腦卒中早期康復(fù)治療指南

1、中國腦卒中早期康復(fù)治療指南,分享人寧波市康復(fù)醫(yī)院象山分院 何賽選自中華神經(jīng)科雜志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５０ 卷第 ６ 期,前言,腦卒中的特點是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。 中國每年新發(fā)卒中患者約 ２００ 萬人， 其中７０％ ～８０％的卒中患者因為殘疾不能獨立生活，卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 現(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進程

2、，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。 腦卒中早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。 規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。,意義,本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評定與治療的最新循證醫(yī)學進展，參考 ２０１２ 年中國腦卒中康復(fù)治療指南簡化版 的主要內(nèi)容，面向綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，按照簡單實用性的原則，推薦臨床評

3、價和治療的共識性意見，以便于在我國綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科推廣普及腦卒中早期康復(fù)。 證據(jù)水平（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ）和推薦強度（４ 級）參考了中國急性缺血性腦卒中診治指南 ２０１０ 的相關(guān)標準,說明 推薦強度,證據(jù)等級標準（包括治療和診斷措施）,治療措施等級標準,,診斷措施的證據(jù)等級,目錄,1.腦卒中早期康復(fù)的組織管理2.腦卒中早期康復(fù)的開始時機和康復(fù)強度3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練4.腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓練5.

4、腦卒中后的肌力訓練和康復(fù)6.腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù)7.腦卒中后早期語言功能的康復(fù)8.腦卒中后認知障礙的康復(fù)9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理10.腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)11.腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)12腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù)13腦卒中早期康復(fù)護理,1.腦卒中早期康復(fù)的組織管理,腦卒中患者一般入住綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科進行救治。 腦卒中康復(fù)管理應(yīng)采取多學科、多專業(yè)人員的團隊

5、工作方式，除常規(guī)的腦卒中搶救治療外，還應(yīng)該能夠為卒中患者提供肢體功能訓練、語言訓練、生活活動訓練、認知訓練、心理康復(fù)和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)康復(fù)。 腦卒中早期康復(fù)管理團隊需要以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或神經(jīng)康復(fù)醫(yī)生為治療組組長，由肢體康復(fù)治療師、語言治療師、康復(fù)護士等成員參加，共同完成腦卒中的早期搶救治療和康復(fù)任務(wù) 卒中單元（ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ）是腦卒中有效的組織化醫(yī)療和康復(fù)管理模式，注重早期康復(fù)是其特點，受到各

6、國腦卒中康復(fù)治療指南的普遍推薦。 卒中單元模式包括急性期卒中單元（ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ）、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元（ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｓｔｒｏｋｅ ｕｎｉｔ ）等，統(tǒng)評價已證實卒中單元至少能降低 ２０％的腦卒中患者致死率和殘疾率。因為腦卒中早期病情不穩(wěn)定以及需要進行早期康復(fù)，所以早期康復(fù)住院時間至少需要 ２５ ｄ。,1.腦卒中早期康復(fù)的組織管理,推薦意見：（１） 腦卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中

7、單元后，應(yīng)立即給予全面的身體況評估，成立由多學科組成的腦卒中康復(fù)治療小組（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２）建議在發(fā)?。朐?２４ｈ 內(nèi)應(yīng)用 ＮＩＨＳＳ 評分評價卒中的功能缺損情況，并啟動二級預(yù)防措施（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （３）對腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進行急性期溶栓等藥物治療穩(wěn)定病情，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心評估后根據(jù)具體情況進行個體化、全面的康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （４）建議應(yīng)用標準有效的量表來評

8、價患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，決定適當?shù)淖o理水平，制訂個體化的治療方案，并實施康復(fù)治療。 評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員／照顧者，獲取家庭支持（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,2.腦卒中早期康復(fù)的開始時機和康復(fù)強度,腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，康?fù)的目的是促進患者功能恢復(fù)和獨立，在患者能耐受的情況下盡早康復(fù)。 關(guān)于康復(fù)治療開始的最佳時間尚無統(tǒng)一認識 。 ２０１５ 年 Ｂｅｒｎｈａｒｄｔ 等關(guān)于超早期康復(fù)的多中心

