腦卒中的早期識(shí)別和處理

1、腦卒中的早期識(shí)別和處理,德陽(yáng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科易 興 陽(yáng),,,,,以色列總理沙龍,日本首相小淵惠三,腦出血后血腫擴(kuò)大,How Common is Stroke?,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US In the US, 700,000 strokes occur each yearApproximately 1 in 4 people die within o

2、ne year after having an initial stroke美國(guó)近20年卒中的發(fā)病率、死亡率逐年下降,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. ©2006, American Heart Assoc

3、iation.,,,中國(guó)每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中,2008年調(diào)查：卒中已成為中國(guó)第一位的死因,,,,,,,,,,7D間環(huán)環(huán)相扣是患者生存鏈,,院前急性腦卒中救治體系（7Ds）,,急性腦卒中救治體系,,,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？,,,,,,,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？,一側(cè)面癱,怎樣發(fā)現(xiàn)卒中病人？,一側(cè)或雙側(cè) 上肢下肢的麻木、無(wú)力、癱瘓。,,,,EMS 反應(yīng),,,,,,,EMS 反應(yīng): 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn),應(yīng)該做到:卒中癥狀發(fā)生文

4、件(時(shí)間, 進(jìn)展, 先驅(qū)因素)立即轉(zhuǎn)運(yùn)的固定通知卒中單元/ER的接診小組家屬或目擊者隨同,,,急診室處理到醫(yī)院的前幾個(gè)小時(shí)...,,,,急診首診醫(yī)生應(yīng)該想什么?,即刻的診斷與評(píng)估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/腦出血?/其他疾病?缺血--需要緊急溶栓治療?缺血--血管分布區(qū)?出血—血腫擴(kuò)大?再出血?出血—部位?是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科的并發(fā)癥?可能的病因和病理生理?嚴(yán)重性?危及生命?預(yù)后初步判

5、斷,起病時(shí)間判定(缺血/出血),對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開(kāi)始算如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開(kāi)始算起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒(méi)有癥狀開(kāi)始休息時(shí),卒中的嚴(yán)重性和預(yù)后,卒中的嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系；在中風(fēng)后1年最初的NIHSS20分的患者該比

6、例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)：NIHSS>20分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)是17%，而NIHSS<10分的患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)僅有3%。,,,臨床決策,,,,,48小時(shí),急性腦血管病的一般處理,維持水及電解質(zhì)平衡：以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血液動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱病人每增加1度，增加300ml液量）。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水

7、平;如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。維持正常的血漿滲透壓在300-320mosms/L。通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。,急性腦血管病的一般處理,其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類(lèi)最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。,,,,,

8、,目前對(duì)急性期血壓控制范圍,無(wú)一致意見(jiàn)慎重,適度原則缺乏大規(guī)模,多中心研究但出血性卒中和缺血性卒中急性期降壓可能有所不同,腦卒中急性期血壓處理,,,,,,,,,,,,,,,,強(qiáng)化降壓組早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,,,,,,,,,,,,,,不用擴(kuò)張腦血管藥物:缺血區(qū)域腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力部分或完全喪失,血管麻痹.擴(kuò)張血管藥物可以擴(kuò)張正常血管,不能擴(kuò)張麻痹狀態(tài)的缺血區(qū)血管,增加正常部位血流,進(jìn)一步減少缺血部位血流,加重病變

9、部位缺血.—顱內(nèi)盜血降壓不用擴(kuò)張腦血管藥（硝酸甘油）,可以用烏拉地爾(不擴(kuò)張腦血管),腦卒中急性期血壓處理,藥物選擇:美國(guó):硝普鈉/拉貝洛爾歐洲:烏拉地爾中國(guó):3種避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血壓下降過(guò)快,腦缺血,腦卒中急性期血壓處理,急性卒中需立即降壓的指征,急性心肌梗死急性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極 高血壓腦病急性肺水腫由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化，對(duì)出血性腦卒中血壓的處理

10、通常比對(duì)缺血性腦卒中更積極。,降壓前需要做的事你做了嗎?,保持環(huán)境安靜膀胱排空疼痛控制休息良好處理焦慮惡心嘔吐鎮(zhèn)靜處理增高的顱內(nèi)壓緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥,卒中后低血壓處理,急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見(jiàn)，如有要找原因：主動(dòng)脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時(shí)糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補(bǔ)充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無(wú)效可以使用縮血管藥物如

11、多巴胺；,,,,,卒中患者進(jìn)食前均應(yīng)作飲水試驗(yàn)檢查,,,,,,卒 中 單 元,什么是卒中單元?,它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。,卒中單元的特點(diǎn),卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個(gè)系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。針對(duì)住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。在這個(gè)新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式，多學(xué)科的密切合作。病人除了

12、接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類(lèi)型。,卒中單元的人員組成,卒中單元,多學(xué)科的密切合作和多元醫(yī)療的整合診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療營(yíng)造較好的治療環(huán)境和氛圍心理支持健康教育,有效,？,盡可能將卒中患者收入卒中單元,溶栓治療,應(yīng)用可溶解血栓的藥物可縮短血管再開(kāi)通時(shí)間，使缺血半暗帶恢復(fù)血供，改善、恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。,,,,,,,,,,,ECASS3,,,,,,,,,？？？？,將卒中

13、患者盡早收入能夠進(jìn)行溶栓治療的醫(yī)院,選擇那種溶栓藥物？,UKSK rt-PA,哪些病人適合溶栓治療？,急性缺血性 卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)年齡>=18歲,絕對(duì)禁忌癥,TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動(dòng)性?xún)?nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任

14、何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板1.5）或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者(APTT延長(zhǎng)）,,相對(duì)禁忌癥,意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭,,,,,,,,對(duì)于不

15、進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該盡早使用阿司匹林，劑量是150-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),抗凝治療,腦梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長(zhǎng) 期的益處。但進(jìn)展性卒中心源性口服抗凝劑同樣適用于具有其他心源性栓塞危險(xiǎn)性的患者，

16、防止卒中的發(fā)生。TIA 首次發(fā)作、發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)或短期內(nèi)頻繁發(fā)作者心源性：,抗凝治療,西方-缺血卒中急性期抗凝治療對(duì)改善神經(jīng)預(yù)后,預(yù)防復(fù)發(fā)益處不明顯.不推薦常規(guī)抗凝改善預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā)東方- FISS(唯一一項(xiàng)亞裔人群研究),306 CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依賴(lài).亞洲人群與歐美人群差異.東方人顱內(nèi)狹窄相對(duì)多,東西方抗凝治療不同.對(duì)亞洲人群可以減少早期死亡和致殘.,,,,,,,,,,,