科學(xué)處理產(chǎn)程

1、科 學(xué) 處 理 產(chǎn) 程,湖南省婦幼保健院 金明華,,頭 盆 不 稱,因胎兒過大或胎頭位置不正，使胎頭不能通過骨盆.使胎 頭通過骨盆的經(jīng)線增加,導(dǎo)致胎頭大小與骨盆大不相稱。 換言之， 由于胎兒過大或胎頭位置異常（俯曲不良或不同程度仰 伸）使胎頭通過骨盆的經(jīng)線增加,導(dǎo)致胎頭大小與骨盆大 小的不相稱。,持續(xù)性枕后位 凡在臨產(chǎn)后經(jīng)過充分試產(chǎn)，當(dāng)分

2、娩以任何方式結(jié)束時， 不論胎頭在骨盆的哪一平面上，胎頭枕部仍在母體骨盆 的后方者，發(fā)生率約4～5%. 持續(xù)性枕橫位 凡正式臨產(chǎn)后經(jīng)過充分試產(chǎn)，至分娩結(jié)束時，不論胎頭在骨盆的哪一個平面，胎頭仍持續(xù)于枕橫位者。發(fā)生率3%左右.,后高直位胎頭不屈不俯,以枕額徑經(jīng)骨盆前后徑下降，矢狀縫位于骨盆入口平面的前后徑上，或偏斜角度＜15°，胎頭枕骨位于母體骨盆骶岬前。

3、 前不均傾位胎頭以前頂骨作為先露部銜接入盆（前頂骨落于恥骨聯(lián) 合后方），使后頂骨架于骶岬上無法入盆。,產(chǎn)程曲線異常潛 伏 期 延 長： 臨產(chǎn)開始→宮口3cm超過16小時。潛伏期延長傾向： 臨產(chǎn)開始后8小時，宮口還未達(dá)3cm?；?躍 期 延 長： 宮口3cm至開全，超過8小時。 或?qū)m口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦<1.2 CM/h

4、 經(jīng)產(chǎn)婦<1.5 CM/h活 躍 期 停 滯： 活躍期宮頸擴(kuò)張2小時以上無進(jìn)展。,產(chǎn)程曲線異常,第二產(chǎn)程延長 第二產(chǎn)程＞2小時 （初產(chǎn)婦） ＞1小時 （ 經(jīng)產(chǎn)婦）第二產(chǎn)程停滯 第二產(chǎn)程在1小時內(nèi)胎頭無進(jìn)展者胎頭下降延緩 活躍期晚 期 及第二產(chǎn)程，胎頭下降速

5、 度初產(chǎn)婦<1/h，經(jīng)產(chǎn)婦<2/h滯產(chǎn) 總產(chǎn)程＞24小時。,異 常 產(chǎn) 程原發(fā)性宮縮乏力 產(chǎn)程一開始宮縮間歇長，持續(xù)短和不規(guī)則 （宮縮 ＜ 2次/10min），宮腔壓力＜15mmHg， 宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露不能逐漸

6、下降。 繼發(fā)性宮縮乏力 產(chǎn)程開始時，宮縮正常。 當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展到某一階段時，子宮收縮力轉(zhuǎn)弱， 產(chǎn)程停滯，或進(jìn)展緩慢。,宮縮弱 ＜25’’/＞5’～6’ 強(qiáng) ＞90’’/＜1’～2’ 中 界于二者之中（30’’～35’’

7、/3’～4’）,頭盆評分和頭位評分,處 理 順 序 一. 鑒別真、假臨產(chǎn) 有規(guī)則宮縮伴宮頸擴(kuò)張及先露下降； 或?qū)m縮不規(guī)則，經(jīng)杜冷丁100mg肌注后仍不能抑制宮縮 或因?qū)m縮影響產(chǎn)婦正常生活時； 均可視為已臨產(chǎn)。,二. 休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜 必要時補(bǔ)液糾酸， 杜冷丁 100mg im (潛伏期）或安定 10mg iv （

8、活躍期） 三. 陰道檢查，動態(tài)頭位評分尤其重視扣分項(xiàng)目 頭位評分＞10分，無催產(chǎn)素用藥禁忌癥者， 可遵循靜脈運(yùn)用催產(chǎn)素低濃度慢速度原則，專人守 護(hù)，做好 記錄。每15-30分記錄一次胎心、宮縮、藥液滴速、濃度及 主訴。 有條件用藥期間應(yīng)持續(xù)胎 心監(jiān)護(hù)。,催產(chǎn)素滴注 1.