9、系列研究統(tǒng)計結(jié)果表明，卒中發(fā)病后 ２４ ｈ 開始進行運動康復(fù)是安全有效可行的，可以促進患者的移動能力的恢復(fù)，進一步同標準卒中單元治療的大樣本、多中心研究正在實施中，其中華神經(jīng)科雜志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５０ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ， Ｊｕｎｅ ２０１７， Ｖｏｌ．５０， Ｎｏ．６ ·５０４·結(jié)果將對腦卒中早期康復(fù)的療效提供進一步的循證學證據(jù)。 國家“十一五”科技支撐課題“腦血管病康復(fù)規(guī)范化方案的

10、研究”關(guān)于早期康復(fù)開始時間的多中心對照研究表明，腦血管病病情穩(wěn)定后分別于 ２、５、８ ｄ 開始康復(fù)治療，在１ 個月后的運動功能和日常生活能力方面差異沒有統(tǒng)計學意義。 早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括床上關(guān)節(jié)活動度練習、床上良肢位的保持、床上坐位訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、站立訓練和行走訓練等，隨后活動水平進一步增加，早期康復(fù)還應(yīng)當包括鼓勵患者重新開始與外界的交流。,2.腦卒中早期康復(fù)的開始時機和康復(fù)強度,康復(fù)訓練強度應(yīng)該以循序漸進的方式進行，Ｋａｒｇｅ

11、ｓ 和 Ｓｍａｌｌｆｉｅｄ 以及 Ｃｈａｎ認為，在腦卒中康復(fù)開始階段，卒中患者每天接受至少 ４５ ｍｉｎ 的相關(guān)康復(fù)訓練，能夠提高患者的功能目標，在一定范圍內(nèi)，相對增加訓練強度可提高訓練效果，但要考慮患者的安全性。 住院康復(fù)機構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天 ３ ｈ、每周 ５ ｄ 的康復(fù)訓練是可行的，包括物理治療、作業(yè)療法、言語訓練以及必要的康復(fù)護理。,2.腦卒中早期康復(fù)的開始時機和康復(fù)強度,推薦意見：（１）腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體

12、征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２）腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病 ２４ ｈ 后可以進行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓練，康復(fù)訓練應(yīng)以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。（３）康復(fù)訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少 ４５ ｍｉｎ 的康復(fù)訓練，能夠改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的（Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。

13、,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練,腦卒中急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、關(guān)節(jié)活動度訓練技術(shù)，是腦卒中康復(fù)護理的基礎(chǔ)和早期康復(fù)介入的重要方面，早期良好的肢位擺放和適當?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓練，能夠減少并發(fā)癥、提高護理質(zhì)量、加快卒中患者的康復(fù)速度。有充分的證據(jù)證明，卒中后長期臥床不活動會嚴重影響患者的神經(jīng)肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；卒中后制動相關(guān)的并發(fā)癥如深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮等亦明顯增多；此外，長期不

14、運動也會影響患者功能恢復(fù)潛力，特別是平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組。,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練,良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位，正確的體位擺放應(yīng)該貫穿在偏癱后的各個時期，注意定時改變體位，一般每 ２ 小時體位轉(zhuǎn)換 １ 次。 鼓勵患側(cè)臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個患側(cè)被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動；適當健側(cè)臥位；應(yīng)盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張

15、性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡可能少采用仰臥位，因為這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會加重異常運動模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替換體位或者患者需要這種體位時采用；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達到促進全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練,床上體位轉(zhuǎn)移的實施應(yīng)當由治療師、患者、家屬、護士和其他陪護人員共同參與，主要

16、包括被動體位轉(zhuǎn)移、輔助體位轉(zhuǎn)移和主動體位轉(zhuǎn)移等方式，訓練的原則應(yīng)該按照完全被動、輔助和完全主動的順序進行。 體位轉(zhuǎn)移的訓練內(nèi)容包括患者床上側(cè)面移動、前后方向移動、被動健側(cè)翻身、患側(cè)翻身起坐訓練、輔助和主動翻身起坐訓練、床上搭橋訓練以及床上到輪椅、輪椅到床上的轉(zhuǎn)移訓練等。 床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)的實施要注意轉(zhuǎn)移過程的安全性問題，在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床。,3.腦卒中早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練,關(guān)節(jié)活動度訓練可以維持關(guān)節(jié)正

