異常產(chǎn)程的識(shí)別和處理ppt課件

1、異常產(chǎn)程的識(shí)別和處理,,1,? 骨盆是不變的,形態(tài)不可估量,,分娩四要素的關(guān)系,2,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后徑狹 窄,橫徑狹窄transverselycontracted pelvis,女型,男型,扁型,猿型,3

2、,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4種純型骨盆 10種混合型 骨 盆,4種純型骨盆 10種混合型骨盆,4,? 胎兒 （可控?。?* 徑線是可以控制的 (孕期控制胎兒體重) * 胎產(chǎn)式在孕期可以糾正 * 胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的,5,13.3,9.5,11.3,兒

3、頭前后徑,兒頭橫經(jīng),9.3,,,,,6,?產(chǎn)力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響 藥物影響精神心理因素 信心、支持； 精神支柱！,,?,?,?,分娩四要素的關(guān)系,7,產(chǎn)前難產(chǎn)危險(xiǎn)因素識(shí)別,身材矮小骨產(chǎn)道： 骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病軟產(chǎn)道： 陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、 盆腔腫瘤、瘢痕子宮子宮過(guò)度膨脹：胎兒過(guò)大（頭盆不稱）

4、 多胎妊娠、羊水過(guò)多年齡過(guò)小或過(guò)大：青少年和青春期前妊娠，高齡異常先露和異常胎位,8,增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素,缺乏“活躍期”的準(zhǔn)確定義過(guò)早入院待產(chǎn)持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)硬膜外麻醉產(chǎn)程中被限制走動(dòng)產(chǎn)程中缺乏護(hù)理支持,9,過(guò)早住進(jìn)產(chǎn)科病房,宮頸擴(kuò)張<3cm住院的產(chǎn)婦 接受更多的干預(yù)措施，難產(chǎn)會(huì)更多宮頸擴(kuò)張<3cm的婦女應(yīng)送觀察室， 而不是住院，

5、則： 分娩結(jié)果相似 催產(chǎn)素催產(chǎn)、 止痛藥使用和硬膜外麻醉的 比率都更低 剖宮產(chǎn)率無(wú)差異！,10,持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù),與間斷聽(tīng)診法相比， 因胎心監(jiān)護(hù)圖異常的剖宮產(chǎn)率升高總的剖宮產(chǎn)率高減少病人的活動(dòng),11,鎮(zhèn)痛對(duì)分娩影響,與初產(chǎn)婦的難產(chǎn)有關(guān) 增加胎方位和枕后位的危險(xiǎn)延長(zhǎng)第一、二產(chǎn)程的時(shí)間增加陰道手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 鎮(zhèn)痛前充分告知！,

6、12,走動(dòng)限制,在直立位置上，子宮內(nèi)壓力更高;走動(dòng)的婦女產(chǎn)程較短; 小型前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究報(bào)告，,走動(dòng)和催產(chǎn)素 對(duì)難產(chǎn)一樣有效！,13,,,,,,11cm,13cm,12.75cm,,,9.5,11.3,13.3,正常銜接,兒頭枕額徑在骨盆入口平面 橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位,,,,,,,14,異常銜接 1 （高直）,與前后徑銜接 ? 高直位（胎頭以不屈不仰姿勢(shì)銜接與骨盆入口）高直前位:有可能

7、從陰道分娩！ 胎兒小、產(chǎn)力好，,,,,高直后位不能陰道分娩 ? 剖宮產(chǎn),,,,,,,,15,,兒頭極度仰伸 ? 面先露,頦前位 有陰道分娩可能,持續(xù)性頦后位不能陰道分娩,,,,異常銜接 2,16,異常銜接 3（傾勢(shì)不均）,前頂骨入盆 ?前不均傾 （枕橫位入盆的抬頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆）,前不均傾 一旦確診 ? 剖宮產(chǎn),,17,異常銜接 3,后頂骨入盆 ? 后不均傾,后不均傾有