9、 有下列情況者為催產(chǎn)素滴注禁忌 假臨產(chǎn) 明顯頭盆不稱 胎兒宮內(nèi)窘迫或胎盤功能低下 瘢痕子宮 子癇前期（重度）癥狀未穩(wěn)定者

10、 子宮體過度伸展(雙胎，羊水過多，巨 大兒等) 嚴(yán)重心肺功能不全 前置胎盤 嚴(yán)重宮內(nèi)感染,催產(chǎn)素滴注 2. 先破膜后滴注。可加強(qiáng)宮縮并可動態(tài)了解羊水性狀 3. 注意宮縮與產(chǎn)程是否同步

11、 潛伏期宮縮 30-40秒 / 3-4分 活躍期宮縮 40-45秒 / 2-3分 第二產(chǎn)程宮縮 ＞ 60秒 / 1-2分 4. 注意產(chǎn)程與先露下降是否同步 當(dāng)宮口5cm時先露應(yīng)平坐骨棘 注意宮頸與

12、先露是否緊貼 宮縮時趨勢有無下降,5. 及時發(fā)現(xiàn)、處理胎兒宮內(nèi)窘迫 6. 用藥觀察時間 潛伏期不超過 4-6小時 活躍期不超過 1-2小時 并再次頭位分,催產(chǎn)素滴注,催產(chǎn)素滴注,7. 下列情況應(yīng)立即停用

13、 痙攣性宮縮 胎心監(jiān)護(hù)有異常者 出現(xiàn)過敏反應(yīng),催產(chǎn)素滴注 8. 終止妊娠 良好宮縮下，產(chǎn)程無進(jìn)展

14、 破膜后2小時，胎頭仍未入盆 顱骨明顯重疊（＞1cm） 產(chǎn)瘤進(jìn)行性增大,正常＜16°潛伏期 活躍期 ＞8 °有延長傾向（補(bǔ)液纖酸） 有進(jìn)展（鎮(zhèn)靜休息） 有進(jìn)展（電子監(jiān)護(hù)）

15、 無進(jìn)展 有進(jìn)展（人工破膜） （催產(chǎn)素滴注） 無頭盆不稱 無進(jìn)展 （催產(chǎn)素2°） 無進(jìn)展 （陰道檢查） （頭位評分） 有頭盆不稱

16、 剖宮產(chǎn),潛伏期處理示意圖,＜8° 活躍期第二產(chǎn)程 延緩或 停滯活躍期延緩 有進(jìn)展 剖宮產(chǎn)活躍期阻滯 前不均傾位，胎頭后高直位（陰道檢查） 持續(xù)性枕后位或枕橫位（頭位評分） 無進(jìn)展

17、（人工破膜） （催產(chǎn)素1°～2°）（安定） 有進(jìn)展（宮頸封閉）,活躍期延緩或停滯處理示意圖,2°第二產(chǎn)程胎兒娩出-延長或停滯顱骨明顯重疊、骨質(zhì)部分-2 剖宮產(chǎn)（陰道檢查）雙頂徑平坐骨棘（調(diào)整宮縮）（陰道助產(chǎn)）,第二產(chǎn)程處理示意圖,四. 幾個值得注意的問題,(一) 鎮(zhèn)靜劑的選用, 防止“

18、安定類急產(chǎn)”。 安定 1.有抗抽搐、松弛骨骼肌和平滑肌以 及催眠作用。 ? 中樞性肌肉松弛劑，能增強(qiáng)中樞抑制性介質(zhì)γ-氨基丁酸的抑制 作 用，能對抗各種痙攣。 ?中樞神經(jīng)輕度抑制，減少兒茶酚胺的釋放。