17、常的活動范圍，有效防止肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，促進全身功能恢復(fù)。 關(guān)節(jié)活動度訓練開始時可以完全被動形式進行、以后可以過渡到輔助和完全主動的方式進行。一般每個關(guān)節(jié)每天活動 ２ ～３ 次。 開始肢體軟癱時關(guān)節(jié)活動范圍應(yīng)在正常范圍的 ２ ／３ 以內(nèi)，特別是肩關(guān)節(jié)，并注意保護關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷，防止異位骨化。 關(guān)節(jié)活動度訓練不僅包括肢體關(guān)節(jié)，還包括軀干的脊柱關(guān)節(jié)活動度訓練，訓練以患側(cè)為主，長期臥床者要兼顧健側(cè)肢體。,3.腦卒中早期良肢位擺放、

18、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓練,推薦意見：（１） 腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位， 應(yīng)盡量避免半臥位， 保持正確的坐姿（ Ⅰ級推薦）。 （２） 腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護理人員的幫助下漸進性地進行體位轉(zhuǎn)移訓練，并注意 安全性問題（ Ⅰ級推薦）。 （３） 腦卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢體關(guān)節(jié)活動度訓練，注意保護患側(cè)肢體避免機械性損傷（ Ⅰ級推薦）。,4.腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓練,腦卒中早期康

19、復(fù)的理論證實，長期臥床會影響患者的功能恢復(fù)潛力，特別是神經(jīng)肌肉功能和平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組。 研究證明，腦卒中患者病情穩(wěn)定后早期離床訓練，進行早期的坐位訓練、起坐訓練、站立訓練是安全可行的，能夠提高患者 ３ 個月后的步行能力。 腦卒中后偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素。 腦卒中離床后進行基本的站立步行訓練，能夠提高患者的移動能力和日常生活能力 （ ａｃｔｉｖｉｅｓ

20、ｏｆ ｄａｉｌｙｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ）恢復(fù)。 偏癱的步行基本要素主要有以下幾個方面：（１）頸部、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力； （２）患側(cè)下肢能負重、支撐身體； （３）站立時重心能夠前后、左右移動；（４）患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲、邁步。 根據(jù)腦卒中患者離床后的功能狀態(tài)，針對性地按照上述步行基本要素進行早期步行訓練，是臨床上簡單有效的基本步行康復(fù)訓練方法。進一步的優(yōu)化步行康復(fù)訓練，則需要對偏癱步態(tài)進行全面的分析才

21、能制訂精細化的訓練方案。,4.腦卒中早期站立、步行康復(fù)訓練,推薦意見：（１） 腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復(fù)訓練。 病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且 ４８ ｈ 內(nèi)病情無進展（ Ⅰ 級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２） 腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進行抗重力肌訓練、患側(cè)下肢負重支撐訓練、患側(cè)下肢邁步訓練及站立重心轉(zhuǎn)移訓練，以盡早獲得基本步行能力（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,5.腦卒中后的肌力訓練和康復(fù),腦卒中后肌無力

22、和肌肉痙攣是影響卒中后患者運動功能的主要因素，肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，患者的下肢肌力強化與步行速度是相關(guān)的，近期的一些研究表明，膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負相關(guān)的，研究證實了肌力強化訓練對腦卒中患者運動功能恢復(fù)的積極作用。 Ｍｏｒｒｉｓ 等通過給予腦卒中患者高強度漸進式抗阻訓練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、 提高運動功能， Ｙｏｕ等和Ｙａｍａｇｕｃｈｉ 等證明了早期功能電刺激提高卒中患者

23、上肢功能、ＡＤＬ 和步行速度，從而提高患者的運動功能。,5.腦卒中后的肌力訓練和康復(fù),推薦意見：（１） 腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓練，針對相應(yīng)的肌肉進行漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （２） 針對相應(yīng)的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療， 可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。,6.腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù),腦卒

24、中后早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情的恢復(fù)和主動運動的增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽性癥狀，痙攣加重將會限制肢體的活動能力和掩蓋肢體恢復(fù)的潛力 。 痙攣的處理要從發(fā)病早期識別和處理開始，嚴重痙攣的預(yù)測因素包括持續(xù)升高的肌張力、嚴重的癱瘓、偏身感覺障礙重的 Ｂａｒｔｈｅｌ 指數(shù)分數(shù) 。 痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能為主要目的。 典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更