8、陰道分娩可能,,18,下降 descent (受阻),俯屈 flexion枕額徑 ?枕下前囟徑 11.3cm ? 9.5cm 異常： 高直位 (前、后）,胎頭俯屈 flexion,11.3?,,9.5,19,內(nèi)旋轉(zhuǎn),兒頭前后徑（9.5cm) 適應(yīng)中骨盆平面前后徑(11.5cm),,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,45度,枕前位 向前旋轉(zhuǎn) 45 度枕橫（后）位 向前旋轉(zhuǎn)

9、 90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位,20,產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù)（小時(shí)）,潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程 1 血壓、體溫、脈搏監(jiān)測(cè) 4 2 酌情2 陰道檢查 4 23 宮縮監(jiān)護(hù) 1 1/2 5分鐘4 胎心監(jiān)護(hù) 1 1/2 5分鐘5 情緒和行為 1 1/2 隨時(shí)（

10、抑郁、焦慮）,21,產(chǎn)程中 以產(chǎn)婦為中心，人性化服務(wù)！,（1）進(jìn)行心理疏導(dǎo)、陪伴分娩、應(yīng)用適宜技術(shù) 減輕分娩疼痛（導(dǎo)樂(lè)陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）。（2）潛伏期注意保護(hù)好產(chǎn)力： 適當(dāng)應(yīng)用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）產(chǎn)程中，鼓勵(lì)進(jìn)食； 自由體位（胎膜早破除外），及時(shí)排空膀胱。（4）鼓勵(lì)陰道自然分娩，減少不必要的人為干預(yù)， 降低剖宮產(chǎn)率。,22,難產(chǎn)的認(rèn)識(shí),根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需

11、要經(jīng)常檢查宮頸進(jìn)展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差,23,胎方位的變化產(chǎn)力識(shí)別難產(chǎn),產(chǎn)程觀察,24,產(chǎn)程異常的常見(jiàn)原因,頭盆不稱骨盆傾斜度過(guò)大胎方位：持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、 面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位產(chǎn)力異常,25,骨盆傾斜度 1,平臥時(shí)： 入口平面 與垂直面夾角非孕時(shí)：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過(guò)大,,,,,,,,,,,,,,,,26,骨盆傾斜度2,傾

12、斜度過(guò)大≥70度 * 阻礙兒頭入盆 ?難產(chǎn) * 產(chǎn)力方向改變 產(chǎn)軸向下、后 ?嚴(yán)重會(huì)陰裂傷,,,,,,,,27,骨盆傾斜度 3,骨盆傾斜度過(guò)大 臨床表現(xiàn) 1 懸垂腹2 背部腰骶交界處向內(nèi) 深陷，骶骨上翹，平 臥硬床時(shí)，手拳可從 腰部通過(guò)。3 假騎跨現(xiàn)象4 平臥時(shí)，恥骨聯(lián)合下 降1-2cm,更接近產(chǎn)床,,,,,,,,,,,

13、28,骨盆傾斜度 4,傾斜度過(guò)小 <50度 ? 剖宮產(chǎn)多見(jiàn)駝背、胸廓脊柱后突畸形,,,,,,,,29,產(chǎn)常表現(xiàn)t頭盆不稱,一、臨床表現(xiàn)：1 胎膜早破2 產(chǎn)程中過(guò)早屏氣： 枕后位、前不均傾3 全身衰竭： 腸脹氣，尿潴留（前不均傾），水電失衡4 子宮先兆破裂： 疼痛、病理性縮復(fù)環(huán)、下段壓痛、血尿,30,二、 產(chǎn)程圖異常表現(xiàn),31,產(chǎn)程 I程

14、 II程 III程 定義(厘米) 0-3 3- 4 - 9 - 10 胎兒 胎盤產(chǎn)程圖 加- 急--減 娩出 娩出 潛伏期 活躍期平均正常(小時(shí)) 8° 4° 1 ° 5-15’開(kāi)大速度(厘米/小時(shí))

