宮產(chǎn)Cesarean Section,Caesarean Section---partus cesareus紀(jì)元前100年 Julius Caesar紀(jì)元前700年古羅馬剖腹產(chǎn)術(shù)法律頒布16世紀(jì)初葉起剖腹產(chǎn)術(shù)施行于活孕婦1500年瑞士屠夫1610年Witt

47、enberg Trautman用于活孕婦第一人 死亡率54%1876年P(guān)orro切除子宮體1882年Sanger 古典式剖腹產(chǎn)術(shù)--- 革命性貢獻(xiàn) 1907年 Frank 子宮體下段剖腹產(chǎn)術(shù) 腹膜外剖腹產(chǎn)術(shù)Latzko側(cè)入法 Waters頂端法,,,剖宮產(chǎn)Cesarean Section,,剖宮產(chǎn)Cesarean Section,,,剖宮產(chǎn)Cesarean Section,,剖宮產(chǎn)Cesarean Section,產(chǎn)鉗

48、術(shù) Forceps’S,12世紀(jì)有相關(guān)記載用于死胎17世紀(jì)初葉Chamberlen發(fā)明產(chǎn)鉗 密傳四代1673年高價(jià)售與Mauriceau 產(chǎn)鉗術(shù)失敗 售與荷蘭Roger Roonbuysen1720年Vischer & Van de Poll購得全部并公諸于世1750年Levert & Smellie改良設(shè)計(jì)骨盆彎并加長產(chǎn)鉗術(shù)甚廣 各式產(chǎn)鉗 Simpson or English-type

49、 Kielland Axis-traction Piper氏等,處理要點(diǎn),嚴(yán)格掌握手術(shù)指征規(guī)范手術(shù)操作減少手術(shù)并發(fā)癥,優(yōu)生優(yōu)育乃,中華民族千秋大業(yè)乃我同仁之重任