19、 ?選擇性使宮頸平滑肌松弛。 2. 口服吸收快,1小時血濃度達(dá)高峰. 肌注比口服吸收慢,并不規(guī)則. 靜注 可 迅 速生效, 消失快, 維持短. 3. 10 mg iv > 3分鍾. 活躍期,,杜冷丁

20、是一種很好的介痙鎮(zhèn)靜劑， 具有嗎啡的鎮(zhèn)痛作用和阿托品的介痙作用。 100mg im 潛伏期,(二) 胎頭浮動,是難產(chǎn)的先兆征象.但不可以作為診斷頭盆不稱的依據(jù)。 母體因素 骨盆狹窄 前置胎盤 盆腔腫瘤 子宮畸形 骨盆傾斜度過大 胎兒因素 臍帶異常

21、 胎兒過大 胎兒畸形,,,(三) 頭位評分要動態(tài)進(jìn)行， 特別注意扣分項(xiàng)目。,四. 胎頭較高的破膜 1 首先可作頭盆兩項(xiàng)評分，排除頭盆不稱， 2 可在宮縮間歇期破膜，尤其對羊膜囊較堅(jiān)韌以及羊膜 囊膨出于宮頸上的效果更好。 3 在人工破膜后2小時，胎頭仍未入盆者應(yīng)剖宮

22、產(chǎn)終止妊 娠。,,(五) 在潛伏期出現(xiàn)的產(chǎn)程異常，往往提示骨盆入口異常。 胎心監(jiān)護(hù)早減，提示有頭盆不稱可能性。(六) 區(qū)別胎頭骨質(zhì)部分與產(chǎn)瘤， 坐骨棘至出口約5cm 胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平,檢查時胎頭骨質(zhì)部分 已 達(dá)+3或以下。(七) 陰道助產(chǎn)，一定要有相應(yīng)的宮縮。 指針不等于條件,(八)

23、 有下列情況之一.應(yīng)做人工剝離胎盤 1. 胎兒娩出后有活動性陰道出血 2. 有人流史（尤其是妊前半年內(nèi)） 胎盤5分鐘未娩出者 3. 胎盤10’未娩出者,(九)有下列情況之一.應(yīng)做內(nèi)腔檢查,1. 胎盤有缺損 2. 胎盤完整，有宮

24、腔積血，經(jīng)宮縮劑治療, 子宮收縮不好者,(十) 下列情況之一.應(yīng)做軟產(chǎn)道檢查,1.胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn) 2.巨大兒 3.臀助產(chǎn)或臀牽行 4.胎兒娩出時或娩出后活動性出血,十 下列情況之一.應(yīng)留置導(dǎo)尿管,1. 子癇前期（重度）

25、2. 第二產(chǎn)程延長 3. 宮頸裂傷二處以上，長度＞2cm者 4. 會陰側(cè)切切口延伸，或較大陰道壁血腫處 理后 5. 困難胎頭吸引器或產(chǎn)鉗 6. 產(chǎn)程中有尿潴留,,

26、宮縮劑 (催 產(chǎn) 素)1. 胎兒娩出后10μim或10μ靜脈麥菲氏滴入注射（開 放靜脈者） 2. 半衰期1’～6’，靜脈用藥30’內(nèi)作用消失（有許多器官 特別是腎臟均能使之很快滅活） 3. 產(chǎn)后無限制加大催產(chǎn)素用量（80-100mμ/分）可使 冠狀血管及平滑肌收縮→心搏驟停的潛在危險(xiǎn)?？刂?產(chǎn)后出血時，催產(chǎn)素的最大量不超過40μ,宮縮劑 (麥 角

27、新 堿) 1. 胎兒娩出后 0.2mg im 2. 肌注后7’內(nèi)達(dá)最大效果，維持3° 故是催產(chǎn)素的最好協(xié)同劑。 靜脈用藥40’’～60’’起作用，維持30’ 3. 子癇前期（重度）, 心血管疾病，原發(fā)性血小板減少性紫癜者， 不用。,1. 胎兒娩出后1mg，塞肛（深度不少