異常產(chǎn)程的識別及處理

1、難產(chǎn)的識別及處理,張曉紅北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 100044Zhangxiaohong@pkupph.edu.cn,1,倡導(dǎo)自然分娩,促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率陰道分娩管理的難度 產(chǎn)程發(fā)動時間不可控---------夜長夢多 產(chǎn)程時間長（11-12小時）----交接班、不同班次處理產(chǎn)程風(fēng)格不同 產(chǎn)程管理-----------------------何時

2、該回頭 任何班次均有處理肩難產(chǎn)、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血的能力,2,我們該做什么？,孕期管理、控制胎兒體重提高產(chǎn)程管理水平 警惕難產(chǎn) 識別難產(chǎn) 處理和轉(zhuǎn)化難產(chǎn)提高陰道助產(chǎn)水平提高新生兒復(fù)蘇水平提高產(chǎn)后出血處理水平,3,分娩要素,4,分娩要素,產(chǎn)道：骨盆不可改變，難以準確估量胎兒：大小可控（孕期管理）

3、 胎產(chǎn)式孕期有可能糾正 胎方位產(chǎn)程中可以變化產(chǎn)力：可以調(diào)整及改變 受頭盆影響 受體力、心理的影響 藥物影響精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐懼 信心、支持,5,要打有準備的仗：骨盆評估,入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡出口平面：恥骨弓角度，坐骨結(jié)節(jié)間徑，出口后矢狀徑米氏菱形窩骶骨曲

4、度和翹度骨盆傾斜度,值得重視,6,7,,體態(tài) 身高（<145cm)、步態(tài) 有無脊柱及關(guān)節(jié)畸形 米氏菱形窩是否對稱 尖腹或懸垂腹等骨盆測量 發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆,米氏菱形窩9.4 × 10.5cm,非對稱,佝僂病骨盆,扁平骨盆,正常骨盆,8,上下徑線反映骶骨長度橫徑+1cm=中骨盆橫徑 (坐骨棘間徑),,,直型,淺弧,中弧,深弧,上凸,鉤型,7.33%,15.33%,女

5、性,多為扁平,22%,10%,多為猿型,10.33%,多為扁平,33%,骶骨曲度,長 度7.7-13.7cm,9.9cm,11.4cm,10.2cm,9,10,骶骨節(jié)數(shù),正常 5節(jié) 66%； 6節(jié) 次之 腰椎骶化 17.7% 尾椎骶化 14% 4節(jié) 第一骶椎腰化 7-8節(jié) 第二及第三尾椎骶化,11,骶骨翹度 （一）,,骶骨上下端連線

6、 與垂直線角度 正常：40-49度 占48%,,,,正常40度-49度 48%,,12,骶骨翹度 （二）,過小<40度 34%,,,<40度 ：翹度過小 占34%翹度越小 ? 前后徑越短,,,13,過大≥50度 18%,骶骨翹度 （三）,,骶骨翹度過大 ≥50度 占18% 骶骨翹度越大 ? 骨盆前后徑越長骶骨翹度過大 ? 骶岬前突,入

7、口前后徑變短,,,,,14,骨盆傾斜度（一）,平臥時： 入口平面 與垂直面夾角非孕時：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大,,,,,,,,,,,,,,,,15,骨盆傾斜度（二）,傾斜度過大≥70度 * 阻礙兒頭入盆 ?難產(chǎn) * 產(chǎn)力方向改變 產(chǎn)軸向下、后 ?嚴重會陰裂傷,,,,,,,,16,骨盆傾斜度（三）,骨盆傾斜度增大臨床表現(xiàn) 懸垂腹背部腰

8、骶交界處向內(nèi) 深陷，骶骨上翹，平 臥硬床時，手拳可從 腰部通過。假騎跨現(xiàn)象平臥時，恥骨聯(lián)合下 降1-2cm,更接近產(chǎn)床,,,,,,,,,,17,,,18,骨盆傾斜度（五）,傾斜度過小 <50度 ? 剖宮產(chǎn)多見駝背、胸廓脊柱后突畸形,,,,,,,,19,跨恥征檢查,陰性,陽性,頭盆相稱,頭盆可能不稱,頭盆不稱,檢查頭盆相稱程度,20,產(chǎn) 道 Birth canal,*骨產(chǎn)道 *

