低血糖的識(shí)別和處理

1、,,,低血糖的識(shí)別和處理,成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 應(yīng)紀(jì)祥,主要內(nèi)容,,“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處?！?——Philp E Cryer早在1994年，ADA就將其最高獎(jiǎng)項(xiàng)——班廷獎(jiǎng)?lì)C發(fā)給了一個(gè)研究糖尿病低血糖的學(xué)者，他就是Philip E.Cr

2、yer。,,名詞解釋,,2009年第69屆ADA年會(huì)繼續(xù)關(guān)注強(qiáng)化降糖的安全性,69屆ADA 年會(huì)共收錄291篇關(guān)于糖尿病臨床藥物治療或其并發(fā)癥的研究摘要，其中93篇含有低血糖相關(guān)內(nèi)容，其中38篇直接針對(duì)糖尿病低血糖并發(fā)癥，占13.0%。,ADA website http://professional.diabetes.org/,,**P<0.02 *P<0.0001,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,低血

3、糖使全因死亡率增加,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135–143.,,低血糖經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),低血糖年人均醫(yī)藥費(fèi)用：3241美元,平均嚴(yán)重低血糖發(fā)生次數(shù),N＝2664，2.5年隨訪,非糖尿病糖尿病,,,Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-4

4、52,病因和臨床分類,空腹低血糖主要病因是不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥，臨床上反復(fù)發(fā)生空腹低血糖提示有器質(zhì)性疾病餐后低血糖是胰島素反應(yīng)性釋放過(guò)多，餐后引起的反應(yīng)性低血糖癥，多見(jiàn)于功能性疾病低血糖臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于：1.低血糖的程度；2.低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間 ；3.機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性；4.年齡等。Whipple三聯(lián)征：1.低血糖癥狀；2.發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解。,,胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量

5、口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物攝入不足，或沒(méi)有及時(shí)減少降糖藥量過(guò)量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然)情緒不穩(wěn)或驟變過(guò)量飲酒，尤其是空腹飲酒腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí),低血糖的常見(jiàn)原因,,不同降糖藥物引起低血糖的比例,胰島素治療發(fā)生低血糖率遠(yuǎn)大于其他方案,N=10552型糖尿病患者平均隨訪：6.5年,Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659,反饋機(jī)制

6、正常的低血糖反應(yīng),,,,,,,,抑制內(nèi)源性胰島素的分泌,,升糖激素釋放,,低血糖癥狀,4.6,3.2-2.8,3.8,神經(jīng)生理障礙,3.0-2.4,,廣泛的腦電圖異常,3.0,,廣泛的腦電圖異常,,認(rèn)知障礙難以完成復(fù)雜任務(wù),,,嚴(yán)重的神經(jīng)組織糖缺乏,<1.5,2.8,5,4,3,2,1,0,低血糖癥狀: 1自主神經(jīng)癥狀: 肌肉顫動(dòng)，心悸，焦慮，出汗，饑餓感， 皮膚感覺(jué)異常 2神經(jīng)組織糖

7、缺乏: 神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷,動(dòng)脈血糖,mmol/L,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,,升糖激素快速作用激素（即時(shí)作用）①胰高糖素—促進(jìn)肝糖生成②兒茶酚胺—抑制胰島素釋放③促進(jìn)肝、腎糖異生，刺激脂肪分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用慢作用激素（數(shù)小時(shí)后起作用）①皮質(zhì)醇—促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解②生長(zhǎng)激素—促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解，抑制外周組織

8、對(duì)葡萄糖的利用,人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制（1）,激素篇,,肝臟：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮體、甘油和氨基酸作為糖異生底物腎臟：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油進(jìn)行糖異生脂肪組織：脂肪分解提供脂肪酸和甘油肌肉組織：蛋白分解提供氨基酸,人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制（2）,器官篇,,,,,,老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人,感知低血糖癥狀,,嚴(yán)重低血糖,,動(dòng)脈血糖（mmol/L）,,年輕患者,,老年患

9、者,Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41.,低血糖分類,,,,,,,,危險(xiǎn)是這樣煉成的,,,,,,低血糖的癥狀,低血糖臨床表現(xiàn),,交感神經(jīng)興奮出汗、心悸、乏力饑餓、惡心、嘔吐四肢顫抖、手指麻木中樞神經(jīng)癥狀反應(yīng)遲鈍、意識(shí)朦朧定向力障礙、言不達(dá)意、行為異常、精神失常、灶性定位體征、昏迷老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀有些患者屢發(fā)低血糖后， 可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏

10、迷,低血糖可能是2型糖尿病患者血糖控制的障礙,低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙對(duì)低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(2008) 流行病學(xué)研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對(duì)值上看有些小)。因此對(duì)于患者而言，達(dá)標(biāo)就是盡可能的使HbA1c接近正常值(<6%)而無(wú)明顯的低血糖發(fā)生,指南：HbA1c達(dá)標(biāo)即在無(wú)低血糖發(fā)生的情況下盡可能使血糖接近正常,,,,,

11、低血糖的診治流程,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理,血糖仍3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射,低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血

12、糖監(jiān)測(cè)。有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖25-48h,,,,,,,2013年中國(guó)糖尿病防治指南,,,,,,治療原則：即時(shí)糾正低血糖，減少其損害； 糾原因，盡可能防止

13、低血糖再發(fā)生輕度低血糖適當(dāng)加餐，宜食用維持時(shí)間較長(zhǎng)的食品中度低血糖及時(shí)給予含糖飲料或易吸收的食品，總食入量取決于發(fā)生低血糖的誘因重度低血糖及時(shí)靜脈推注葡萄糖制劑，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可根據(jù)誘因維持含糖液體輸入或食用糖類食品,低血糖處置,,,,,1/2杯果汁1/2杯蘇打汽水1杯牛奶6或7塊糖果2湯匙葡萄干1湯匙蜂蜜1湯匙加糖濃縮牛奶,發(fā)生低血糖時(shí)可以食用,,,,,教育仍是有效方法,2013年中國(guó)糖尿病防治指南,低血糖

14、預(yù)防,,,,胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒發(fā)生嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素方案和用量,,,,糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用,附加思考題病例1,患者XXX，女，50歲，身高16

15、0cm，體重70kg。反復(fù)心悸、出汗、乏力、手抖半年?；颊哂诎肽昵笆挤磸?fù)于早上餐后10點(diǎn)到11點(diǎn)左右出現(xiàn)心悸、出汗、乏力、手抖，無(wú)胸悶胸痛癥狀。無(wú)黑曚、暈厥癥狀。48歲絕經(jīng)。無(wú)糖尿病病史。母親患有糖尿病。無(wú)特殊服藥史。入院后在癥狀發(fā)作時(shí)查血糖為3.5mmol/l考慮診斷： ？ 安排什么檢查 ？,附加思考題病例1,查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)明顯異常。多次查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，查血常規(guī)未見(jiàn)貧血等異常情況。查胰島功能試驗(yàn)：

16、  空腹       60min       120min       180min血糖（mmol/L)  6.2   

17、 10.50        8.5        7.5胰島素(uU/ml)10.21（4.4-10.1 ）40.52    45.35  30.58C肽(nmol/l) 2.6（0.82-2.5

18、60;）    8.25          10.20        7.81考慮診斷： ？治療：？,附加思考題病例2,患者XXX，女，32歲，1年內(nèi)反復(fù)昏倒6次?；颊哂?年內(nèi)無(wú)明顯誘因下反復(fù)在辦公室昏倒6次，每次昏倒前