酒精震顫譫妄診治

1、,酒精震顫譫妄診治,,紅河州第二人民醫(yī)院 湯士林,酒依賴(lài)的概況,酒濫用和酒依賴(lài)是當(dāng)今世界嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)有1300萬(wàn)人酗酒成癮，而酒依賴(lài)及相關(guān)性問(wèn)題是僅次于心血管病、腫瘤，居于第三位的公共衛(wèi)生問(wèn)題。每年耗資430億美元進(jìn)行與酗酒相關(guān)的保健以及用于解決生產(chǎn)停滯、處理事故和犯罪等。在住院患者中，有1/4的疾病與飲酒有關(guān)。,酒依賴(lài)的概況,1992年我國(guó)酒依賴(lài)相關(guān)問(wèn)題協(xié)作研究組調(diào)查結(jié)果顯示，酒依賴(lài)平均患病率3

2、.727%，絕大多數(shù)酒依賴(lài)者沒(méi)有得到恰當(dāng)、及時(shí)的治療。,酒精的代謝,90%由肝臟代謝代謝過(guò)程 1 酒精（乙醇） 乙醛+酮體 2 乙醛 乙酸+水大約10%亞洲人缺乏乙醛脫氫酶同工酶，少量飲酒后就容易臉紅、心跳快、惡心，這種反應(yīng)阻止了酒依賴(lài)的發(fā)生。,,,ADH,ALDH,飲酒相關(guān)概念,標(biāo)準(zhǔn)杯：由于啤酒、果酒、和白酒中酒精含量各不相同，必須有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位來(lái)衡量所喝的酒量，WHO規(guī)定10g純酒精作為一個(gè)

3、標(biāo)準(zhǔn)杯。安全飲酒：每周飲酒≤20標(biāo)準(zhǔn)杯，或每日飲酒≤4標(biāo)準(zhǔn)杯，每周飲酒≤5次。社交性飲酒：僅在社交場(chǎng)所飲酒。危險(xiǎn)性飲酒：長(zhǎng)期飲酒，平均飲酒量超過(guò)了公認(rèn)的安全界線，盡管飲酒者目前并無(wú)任何疾患，卻肯定增加了有害性后果的危險(xiǎn)性，稱(chēng)之為危險(xiǎn)性飲酒。這種飲酒者為“重度飲酒者”。習(xí)慣性飲酒（穩(wěn)定嗜酒癖）：可保持飲酒者飲酒量的長(zhǎng)期均衡的飲酒。有害飲酒：如果過(guò)度飲酒已造成軀體或精神的損害，并帶來(lái)不良的社會(huì)后果，稱(chēng)之為有害飲酒。這種飲酒者為“問(wèn)

4、題飲酒者”。,飲酒相關(guān)概念,酒精依賴(lài)：如果飲酒的時(shí)間和量達(dá)到一定的程度，使飲酒者無(wú)法控制自己的飲酒行為，并出現(xiàn)了軀體耐受或戒斷的癥狀，稱(chēng)之為酒精依賴(lài)。包含精神依賴(lài)性和軀體依賴(lài)性。耐受性：是指飲用原有的酒量達(dá)不到期待的飲酒效果，為了得到期待的效果必須增加用量。,飲酒相關(guān)概念,精神依賴(lài)性：指對(duì)酒的渴求。早期是對(duì)酒的一般渴求，當(dāng)發(fā)展為嚴(yán)重的軀體依賴(lài)時(shí)，患者恐懼戒斷癥狀，出現(xiàn)強(qiáng)烈和強(qiáng)制的飲酒渴求，此時(shí)，戒酒的決心和誓言化為烏有。軀體依賴(lài)性：