9、真骨盆(true pelvis ) 三個平面 入口、中骨盆、出口平面 描述： 徑線、形態(tài) *假骨盆(false pelvis) 軟產(chǎn)道 陰道(vagina)、宮頸(cervix) 子宮下段(low segment of uterine),正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型

10、 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后徑狹 窄,橫徑狹窄transverselycontracted pelvis,女型,男型,扁型,猿型,21,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁

11、-女型,4種純型骨盆 10種混合型 骨 盆,4種純型骨盆 10種混合型骨盆,22,要打有準備的仗：骨盆評估,女性骨盆：最適宜分娩，胎兒枕前位/枕橫位入盆扁平骨盆：入口前后徑短，枕橫位入盆，類人猿骨盆：橫徑均小，枕后位入盆，持續(xù)枕后位，男性骨盆：枕橫位/枕后位入盆，中骨盆前后徑及橫徑均短，不利于胎頭旋轉(zhuǎn)及下降,23,24,胎兒 Fetus,? 兒頭徑線 diameters of f

12、etal head ? 胎產(chǎn)式 Fetal lie ? 胎方位 Fetal position ? 胎兒畸形 malformations,25,13.3,9.5,11.3,兒頭前后徑,26,9.3,兒頭橫經(jīng),27,*胎兒 大小估計 B超 BPD ≥ 8.7cm FL ≥ 6.9cm FW > 2500g BPD ≥ 9.6cmFL ≥ 7.6cm 8

13、0% FW > 3500g FW= BPDcm x 900 - 5200 誤差±250g,?,28,宮高,腹圍: FW=宮高cm x腹圍cm±250g 宮高cm + 腹圍cm ≥ 140 80% ≥ 4000g

14、 宮高cm + 腹圍cm ≥ 135 BPD+FL ≥ 17 巨大兒 可能大,29,產(chǎn)前頭盆關(guān)系的評估 頭盆評分 于產(chǎn)前評定骨盆與胎兒大小 兩項評分,30,骨盆 骶恥 DC TO +后矢 出口 評分大小 外徑

15、 狀徑 前后徑>正常 >19.5 >13.5 >9 >18 >12 6正 常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5臨 界 18 11.5 7.5 15

16、 10.5 4輕度窄 17.5 11 7 14 10 3中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2重度窄 16.5 10 6 12 9

17、 1,,骨盆評分,31,胎兒體重(g) BPD(cm) 評分 2500±250 = 9.6 1,胎兒評分,,兩項評分 ≥8分 頭盆相稱 6-7分 輕微不稱 試產(chǎn) ≥5分 嚴重不稱 剖宮產(chǎn),,32,枕前位 3

18、 強 3 枕橫位 2 中 2 枕后位 1 弱 1 高直位 0 面 位 0,胎方位評分,產(chǎn)力 評分,四項評分 ≥ 13分 正常 ≥ 10分 試產(chǎn) < 10分 難產(chǎn)率增加 多需剖宮產(chǎn),33,骨盆入口平面評估,入口

19、前后徑 =骶恥外徑-1/2右橈骨頭周徑入口前后徑―BPD >1.5cm 相稱 1―1.5cm 多數(shù)相稱 0. 5―1cm 試產(chǎn),不稱發(fā)生率↑ 0―0.5cm 多數(shù)不相稱,,骨盆測量一定準確嗎？胎兒大小估計一定準確嗎？信息獲得越多，擔(dān)心越多，不敢試產(chǎn),建議：充分評估，警惕難產(chǎn)，但給予充分試產(chǎn)機會,34,35,

20、銜接 Engagement下降 descent俯曲 flexion內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation仰伸 extension復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) restitution，external rotation,分娩機轉(zhuǎn) mechanism of labor,?,?,?,?,?,?,36,,,,,,11cm,13cm,12.75cm,,,9.5,11.3,13.3,正常銜接,兒頭枕額徑在骨盆入口平面 橫（斜）徑枕前

