譫妄的識(shí)別和處理課件

1、譫妄的識(shí)別和處理,,2,譫妄(delirium),定義危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)識(shí)別處理,3,定義,一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)等知覺(jué)障礙言語(yǔ)不連貫精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無(wú)目標(biāo)導(dǎo)向的短暫而片斷的妄想,4,危險(xiǎn)因素,高發(fā)生率和低識(shí)別率（10-80%；17%）ICU精神障礙在住院的老年患者中譫妄是最常見(jiàn)的障礙，在25％的患者中是即將死亡的標(biāo)記”（Folstein et al

2、 991 p169） 住院時(shí)間更長(zhǎng); 未來(lái)的認(rèn)知功能的下降；應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多,5,發(fā)生率,6,高風(fēng)險(xiǎn)人群,老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴(lài)低血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足,7,臨床特點(diǎn),前驅(qū)癥狀坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙,8,臨床特點(diǎn),彌散的認(rèn)知損害

3、定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點(diǎn)定向障礙-常見(jiàn)注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難記憶損害：即刻、短時(shí)記憶受損明顯視空間障礙：畫(huà)鐘表測(cè)試,9,臨床特點(diǎn),錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)思維和語(yǔ)言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺(jué)醒周期紊亂精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性、低活動(dòng)性、混合性,10,臨床特點(diǎn),體格檢查：無(wú)特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢 低

4、電壓快波（β波）出現(xiàn)在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz,11,病程特點(diǎn),突然/急性起病波動(dòng)性幾天-2月，典型10-12天， 不超過(guò)6 個(gè)月,12,診斷,金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷,13,病因識(shí)別,常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因,14,基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患

5、者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 A）,病因識(shí)別,15,,血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿培養(yǎng)尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線(xiàn),16,其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT 或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測(cè),病因識(shí)別,17,可

6、能的病因識(shí)別,I WATCH DEATHInfection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰,18,可能的病因識(shí)別,Trauma ：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻?CNS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎 Hypoxia ：

7、貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭 Deficiencies ：VitB12 、葉酸 、煙酸 、VitB1,19,可能的病因識(shí)別,Endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲(chóng)劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞,20,處理,對(duì)因治療對(duì)癥處理,

8、21,處理－對(duì)因治療,糾正病因監(jiān)測(cè)生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時(shí)加入多種藥物,22,處理－對(duì)癥處理,非藥物措施鼓勵(lì)家人在場(chǎng)提供熟悉的線(xiàn)索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化,23,處理－對(duì)癥處理,減少過(guò)分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周?chē)h(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽(tīng)器、眼鏡）

9、鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品盡可能避免打斷睡眠,24,處理－對(duì)癥處理,預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù)將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開(kāi)床，應(yīng)用床邊護(hù)欄,25,處理－對(duì)癥處理,必要時(shí)應(yīng)用約束措施避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同一個(gè)房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間,26,處理－對(duì)癥處理,藥物治療避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄（Lorazepam）避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛

10、避免應(yīng)用抗膽堿能藥物低劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸增量抗精神病藥物,27,處理－對(duì)癥處理,抗精神病藥物：酚噻嗪類(lèi)：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、α-腎上腺受體阻斷導(dǎo)致低血壓——加重譫妄氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ))鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無(wú)活性代謝產(chǎn)物QTC延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎硫平,藥物治療,1.藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和靜注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，觀察30分鐘－60

11、分鐘，如果需要還可以重復(fù)。一般到病人激動(dòng)興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報(bào)道，但最大劑量沒(méi)有確定。副作用是心電圖QT間期延長(zhǎng)。2.利培酮（維斯通）0.5mg bid po.3.苯二氮唑類(lèi)和巴比妥類(lèi)慎用。該藥要小心應(yīng)用，因?yàn)榭梢约又鼗蜓娱L(zhǎng)譫妄癥狀。同時(shí)有反常興奮，呼吸抑制，過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二線(xiàn)藥物應(yīng)用。但是對(duì)由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該類(lèi)藥中可以用勞拉西泮（Lorazepam)，中效鎮(zhèn)靜催眠藥，0.5