5、指反復(fù)飲酒使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生理、生化變化，以致需要酒精持續(xù)地存在體內(nèi)，以避免發(fā)生戒斷綜合征的病征。如果出現(xiàn)戒斷綜合征，說(shuō)明患者已經(jīng)對(duì)酒已形成軀體依賴(lài)，一旦斷酒，即可出現(xiàn)一定的軀體和精神癥狀。,酒精導(dǎo)致的軀體損傷,神經(jīng)系統(tǒng)：末梢神經(jīng)炎、癲癇、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)、癡呆等。頭部外傷較常見(jiàn)。肝硬化、胃炎、胃潰瘍、腎硬化、心肌炎、急、慢性膽囊炎、缺乏蛋白質(zhì)和維生素B、急慢性感染等。胎兒酒綜合征：表現(xiàn)為初生兒低體重、低智能、生長(zhǎng)和發(fā)

6、育的嚴(yán)重?fù)p害。,酒精導(dǎo)致的心理改變,人格改變：自我為中心，義務(wù)感、責(zé)任感、道德感減低。由于性功能障礙（陽(yáng)痿、早泄等）致使夫妻關(guān)系緊張或破裂。自殺行為。酒依賴(lài)終身自殺率為15%。,酒精對(duì)大腦的損害,酒精的神經(jīng)毒性作用直接損害大腦皮層及皮層下區(qū)，使腦細(xì)胞出現(xiàn)脫水、變性、壞死、缺失，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞萎縮；也可引起硫胺缺乏，使轉(zhuǎn)酮酶、丙酮酸脫氫酶和A-酮戊乙酸脫氫酶活性下降，類(lèi)脂和蛋白質(zhì)合成障礙，從而使腦細(xì)胞代謝障礙，致腦細(xì)胞壞死萎縮，這可能是

7、慢性酒中毒腦電波異常的主要原因；由于震顫譫妄發(fā)生后腦組織缺血、缺氧，加重其變性、壞死，增加了EEG的異常率 。,酒依賴(lài)患者飲酒方式的極端狀態(tài),飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡，如此反復(fù)飲酒周期，與外界隔絕來(lái)往，個(gè)人衛(wèi)生不會(huì)料理。,酒依賴(lài)患者的病史特點(diǎn),大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，酒依賴(lài)者的病史往往具有如下特點(diǎn)：1.將飲酒看成生活中最重要或非常重要的事；2.飲酒量逐漸增加；3.飲酒速度增快，尤其是開(kāi)始時(shí)的幾杯；4.經(jīng)常獨(dú)自飲酒；5.以酒當(dāng)藥

8、，用酒來(lái)解除情緒困擾；6.有藏酒行為；7.酒后常忘事；8.晨起飲酒或睡前飲酒；9.因飲酒常與家人爭(zhēng)吵；10.曾經(jīng)戒過(guò)酒，但時(shí)間不長(zhǎng)又舊病復(fù)發(fā)。 一般來(lái)說(shuō)，如果某人的飲酒行為出現(xiàn)上述表現(xiàn)中的三條以上，應(yīng)高度懷疑酒依賴(lài)者。,ICD-10酒精依賴(lài)綜合癥癥狀標(biāo)準(zhǔn),1.對(duì)使用物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感。2.對(duì)飲酒行為的開(kāi)始、結(jié)束及劑量難以控制。3.當(dāng)飲酒被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)。4.因飲酒活動(dòng)而逐漸忽視其他的快樂(lè)或興趣

9、。5.耐受的依據(jù)，必須使用較高劑量的酒才能獲得過(guò)去較低劑量的效應(yīng)。6.固定地飲酒而不顧其明顯的危害性后果。如過(guò)度飲酒對(duì)肝的損害、周期性大量飲酒的抑郁或與酒有關(guān)的認(rèn)知功能損害。,酒精中毒的作用機(jī)制,引起中毒的乙醇量為75-80g，致死量為250-500g。但中毒量存在明顯的個(gè)體差異，濃度＞40mg/L。中毒機(jī)制：乙醇具有脂溶性，可迅速透過(guò)大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加

10、，由大腦皮層向下，通過(guò)邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細(xì)胞突觸后膜苯二氮卓r-氨基丁酸受體，從而抑制r-氨基丁酸受體對(duì)腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟(jì)失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、循環(huán)功能衰竭。,酒精戒斷綜合癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)：,一 因停飲酒或減少飲酒至少有下列3項(xiàng)精神癥狀：1 意識(shí)障礙；2注意力不集中； 3內(nèi)感性不適；4 幻覺(jué)或錯(cuò)