25、多侵入式的療法。 體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓練可以緩解痙攣，而且痙攣的患者應(yīng)該每天做數(shù)次。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。 沒有可靠的資料對不同的運動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作過比較。 替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物。 康復(fù)訓練結(jié)合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能。,6.腦卒中后肌張力變化和痙攣的康復(fù),推薦意見：（１）痙攣的處理要從發(fā)病早期

26、開始， 痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的（ Ⅰ級推薦）。 （２） 抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （ ３） 痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （ ４） 局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使用 Ａ 型肉毒素局部注射，康復(fù)訓練結(jié)合早期局部注射 Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程

27、度， 改善肢體功能（ Ⅰ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,7.腦卒中后早期語言功能的康復(fù),交流障礙及其相關(guān)的認知損害存在于高達４０％的卒中后患者，其中最常見的交流障礙是失語 和構(gòu)音障礙。必要的干預(yù)措施有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習得性廢用或不適當?shù)拇鷥斝袨?。腦卒中早期失語癥患者的康復(fù)目標主要是促進交流的恢復(fù)，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們，促使其與患者積極交流、減少對患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。早期可針

28、對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復(fù)述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流。一項隨機對照試驗研究證實， 高強度的治療比低強度的治療更有效。,7.腦卒中后早期語言功能的康復(fù),推薦意見：（１） 建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進行評價，針對性的對語音和語義障礙進行治療（ Ⅱ 級推薦，Ｃ 級證據(jù)）。 （２） 建議卒中后交流障

29、礙的患者早期開始語言功能障礙的康復(fù)，適當增加語言康復(fù)訓練強度是有效的（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （３） 卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓練、復(fù)述訓練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,8.腦卒中后認知障礙的康復(fù),針對腦卒中后認知障礙，可應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查（ ＭＭＳＥ）、蒙特利爾認知評估量表（ ＭｏＣＡ） 進行篩查。 進

30、一步認知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復(fù)。卒中后早期偏側(cè)忽略明顯影響康復(fù)的預(yù)后，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)偏側(cè)忽略能有效促進卒中患者的功能恢復(fù)。,8.腦卒中后認知障礙的康復(fù),推薦意見： （ １ ） 腦卒中后認知障礙， 可應(yīng)用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ 進行篩查，并評估其對康復(fù)和護理的影響（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。（ ２） 腦卒中后進一步認知功能檢查和康復(fù)，可待急性期過后進行認知障礙詳細的評測和針對性的康復(fù)，早期發(fā)現(xiàn)和

31、干預(yù)偏側(cè)忽略是卒中后認知康復(fù)重要部分（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理,吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為２２％ ～６５％，常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤 吸與進展為肺炎的高危險性有關(guān)。飲水試驗是較常用的臨床篩查方法，文獻報道，飲水試驗預(yù)測誤吸的敏感度 ＞７０ ％，特異度 ２２％ ～６６％。 視頻Ｘ

32、線透視吞咽檢查（ ＶＦＳＳ） 是評價吞咽功能的“ 金標準”，纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查 （ ＦＥＥＳ） 也是吞咽功能檢查的重要客觀手段，能直觀地看到吞咽過程中咽喉部的運動，因其價格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠，可以作為 ＶＦＳＳ 的替代方法。 在檢測滲透、誤吸和滯留方面，該方法與 ＶＦＳＳ 同樣有效。 對吞咽障礙、嗆咳嚴重因而不適于 ＶＦＳＳ 的患者，可以應(yīng)用 ＦＥＥＳ 進行吞咽功能檢查。,9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理,吞咽障礙的治療與

33、管理最終目的是使患者能夠安全、充分、獨立地攝取足夠的營養(yǎng)及水分。 腦卒中急性期、亞急性期吞咽障礙的干預(yù)及營養(yǎng)支持的薈萃分析表明，吞咽行為學治療及針灸可減輕吞咽障礙。 經(jīng)皮咽部電刺激可縮短咽傳遞時間，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療吞咽障礙亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大樣本研究以證實其效率。 吞咽功能障礙常常合并營養(yǎng)不良，針對卒中后的營養(yǎng)狀況，可用的簡單營養(yǎng)評價指標包括肱三頭肌皮脂厚度（ＴＳＦ）、平均上臂肌圍（ＭＡＭＣ）和平均上臂周徑（ＭＡＣ）

