產(chǎn)程觀察處理及產(chǎn)程圖

1、陳步云,,產(chǎn)程觀察處理與產(chǎn)程圖,學(xué)習(xí)目的：,1.正確識(shí)別臨產(chǎn)指征。2.掌握各產(chǎn)程的觀察與處理。3.熟悉產(chǎn)程中的異常情況及其處理。,臨產(chǎn)：規(guī)律的宮縮宮縮間隔逐漸縮短宮縮強(qiáng)度逐漸增加背和腹部不適宮頸擴(kuò)張用鎮(zhèn)靜劑不能緩解不適（威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，第21版）,,假臨產(chǎn)：宮縮間隔長(zhǎng)宮縮間隔不規(guī)律宮縮強(qiáng)度無(wú)變化不適主要在下腹部宮頸不擴(kuò)張用鎮(zhèn)靜劑后，通常能緩解不適,,正確識(shí)別臨產(chǎn)指征:,產(chǎn)程分期:,,,,第一產(chǎn)程,第

2、二產(chǎn)程,第三產(chǎn)程,從臨產(chǎn)開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦:11-12h經(jīng)產(chǎn)婦:6-8h,從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦:1-2h經(jīng)產(chǎn)婦:數(shù)分鐘，<1h,從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5-15min<30min,,第一產(chǎn)程觀察及處理,潛伏期：臨產(chǎn)到宮口開大3cm平均2~3小時(shí)開大1cm。約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)。異常情況：潛伏期延長(zhǎng)傾向 臨產(chǎn)>8小時(shí)潛伏期延長(zhǎng) 臨產(chǎn)>16小時(shí),潛伏期的觀

3、察及處理： 1.入產(chǎn)房后對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。 2.給予胎心監(jiān)測(cè)，測(cè)量生命體征。 3.每小時(shí)記錄一次胎心及宮縮情況。 4.2~3h行一次陰檢或根據(jù)情況而定。 5.及時(shí)繪制產(chǎn)程圖。 6.向孕婦宣教無(wú)痛分娩的知識(shí)。 7.重視孕婦的一般情況及主訴，給予心理安慰。 8.注意孕婦的膀胱及飲食情況。,潛伏期異常,潛伏期異常的主要原因：1.前羊膜囊過大，阻礙胎先露下降。2.宮縮弱。3.骨盆入口平

4、面狹窄。4.胎頭過大。5.胎位異常：高直位、不均傾位、面先露等。,潛伏期異常的處理：在繼續(xù)維護(hù)良好宮縮的前提下，人工破膜，陰道檢查，了解骨盆大小，胎兒大小及胎方位，并糾正異常情況，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。例如：胎頭不均傾或高直位入盆者,,活躍期的觀察及處理：宮口開大3cm到宮口開全(正常情況)異常情況：宮口擴(kuò)張緩慢：初產(chǎn)婦8h 經(jīng)產(chǎn)婦>4h活躍期停滯：宮口不再擴(kuò)張達(dá)到2小時(shí),活躍期的

5、觀察及處理：1.持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。2.未破膜的行人工破膜，觀察羊水性狀。3.至少每小時(shí)陰檢一次，或根據(jù)情況而定。4.重視孕婦的一般情況及主訴，給予心理安慰，注意其進(jìn)食及排便排尿情況。5.做好記錄。,,活躍期異常,活躍期異常主要原因：宮縮弱、骨盆狹窄、胎兒過大、胎頭位置異常、胎頭俯屈不良等等。,活躍期異常的處理：陰道檢查，給予人工破膜，了解宮縮情況、骨盆大小、胎頭大小、胎頭產(chǎn)瘤大小、顱縫重疊情況等，明確胎方位及胎頭俯屈情況

6、，盡可能糾正異常情況，繼續(xù)觀察1小時(shí)，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。,第二產(chǎn)程觀察及處理 （宮口開全至胎兒娩出）,指導(dǎo)孕婦屏氣。密切觀察胎心情況，尤其每次用力后要嚴(yán)密觀察胎心。保護(hù)會(huì)陰同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小經(jīng)線（枕下前囟徑）緩慢通過陰道口。胎肩娩出時(shí)也要保護(hù)好會(huì)陰，尤其娩后肩時(shí)。胎肩娩出時(shí)肌肉注射縮宮素20U。如有胎心率異常，需盡快結(jié)束分娩。,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)： 初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時(shí)。第二產(chǎn)程