15、 1/3-4 ° 初>1.2/h --- --- 經(jīng)>1.5/h 0---------4---9-------------兒頭下降 潛 伏 期 --加- 急 速 期 ---下降速度 0.86cm/h 初>1cm/h

16、 經(jīng)>2cm/h,,正常產(chǎn)程,,32,產(chǎn)程 I程 II程 III程 潛伏期 活躍期延長(zhǎng)hr 16 8 初 2 ½ 經(jīng) 1停滯hr - 2 初 1 - 經(jīng) 0.5處

17、理hr 8 4 1 10’方法 休息 一查 內(nèi)診 手 取 難產(chǎn)? 二破 < S+3 剖 防出血 三點(diǎn)滴,,異常產(chǎn)程時(shí)限及處理,33,潛伏期 產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宮縮

18、 宮縮消失,等待 高張宮縮 調(diào)整后觀察,,,34,以補(bǔ)液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎(chǔ)： 85%進(jìn)入活躍期； 10%宮縮停滯； 5%仍不規(guī)律宮縮需要應(yīng)用催產(chǎn)素 （應(yīng)用前首先排除頭盆不稱?。?35,潛伏期異常 的處理,潛伏期,宮頸擴(kuò)張活躍期,正?！?6h有延長(zhǎng)傾向>8h延長(zhǎng)>16h,強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑,（哌替啶或地西泮）,有進(jìn)展,無(wú)進(jìn)展,4小時(shí),PV,縮宮素,明顯頭

19、盆不稱或?qū)m頸難產(chǎn),無(wú)頭盆不稱宮頸已容受或開(kāi)大2cm,人工破水,,,,,,剖宮產(chǎn),,,,,,,,有進(jìn)展,,無(wú)進(jìn)展,,有進(jìn)展,,,無(wú)進(jìn)展,,剖宮產(chǎn),1,2,3,,,,36,活躍期異常的表現(xiàn),宮頸擴(kuò)張異常 （活躍期） 4小時(shí) 仍未開(kāi)全； 遲緩：初產(chǎn)婦 ＜1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦 ＜1.5cm/h停滯: 2小時(shí)不再擴(kuò)張；,先露下降異常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h )

20、宮口開(kāi)大>6cm?第二產(chǎn)程延緩： 初產(chǎn)婦先露下降＜1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h 停滯：（減速后期） 宮口開(kāi)大>6cm 初產(chǎn)婦 >1小時(shí)； 經(jīng)產(chǎn)婦 >半小時(shí) 先露下降無(wú)進(jìn)展。,37,潛伏期休息4小時(shí)后 活躍期異常一查 * 查骨盆： * 查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊

21、 ?頭盆不稱 ? 剖宮產(chǎn) * 查胎方位:枕橫(后)位 ? 手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位 高直后、前不均傾 ? 剖宮產(chǎn) * 查兒頭高低位置；,,內(nèi)診,38,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常胎方位 ?剖宮

22、產(chǎn),仰伸(額先露）,高直后位,頦后,前不均傾,,骶骨,39,*查宮頸：宮頸水腫 1%普魯卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宮頸多點(diǎn)封閉頭盆相稱 二破: 人工破水,,,40,人工破膜,最初積極處理產(chǎn)程的 一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應(yīng)用 比單破和期待可縮短產(chǎn)程！ 有選擇性的破膜！

23、,41,三點(diǎn)滴 觀察30’-60’,產(chǎn)力差時(shí)加用 縮宮素點(diǎn)滴 有效宮縮 2-4°? 自娩 ? 助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴(kuò)張未達(dá) 初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr 剖宮產(chǎn),,,42,宮頸擴(kuò)張活躍期,第二產(chǎn)程,,