34、。 ＭＡＭＣ（ ｃｍ） ＝ＭＡＣ（ ｃｍ） －0.314 ×ＴＳＦ（ｍｍ）。 實驗室檢查指標包括血漿蛋白、肌酐-身高指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡、機體免疫功能檢測。ＦＯＯＤ 研究結(jié)果并不支持常規(guī)給予卒中患者經(jīng)口補充營養(yǎng)，因為研究者發(fā)現(xiàn)，鼻胃管長期應(yīng)用會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響吞咽功能的恢復(fù)；有胃食道反流和誤吸風險的重度吞咽障礙患者，建議使用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)；長期需要腸內(nèi)營養(yǎng)（ ＞４ 周）的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（ＰＥＧ）是有效

35、方法之一，相較于鼻胃管，ＰＥＧ 可減低治療失敗率、胃腸出血，提高喂養(yǎng)效果。 另外，鼻胃管拔除時間沒有統(tǒng)一的規(guī)定，一般來說重度吞咽障礙達到以下要求可試拔除鼻胃管：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；有食訓練中每餐可進食 ２００ ｍｌ 以上，連續(xù) ３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留。,9.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)和營養(yǎng)管理,推薦意見：（１） 建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護士或語言治療師對

36、所有腦卒中患者盡早完成標準的吞咽功能臨床床旁評價（ Ⅰ級推薦）。 （２） 飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（ Ⅰ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。（３） 建議有飲水試驗陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用 ＶＦＳＳ 或 ＦＥＥＳ 進一步檢查（ Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）。 （４） 對有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力的訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進行吞咽功能訓練（ Ⅱ級推薦， Ｂ

37、 級證據(jù)）。 （５） 吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法（ 如調(diào)整姿勢和手法等） 以改善患者吞咽狀況（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （６） 吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；有食訓練中每餐可進食２００ ｍｌ 以上，連續(xù)３ ｄ 無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留 （ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （７） 對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水

38、分的患者應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。 有胃食道反流和誤吸風險的患者，建議使用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，需長期胃腸營養(yǎng)者（ ＞４ 周） 建議給予ＰＥＧ 喂養(yǎng)。 需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。（８） 患者應(yīng)在入院后 ４８ ｈ 內(nèi)進行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進食困難時都應(yīng)給予營養(yǎng)支持（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,10腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù),卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管功能障礙。 薈萃分

39、析表明卒中后給予特定任務(wù)的心血管適應(yīng)性訓練是有益的，卒中后適應(yīng)性訓練可提高作業(yè)負荷、步行速度、步行距離以及有氧代謝能力 。研究發(fā)現(xiàn)卒中后適應(yīng)性訓練，尤其活動平板步行訓練、水療訓練以及家庭內(nèi)干預(yù)方法等有益于卒中患者。 有研究表明，心率是反映卒中后自感體力負荷的敏感指標，常規(guī)的運動康復(fù)訓練可以提高卒中患者的有氧代謝能力。 在意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導致卒中相關(guān)性肺炎的最主要原因。 在系統(tǒng)并發(fā)癥導致的卒中死亡中， 肺部感

40、染也是最常見的原因。 應(yīng)加強呼吸道管理，盡早進行呼吸功能康復(fù)，預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風險。 對已經(jīng)氣管切開的患者，積極加強呼吸功能康復(fù)，防止胃食道反流和誤吸，能縮短機械通氣時間、封管時間， 可盡早拔出氣管套管， 改善心肺功能， 減少住院時間，為將來的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ) 。,10腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù),呼吸功能康復(fù)的主要內(nèi)容包括呼吸道管理、手法震動排痰、胸廓活動度訓練和抗阻訓練、腹式呼吸訓練等，目的是增加咳嗽的

41、效率、保持或改善胸廓的活動度；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善肺通氣， 提高呼吸功能， 從而增強患者整體的功能。,10腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù),推薦意見：（１） 腦卒中臥床患者應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運動功能康復(fù)訓練，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建議進行增強心血管適應(yīng)性方面的訓練如活動平板訓練、水療等（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)） 。 （２） 重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強

42、床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 和嚴重程度，改善患者的整體功能（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３） 卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和１ ｓ用力呼吸量可以作為評價肺功能的監(jiān)測指標（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,11腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù),肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后２ ～３ 個月，發(fā)生率為５％

