新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩

1、新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩,,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,,,產(chǎn)程管理的一些體會,1,2,3,為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),產(chǎn)程圖的歷史,Friedman于1954年根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedma

2、n的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。,,,,產(chǎn)程圖的歷史——我國,1978年王淑雯和岳璉報(bào)道中國婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限的研究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時限4.33h，最大為8.83 h重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時限為3．30 h，最大時限為8．06 h。我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3 cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4 h，不超過8 h。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。(8-4-1原則),目前

3、使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖,中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第2版 2002年，279,產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題,有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個產(chǎn)婦的靈活性。產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長的判斷具有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率。,產(chǎn)程圖應(yīng)用的問題,臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不易客觀評價(jià)，一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的

4、原發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；活躍期延長預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增大。應(yīng)重點(diǎn)評價(jià)和分析活躍期的持續(xù)時間及時限性。,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn),www.pptcn.com,新的研究—宮口開大速率,JOGNN, 39, 361-369; 2010,低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預(yù)期值1cm/h進(jìn)行產(chǎn)程管理，

5、會增加對難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率,新的研究—產(chǎn)程時限,19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例產(chǎn)婦；均為單胎、 頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰道分娩、胎兒結(jié)局良好其中，25 000多例為初產(chǎn)婦,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究—產(chǎn)程時限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最長、弧度相對小的

6、產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒有明顯減速期,新的研究—產(chǎn)程時限,,,,95％P0在宮口開＜6cm進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開4?5cm需＞6h 而5?6cm需＞3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,,P0 第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上P0 從宮口開4 cm

7、到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h，第95百分位數(shù)為16.4 h,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+仍無進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過95th百分位線,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1

8、281-7,美國新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究為階梯式而非線性95th百分位時限相當(dāng)于處理線 但注意個體化分析本產(chǎn)程圖允許＜6cm前進(jìn)展緩慢 如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)建議在宮口在4、5、6cm無擴(kuò)張的時限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察,問題,適合中國人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定— 宮口開3cm？4cm？6cm？活躍期延長診斷和處理？,為什么要用新

9、的zhang產(chǎn)程圖取代老的friendman產(chǎn)程圖,幾萬例Vs幾百例（ 19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例產(chǎn)婦Vs 500例）自然結(jié)果Vs人為定義：zhang產(chǎn)程圖沒有人為干預(yù)美國ACOG推薦:美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會對新的產(chǎn)程圖給予認(rèn)可，是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),Zhang產(chǎn)程圖與Friendman產(chǎn)程圖的區(qū)別,新產(chǎn)程特點(diǎn)：以母嬰結(jié)局為依據(jù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)新產(chǎn)程的處理原則：不著急（只要母親和孩子結(jié)局好，不管產(chǎn)程快一點(diǎn)慢一點(diǎn)都不要緊，不著急干預(yù)，

10、不著急讓孩子出來），不害怕（即使?jié)摲谘娱L，產(chǎn)程長一點(diǎn)，不用擔(dān)心，也不用害怕），不要臉（不必?fù)?dān)心一些比較守舊或者是老醫(yī)生、老領(lǐng)導(dǎo)的批評）,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,,,產(chǎn)程管理的一些體會,1,2,3,為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),,潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢

11、但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。,,活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。注意：未提及活躍期延長,第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋

12、轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷 (2) 對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3 h產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2 h無進(jìn)展則可以診斷鎮(zhèn)痛：初/經(jīng)產(chǎn)婦：≤4/3h；非鎮(zhèn)痛：初/經(jīng)產(chǎn)婦： ≤3/2h,新產(chǎn)程圖的變化——第二產(chǎn)程,,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰

13、道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn),不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始存在的新問題 總產(chǎn)程？ 活躍期延長？ 活躍期停滯不再以2h為限,目前臨床應(yīng)用中的問題,理念的更新胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測手段什么時候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段新生兒的近

14、期結(jié)局及長期隨訪,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,,,產(chǎn)程管理的一些體會,4,1,2,3,為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),產(chǎn)程的積極處理,病人教育 臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 產(chǎn)程中持續(xù)支持導(dǎo)樂及陪產(chǎn)患者參與決策,分娩體位的各種姿勢,,前傾位,緩解背痛背部按摩的好體位,前傾位,站立位,站立位是讓產(chǎn)婦站在床邊，雙手扶住窗欄，雙腿略微張開，可以左右晃動臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口徑線，

15、機(jī)轉(zhuǎn)空間寬敞，子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫減輕，增加了胎盤供血量，降低了新生兒窒息。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),長時間站立會讓產(chǎn)婦感到疲憊，可配合蹲位、半坐位。,近年來，國外一些研究發(fā)現(xiàn)，站立位、半坐位等垂直體位的應(yīng)用會導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，產(chǎn)后出血量增多并不在于垂直體位本身， 而是由于在運(yùn)用這些體位分娩過程中使用座椅等輔助工具不當(dāng)造成的。因此，輔助工具對站立位、半坐位等分娩結(jié)局的影響需要更多的臨床實(shí)

16、證。,站立位并前傾,趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：1.緩解背痛2.是按摩背部的最佳體位3.比站立位能更好地休息4.促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn),手膝位,幫助緩解背痛可以防止胎兒套入臍帶幫助枕后位（OP）胎兒旋轉(zhuǎn)也使骨盆搖動陰道檢查的良好體位消除對痔瘡的壓迫可以減輕早期的屏氣用力沖動可以減慢過快的第二產(chǎn)程，無重力作用該體位不足之處為長時間用會使產(chǎn)婦上臂酸痛。,上馬位,增寬一側(cè)盆腔（上馬腿一側(cè)）促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)

17、站立位都可以做,蹲位,蹲位分娩讓產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床上，同時有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法維持身體平衡,國內(nèi)較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位,國外分娩時采取的體位,,產(chǎn)時服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變直接關(guān)系到母嬰安全，如何選擇適合產(chǎn)婦個體、增加產(chǎn)婦舒適度又利于促進(jìn)產(chǎn)程的分娩體位，已成為國內(nèi)外助產(chǎn)技術(shù)探討的課題之一。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由選擇感覺舒適的體位，采取走、站、蹲、坐、半坐臥、側(cè)臥等，避免單一的仰臥位分娩時的缺點(diǎn)，充分發(fā)揮產(chǎn)婦的內(nèi)在因素，對縮短產(chǎn)程，

18、減少滯產(chǎn)，降低手術(shù)助產(chǎn)、減少產(chǎn)后出血、提高新生兒質(zhì)量有積極作用。,蹲式,可緩解背痛有重力作用增加骨盆出口寬度（可減小骨盆入口，故對第一產(chǎn)程不利）難產(chǎn)時刻增加胎兒旋轉(zhuǎn)及下降允許自由交替負(fù)重，盡量舒適有利于上段軀體壓迫子宮底,缺點(diǎn)：蹲位分娩婦女（尤其是初產(chǎn)婦）會陰撕裂率最高。,產(chǎn)程的積極處理2,提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/

19、局封）耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜— 目的？時機(jī)？催產(chǎn)素— 高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評估— 宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊高級醫(yī)師做決策— 充分評估、知情同意標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核,第二產(chǎn)程處理,改變母體位置第二產(chǎn)程自由體位勿過早用力、避免過度疲勞認(rèn)識和治療胎方位異常 必要時手轉(zhuǎn)兒頭考慮開始使用催產(chǎn)素,積極處理產(chǎn)程的結(jié)果,產(chǎn)程可能縮短新生兒結(jié)局無差異整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加