24、≤8h,宮頸擴(kuò)張延緩（初<1.2cm/h,經(jīng)<1.5cm/h) 或停滯(2h) 或4h未開(kāi)全,PV,,頭盆不稱或嚴(yán)重胎方位異常,剖宮產(chǎn),,無(wú)明顯頭盆不稱,人工破水,有進(jìn)展,,,縮宮素點(diǎn)滴,無(wú)進(jìn)展,,,,,有進(jìn)展,,1-2h,,,,,,宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯的處理,,,,,43,第二產(chǎn)程處理,“休息和躺下”以避免母體疲倦改變母體體位認(rèn)識(shí)和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉,44,第二產(chǎn)程異常及處理

25、,第二產(chǎn)程停滯 初產(chǎn)婦 > 1小時(shí), 經(jīng)產(chǎn)婦 > 0.5小時(shí) 延長(zhǎng): 初產(chǎn)婦 > 2小時(shí), 經(jīng)產(chǎn)婦 > 1小時(shí) ? 陰道檢查！,45,陰道檢查判斷有無(wú)陰道分娩條件,（1）胎頭高低位置： 胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cm以下—可陰道分娩 胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cm， ? 剖宮產(chǎn)。 （2）胎方位： 正

26、常 持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)頭、體位 ? 可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力） 或助產(chǎn)； 手轉(zhuǎn)兒頭困難 ?剖宮產(chǎn)。,46,難產(chǎn)預(yù)防,47,傳統(tǒng)分娩方式 以醫(yī)生為主，醫(yī)療干預(yù),臥式待產(chǎn) 點(diǎn)滴縮宮素 禁食 全程產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 不陪產(chǎn) 增加感染 干擾醫(yī)療行為 家屬不配合 擔(dān)心他們緊張 增加醫(yī)療糾紛,結(jié)果 分娩“醫(yī)療化

27、”, 破壞分娩的正常性和自然性， 增加分娩的費(fèi)用； 增加緊張心理； 產(chǎn)婦當(dāng)病人， 以產(chǎn)婦為主體轉(zhuǎn)變 以醫(yī)生為主體；醫(yī)務(wù)人員對(duì)技術(shù)的依賴性超過(guò)了對(duì)產(chǎn)婦能力的信任，一些不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施還會(huì)引起并發(fā)癥，影響母嬰安全。,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式,48,現(xiàn)代產(chǎn)科 以人為本，自然、生理,自由體位 產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛 鼓勵(lì)進(jìn)食 陪伴分娩 縮短產(chǎn)程 減少難產(chǎn)

28、 減少窒息 減少產(chǎn)后出血 提高自信心 利于母乳喂養(yǎng) 減低產(chǎn)后抑郁癥,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式,49,以醫(yī)生為中心 ? 以產(chǎn)婦為中心產(chǎn)婦不是病人“人性化”、“家庭式”分娩分娩“醫(yī)療化” ? 回歸“自然分娩” 保護(hù)、促進(jìn)和支持自然分娩,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式,50,人性化服務(wù),1 環(huán)境：溫馨（家庭式）2 陪伴（心理支持） 導(dǎo)樂(lè)、助產(chǎn)士、

29、 丈夫（訓(xùn)練或未訓(xùn)練）3 以產(chǎn)婦為中心（自由體位） 促進(jìn)分娩機(jī)轉(zhuǎn)的順利完成4 鎮(zhèn)痛5 愛(ài)心-耐心-技巧！ 語(yǔ)言、表情、肢體語(yǔ)言、交流技巧、處理技巧,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),51,加速產(chǎn)程的體位,擴(kuò)充韌帶的健身球操,52,撫觸、按摩，對(duì)孕婦緩解疼痛非常重要,53,愛(ài)心、耐心、技巧,1 愛(ài)心---像對(duì)待姐妹2 耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!,54,3 學(xué)習(xí)人際交流、溝通的技巧， 提高人性化服務(wù)的理念4