43、 ～８４％。 卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確，粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳／壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎／肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能導致。 不適當?shù)募珀P(guān)節(jié)運動會加重損傷和肩痛，如雙手做高過頭的滑輪樣動作進行肩關(guān)節(jié)運動，會造成過度的肩部屈曲外展損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶從而引起肩痛 。 肩痛會影響患者主動的康復(fù)訓練，妨礙患者日常生活的獨立，使患者情緒低落，影響睡眠和休息。 肩手綜合征 （ ｓｈｏｕｌｄｅｒ-ｈａｎｄ

44、 ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＨＳ） 是特殊類型的肩痛，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙、腫脹，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、皮膚色素沉著等。 研究表明， 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激 、肩關(guān)節(jié)的保護和運動、外加壓裝置改善循環(huán)、Ａ 型肉毒毒素局部注射等措施可減輕肩痛。,11腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù),腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為 １７％ ～８１％，多數(shù)在發(fā)病 ３ 個月內(nèi) ，主要由周圍肌肉張

45、力下降、關(guān)節(jié)囊松弛等原因造成。 治療和護理不當、直立位時缺乏支持及不適當?shù)淖o理牽位上肢均可造成肩關(guān)節(jié)半脫位。 肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防十分重要。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其處理策略是防止進一步惡化，肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置、經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓練等方法有利于肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療。,11腦卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù),推薦意見：（１） 腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動范圍訓練、保護

46、肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （２） 應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關(guān)節(jié)運動，這會導致不可控制的肩 部外展從而導致肩痛（ Ⅰ級推薦）。 （３） 適當運動功能訓練和物理治療可以改善肩痛。 （４） 對 ＳＨＳ 的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（ Ⅲ 級推薦， Ｃ 級證據(jù)）。 （５） 對于手腫脹明顯的患者可采取外用加壓裝置，

47、有利于減輕肢體末端腫脹（ Ⅲ級推薦，Ｃ 級證據(jù)）。 （６） 對于嚴重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險的卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （７） 對于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（ Ⅱ 級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,12腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù),深靜脈血栓（ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔ

48、ｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ） 和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴重的危險狀況，重癥卒中、臥床、制動、感染、脫水等是腦卒中急性期 ＤＶＴ 形成的危險因素，出現(xiàn) ＤＶＴ 的患者應(yīng)用抗凝藥是常規(guī)治療。 Ｄｅｎｎｉｓ 等進行的多中心前瞻性研究統(tǒng)計表明，腦卒中發(fā)病 ３０ ｄ 內(nèi)常規(guī)治療組大約 12.1％出現(xiàn) ＤＶＴ，而肢體應(yīng)用氣壓助動的患者有 8.5％發(fā)生 ＤＶＴ，兩者差異有統(tǒng)計學意義。 一項薈萃分析結(jié)果表明，低分子肝素皮下注射對

49、預(yù)防和治療缺血性卒中后 ＤＶＴ 和肺栓塞是有明確療效的，高劑量相關(guān)的出血不良反應(yīng)也明顯增多， 每天3000-6000u是合適的，且不顯著增加出血風險。 目前應(yīng)用的幾種預(yù)防腦卒中患者 ＤＶＴ 的方法包括早期運動、抗凝、間歇性氣壓靜脈驅(qū)動、彈力襪等，研究認為藥物預(yù)防和穿彈力襪能明顯降低ＤＶＴ 的發(fā)生。 雖然沒有直接臨床證據(jù)支持，但是組織化卒中機構(gòu)均認為，早期運動可能對防止 ＤＶＴ 非常重要。,12腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防和康復(fù),推

50、薦意見：（１） 對所有腦卒中的患者均應(yīng)評價ＤＶＴ 的風險。 重癥卒中、臥床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期 ＤＶＴ 形成的危險因素，早期下床、康復(fù)是預(yù)防 ＤＶＴ 的有效方（ Ⅰ級推薦）。（２） 對有高度 ＤＶＴ 或肺栓塞危險的特定患者，可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素，在使用 ７ ～１０ ｄ 后要進行血小板計數(shù)檢查（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （３） 可考慮應(yīng)用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施

51、（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。 （４） 對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器（ Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)）。,13腦卒中早期康復(fù)護理,康復(fù)護理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容，康復(fù)護士是多學科治療團隊的重要成員，康復(fù)護士需要接受正規(guī)的康復(fù)培訓，除掌握基本的護理知識外，還要掌握基本的康復(fù)護理知識，包括卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評估和吞咽康復(fù)指導、營養(yǎng)管理和進食管