21、(*橫、*后）位,,,,,,,37,異常銜接 1 （高直）,與前后徑銜接 ? 高直位高直前位:胎兒小、產(chǎn)力好，有可能從陰道分娩！,,,,高直后位不能陰道分娩 ? 剖宮產(chǎn),,,,,,,,38,,兒頭極度仰伸 ? 面先露,頦前位 有陰道分娩可能,持續(xù)性頦后位不能陰道分娩,,,,異常銜接 2,39,異常銜接 3（傾勢不均）,前頂骨入盆 ?前不均傾,前不均傾 一旦確診 ? 剖宮產(chǎn),,

22、40,異常銜接 3,后頂骨入盆 ? 后不均傾,后不均傾有陰道分娩可能,,41,中骨盆平面各徑線,,橫徑10cm,前后徑 11.5cm,11.3,11.3,9.5,,,9.3,,13,12.75,11,入口平面,42,下降 descent 受阻俯屈flexion受阻,俯屈 flexion枕額徑 ?枕下前囟徑 11.3cm ? 9.5cm 異常： 高直位 (前、后）,胎頭俯屈 flexion,11.3?,,9.5,43

23、,內(nèi)旋轉(zhuǎn),兒頭前后徑（9.5cm) 適應(yīng)中骨盆平面前后徑(11.5cm),,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,45度,枕前位 向前旋轉(zhuǎn) 45 度枕橫（后）位 向前旋轉(zhuǎn)90（135）度異常： 持續(xù)性枕橫（后）位,44,胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn),產(chǎn)程觀察,異常產(chǎn)程的識別：母兒臨床表現(xiàn),胎膜早破，兒頭高?。喝肟谄矫骖^盆不稱產(chǎn)程中產(chǎn)婦過早屏氣用力：枕后位、不均傾產(chǎn)婦消耗

24、 疲憊、煩躁、休息差、進食少、過度消耗 腸脹氣、尿儲留 電解質(zhì)紊亂、酮癥、酸中毒宮頸水腫感染產(chǎn)程停滯,45,異常產(chǎn)程的識別：母兒臨床表現(xiàn),胎兒宮內(nèi)窘迫胎頭下降停滯陰道檢查：骨縫重疊 產(chǎn)瘤形成 胎兒骨質(zhì) 胎方位異常,46,異常產(chǎn)程的識別：

25、正常產(chǎn)程圖,潛伏期：開始規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。 平均2-3h擴張1cm 約需8h活躍期：宮口擴張3-10cm 加速期 3-4cm 1.5h 最大加速期 4-9cm 2h 減速期 9-10cm 0.5h第二產(chǎn)程：

26、宮口開全至胎兒娩出 1h,47,異常產(chǎn)程的識別：正常產(chǎn)程圖,48,異常產(chǎn)程的識別：正常產(chǎn)程圖,警戒線：宮口開大3cm時間后4h為預(yù)期宮口開全的時間，兩者連線為警戒線。處理線：警戒線后4h處再做一條與警戒線平行的線兩條線之間區(qū)域：警惕難產(chǎn)越過處理線：積極處理難產(chǎn),49,50,Latent phase,Active phase,I,II stage,產(chǎn)程圖 partogram,先 露下降

27、程度,cm,宮頸擴張程度,cm,胎頭下降曲線,潛伏期,活躍期,加速階段,最大傾斜階段,減速階段,第二產(chǎn)程,小時,,,,,,,,,異常產(chǎn)程的識別：異常產(chǎn)程圖,潛伏期延長：初產(chǎn)婦16h，經(jīng)產(chǎn)婦8h活躍期延長：初產(chǎn)婦8h，經(jīng)產(chǎn)婦4h 宮頸擴張速度﹤1cm/h活躍期停滯：2h第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h總產(chǎn)程延長：超過24h,51,異常產(chǎn)程的識別：幾個問題,潛伏期從何時開始？

28、 規(guī)律宮縮伴進行性宮口擴張和先露下降 主觀性 回顧性 需動態(tài)觀察活躍期從何時開始？肛查還是陰道檢查？ 肛查需經(jīng)驗，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準確 陰道檢查更易學(xué)，但兒頭下降情況判斷受影響,52,53,產(chǎn)程 I程 II程 III程

