正常分娩產(chǎn)程

1、 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及處理【概述】 從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程。 產(chǎn)程分期： 1.第一產(chǎn)程:宮頸擴(kuò)張期，從開始出現(xiàn)間歇 5-6 分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11-12 小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需 6-8 小時。 2.第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需 1-2 小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá) 1 小時者。 3.第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需 5-15 分鐘，不超過 30

2、分鐘。 【第一產(chǎn)程】 1.臨床表現(xiàn)： （1）規(guī)律宮縮：第一產(chǎn)程開始時，宮縮的間隔較長，約 5-6min 持續(xù) 30s。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續(xù)時間延長，宮縮強(qiáng)度也不斷增加。當(dāng)子宮頸口開全時，宮縮間歇僅 1min 或稍長，持續(xù)時間可達(dá) 1min 以上。 （2）子宮頸口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張和速度不同，通過肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。（3）胎膜破裂:隨著宮縮不斷加強(qiáng)，子宮頸口

3、逐漸開大，囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)達(dá)到一定程度時，胎膜破裂，稱為破膜。胎膜破裂多發(fā)生在子宮頸口近開全或開全時。 2.產(chǎn)程的觀察及處理： （1）子宮收縮：可通過觸診法或電子監(jiān)護(hù)儀觀察子宮收縮。 （2）子宮頸口擴(kuò)張及胎頭下降：子宮頸口擴(kuò)張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志和指導(dǎo)產(chǎn)程處理的重要依據(jù)，一般可用肛門指診的方法測得。肛門檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴(kuò)張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。

4、如肛查不清，子宮頸口擴(kuò)張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應(yīng)在嚴(yán)密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門、子宮頸口擴(kuò)張程度、胎先露高低等。 （3）產(chǎn)程圖：為了清楚的觀察分娩各產(chǎn)程的經(jīng)過及變化，將子宮頸口擴(kuò)張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時間與持續(xù)時間繪制成產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時間（h） ，縱坐標(biāo)左側(cè)為子宮頸口擴(kuò)張程度（cm） ，右側(cè)為胎先露下降程度（cm） 。子宮頸口擴(kuò)張曲線將第

5、一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規(guī)律宮縮至子宮頸口擴(kuò)張至 3cm 的這一段時期在此期間宮頸擴(kuò)張速度較緩慢，平均約為 2-3h 擴(kuò)張 1cm 約需 8h，最大時限為 16h, 超過16 小時為潛伏期延長。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴(kuò)張 3cm 至子宮頸口開全的這一段時期。此期子宮頸擴(kuò)張速度顯著加快，平均需 4 小時，最大時限 8 小時，超過 8 小時活躍期延長。 3.胎兒監(jiān)護(hù)與處理：產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)的目的是及時發(fā)現(xiàn)胎

6、兒缺氧以便進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防對胎兒造成永久性損傷或?qū)е绿核劳觥?（1）胎心率：臨產(chǎn)后應(yīng)特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監(jiān)護(hù)儀。于潛伏期宮縮間歇時，每間隔 1-2 小時聽取胎心 1 次?；钴S期以后應(yīng)每 15-30 分鐘 1 次。 （2）羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時間。 （3）產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)和處理：第一產(chǎn)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦精神狀

7、態(tài)、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時，產(chǎn)婦可以在室內(nèi)走動，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦子宮頸口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張 4cm 時，則應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h 排尿 1 次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎娩出。 3.會陰切開術(shù)： ⑴指征：會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。⑵術(shù)式：會陰正中切開術(shù)：此法有剪開組織少，出

8、血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛輕微等優(yōu)點。局部浸潤麻醉后，于宮縮時沿會陰聯(lián)合中央垂直切開，長約 2cm,切口不宜過長，以免損傷肛門括約肌或切口自然延長撕裂肛門括約肌。如胎兒大，會陰條件差或接產(chǎn)技術(shù)不熟練宜采用會陰側(cè)切術(shù)。②會陰側(cè)切術(shù)：在陰部神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉生效后，于宮縮時術(shù)者以左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起陰道壁以引導(dǎo)剪開方向及保護(hù)胎兒不受損傷。右手用會陰側(cè)切剪自會陰后聯(lián)合中線向外側(cè) 45°方向剪開會陰。但如會陰高度膨隆

9、時，剪開角度為 60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為 4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開后應(yīng)用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結(jié)扎止血。 ⑶時機(jī)：一般在宮縮時可看到胎頭露出外陰開口 3-4cm 時切開；②胎頭著冠時切開；③決定手術(shù)助產(chǎn)時切開。 4.會陰裂傷的誘因：⑴產(chǎn)婦因素：會陰水腫；會陰過緊，局部組織彈性差；恥骨弓過低；⑵產(chǎn)力因素：宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)；⑶胎兒因素：巨大兒、復(fù)合先露、臀位及其他異常胎位可導(dǎo)致胎兒娩出

10、徑線增大者；⑷醫(yī)源性因素：陰道助產(chǎn)操作不規(guī)范或不熟練；會陰切開不夠大。 【第三產(chǎn)程】 1.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下 1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現(xiàn)，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小，與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，由于子宮繼續(xù)收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤完全剝離而排出。 2.胎盤剝離征象： ⑴子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴(kuò)張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高至臍上； ⑵剝離

11、的胎盤降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長； ⑶陰道少量流血；⑷用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤剝離及娩出方式： ⑴胎兒面娩出式：胎盤從中央開始剝離，剝離面出血，形成胎盤后血腫，并逐漸向周圍剝離，其特點是胎盤以胎兒娩先娩出，后見少量陰道流血，這種方式多見； ⑵母體面娩出式：從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤以母體面娩出，少見。 4.處