7、停滯： 宮口開全1小時(shí)，胎頭下降無(wú)進(jìn)展。,第二產(chǎn)程異常處理：行陰道檢查，了解宮縮及骨盆情況，胎頭產(chǎn)瘤，額縫重疊情況，頭盆是否相稱，先露及胎方位等。估計(jì)陰道分娩的難易程度，決定分娩方式，若先露<+3，胎方位異常，估計(jì)陰道助產(chǎn)困難者，應(yīng)給予剖宮產(chǎn)。特殊情況處理：肩難產(chǎn),HELPERR,H-help 尋求幫助E-episiotomy 會(huì)陰切開L-legs 屈大腿P-pressure 恥骨上加壓E-enter

8、 內(nèi)旋轉(zhuǎn)R-remove 娩后肩R-roll 翻轉(zhuǎn)病人,第三產(chǎn)程觀察及處理,聚血盆至于產(chǎn)婦臀下。等待胎盤剝離。及時(shí)完整娩出胎盤胎膜，一般5~15分鐘。若30分鐘胎盤未剝離，報(bào)告醫(yī)生，行手取胎盤術(shù)。觀察出血量。產(chǎn)后觀察2小時(shí)，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏，并按壓宮底，觀察子宮收縮及陰道出血情況。注意產(chǎn)婦的飲食及膀胱情況盡早（30分鐘內(nèi)）進(jìn)行母嬰皮膚接觸。,胎盤剝離征象1.子宮收縮變硬、宮體變窄變長(zhǎng)，宮底上升達(dá)臍上。

9、2.陰道少量出血。3.露于陰道外的臍帶自行延長(zhǎng)。4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，外露的臍帶不回縮。,胎盤剝離,預(yù)防產(chǎn)后出血1.切忌在胎盤尚未完全剝離之前牽拉臍帶，以免造成胎盤部分剝離而出血，或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。但可以有控地牽引臍帶。2.胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激宮縮，減少出血。如子宮收縮不佳，可靜脈滴注縮宮素，宮底加壓沙袋。注意在胎肩娩出后及時(shí)給予催產(chǎn)素。,預(yù)防產(chǎn)后出血3.檢查胎盤胎膜 如胎盤

10、不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴(yán)密消毒下，徒手或用器械進(jìn)入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。4.如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用促宮縮劑促其自然排出。5、盡早進(jìn)行母嬰皮膚接觸，并避免產(chǎn)婦饑餓以及膀胱過度充盈。,注意：要充分做好評(píng)估才能預(yù)防產(chǎn)后出血！,產(chǎn)后出血的處理,按摩子宮檢查撕裂宮縮劑手術(shù)干預(yù),,評(píng)估,,,,,病史,孕婦的一般情況,胎兒,實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果,生育史既往分娩方式妊娠合并癥既往病史家族史過敏史等等,

11、生命體征精神狀態(tài)宮縮情況,孕周胎心情況胎兒大小有無(wú)畸形，臍帶繞頸？既往胎監(jiān)結(jié)果等等,傳染病一套地貧唐氏篩查B超結(jié)果心電圖血常規(guī)尿常規(guī) 等等,潛伏期觀察,人工破膜,術(shù)中注意事項(xiàng)：1.在宮縮間歇期用彎血管鉗破胎膜，破膜前摸清楚有無(wú)血管搏動(dòng)等。2.破膜后陰道內(nèi)手指應(yīng)堵住破口，控制羊水緩慢流出，以免宮腔壓力驟然下降，引起胎盤早剝和臍帶脫垂等并發(fā)癥。3.胎頭高浮應(yīng)慎用。4.破膜后立即聽胎心，注意消毒外陰，防感染

12、。,,人工破膜對(duì)產(chǎn)程是否有利？,,為什么人工破膜后可以加速產(chǎn)程進(jìn)展？,人工破膜加快產(chǎn)程的機(jī)理可能與以下因素有關(guān)：①破膜后血清及羊水中前列腺素增加，激發(fā)Ca2+的釋放，胞漿內(nèi)游離鈣離子激活肌原纖維的收縮系統(tǒng)，從而加強(qiáng)子宮收縮。②破膜后胎頭前阻力變小，宮縮加強(qiáng)使胎頭下降加速。③破膜后胎頭緊貼宮頸，對(duì)宮頸的壓力加大，促進(jìn)宮口開大，同時(shí)胎頭對(duì)宮頸壓力增加，反射性地使前列腺素分泌增加，刺激宮頸旁神經(jīng)叢．反射性地使催產(chǎn)素釋放增加，從而進(jìn)一步

13、加強(qiáng)宮縮。,活躍期觀察,陰檢,,,,,,,,,,,,,骨盆大小,宮頸軟硬度厚薄,先露部，胎方位胎膜，羊水,宮頸擴(kuò)張,,活躍期觀察,骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm.若測(cè)量時(shí)，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對(duì)角徑值〉12.5cm.測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。坐骨棘間徑：中