29、 潛伏期 活躍期延長hr 16 8 2 ½停滯hr - 2 1 -處理hr 8 4 1 30’方法 休息 一查 內(nèi)診 手 取 難產(chǎn)? 二破 < S+3 剖 防出血 三點滴,,異常產(chǎn)程時限及

30、處理,54,活躍期異常的表現(xiàn),宮頸擴張異常 4小時 仍未開全； 遲緩：初產(chǎn)婦 ＜1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦 ＜1.5cm/h停滯: 2小時不再擴張；,先露下降異常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h ) 宮口開大>6cm?第二產(chǎn)程延緩： 初產(chǎn)婦先露下降＜1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h 停滯： 宮口開大>

31、6cm 初產(chǎn)婦 >1小時； 經(jīng)產(chǎn)婦 >半小時 先露下降無進展。,55,難產(chǎn)的結(jié)果,占初次剖宮產(chǎn)指征的50%美國總體剖宮產(chǎn)率 1980年代攀升顯著 1988年達高峰 1996年 1998年 24.7% 20.7% 14.6% 再次剖宮產(chǎn) 89年 96年

32、 18.9% 28.3% 全民健康目標： 97年 2010年 初次 17.8% 15.5% 再次 71% 63%,56,,潛伏期異常 的處理,4小時,,PV：,57,宮縮乏力處理公式 潛伏期 產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im 假宮縮

33、 宮縮消失,等待 高張宮縮 調(diào)整后觀察,,,58,以補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ)： 85%進入活躍期； 10%宮縮停滯； 5%仍不規(guī)律宮縮需要應(yīng)用催產(chǎn)素,59,休息4小時后 內(nèi)診 一查 * 查骨盆： * 查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊 ?頭盆不稱 ? 剖宮產(chǎn) 查胎方位:枕橫(后)位

34、 ? 手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位 高直后、前不均傾 ? 剖宮產(chǎn) 查兒頭高低位置；,,60,* 查宮頸： 宮頸水腫 1%普魯卡因（利多卡因） 10-20ml + 阿托品1mg

35、宮頸多點封閉頭盆相稱 二破: 人工破水,,61,人工破膜,促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸了解羊水形狀,62,三點滴 觀察30’,產(chǎn)力差時加用 縮宮素點滴 有效宮縮 2-4°? 自娩 ? 助產(chǎn)

36、經(jīng)處理宮口擴張未達1.2cm/hr 剖宮產(chǎn),,,63,催產(chǎn)素催產(chǎn),主要的藥物處理方法加強宮縮，縮短宮縮間隔,64,,宮頸擴張延緩或阻滯 的處理,停滯、進展緩慢、4小時未開全,陰道檢查,嚴重胎頭位置異常（高直后位、 前不均傾、 頦后位、額位）,,無進展,1,2,3,,65,第二產(chǎn)程處理,避免母體疲倦改變母體體位認識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉考慮開始使用催產(chǎn)素,66,第二產(chǎn)

37、程異常及處理,第二產(chǎn)程延長: 初產(chǎn)婦 > 2小時, 經(jīng)產(chǎn)婦 > 1小時 ---? 陰道檢查！,67,陰道檢查判斷有無陰道分娩條件,（1）胎頭高低位置： 胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下—可陰道分娩 胎頭骨質(zhì)未達S+3cm， ? 剖宮產(chǎn)。 （2）胎方位： 正常 持

38、續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位 --〉可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力） 或助產(chǎn)； 手轉(zhuǎn)兒頭困難 ?剖宮產(chǎn)。,68,難產(chǎn)的預(yù)防,教育病人-異常情況應(yīng)積極處理接生者期待陰道分娩--- 耐心處理進展緩慢者引產(chǎn)時需注意-宮頸成熟度提供有訓(xùn)練的分娩護理（導(dǎo)樂）考慮人工破膜-在進展緩慢者活躍期提供其他鎮(zhèn)痛方法： 支持、淋浴、體位、胃腸外止痛法二產(chǎn)程