11、覺(jué)；5妄想；6記憶減退；7 判斷力減退；8 情緒改變，如坐立不安、焦慮、抑郁、易激惹、情緒脆弱； 9 精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制；10 不能忍受挫折或打擊；11 睡眠障礙，如失眠； 12 人格改變。,,二 因停飲酒或減少飲酒至少有下列2項(xiàng)軀體癥狀或體征：1 寒顫、體溫升高；2 出汗、心率過(guò)速或過(guò)緩；3 手顫抖加重；4 流淚、流涕、打哈欠；5 瞳孔放大或縮??；6 全身疼痛；7 惡心、嘔吐、厭食，或食量增加；8 腹痛、

12、腹瀉； 9 粗大震顫或抽搐。,酒精戒斷綜合征 的癥狀,早期癥狀：先出現(xiàn)焦慮、不愉快、抑郁情緒，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、食欲不振、惡寒、出汗、心悸、脈率快，高血壓等周?chē)窠?jīng)癥狀。還可有睡眠障礙，如噩夢(mèng)、睡眠淺、入睡困難等。震顫是酒依賴(lài)者戒斷的典型癥狀之一，常發(fā)生于停酒后7—8小時(shí)，酒依賴(lài)患者常晨起時(shí)手指及眼瞼震顫，飲酒后數(shù)分鐘內(nèi)減輕或消失。幻覺(jué)和痙攣大部分發(fā)生在戒酒后48小時(shí)內(nèi)。 晚期癥狀：震顫譫妄：常發(fā)生于戒酒后72—96小時(shí)。,震顫譫妄

13、診斷要點(diǎn),1、有長(zhǎng)期酒依賴(lài)病史2、在戒酒后起病3、表現(xiàn)：意識(shí)障礙，有內(nèi)容鮮明的幻覺(jué)，四肢出現(xiàn)粗大震顫或抽搐，患者往往失眠、興奮不安、焦慮、恐懼，可伴有心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、出汗、發(fā)熱等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。,震顫譫妄的嚴(yán)重性,震顫譫妄是慢性酒精中毒患者在戒斷過(guò)程中出現(xiàn)一種十分嚴(yán)重且威脅生命的合并癥?；颊呖梢蚋邿?、脫水、感染和衰竭而引起死亡，死亡率為10~15% 。,預(yù)測(cè)震顫譫妄的危險(xiǎn)因素,1 酒依賴(lài)史(酒量、酒齡﹥10年)2 既往的

14、戒斷癥狀3 既往的軀體疾患4 目前的軀體疾患（急性感染、興奮、肝功 異常、心動(dòng)過(guò)速、電解質(zhì)紊亂等）5 目前其他精神疾病和多種精神活性物質(zhì)依賴(lài)的共病,震顫譫妄預(yù)后,治愈Wernick腦病 korsakov綜合征 Wernick腦病三聯(lián)征：嗜睡、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)。korsakov綜合征：近記憶障礙、遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。,,酒依賴(lài)患者入院后注意事項(xiàng),1 患者評(píng)估：患者入院后立即收集資料，評(píng)估其有無(wú)發(fā)生震顫譫妄的

15、風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)容包括一般資料( 如飲酒史、飲酒量、停酒時(shí)間、既往戒斷癥狀) ，既往軀體疾病，目前軀體狀況，飲食情況，是否合并感染和其他精神疾病等。體格檢查，測(cè)量生命體征，做心電圖，必要時(shí)急查血常規(guī)和電解質(zhì)；檢查患者精神狀態(tài)，尤其注意患者意識(shí)水平、感知覺(jué)、注意力、情緒等。重點(diǎn)評(píng)估是否存在以下五個(gè)危險(xiǎn)因素：急性感染、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、緊張焦慮狀態(tài)、心動(dòng)過(guò)速和肝功能異常。,酒依賴(lài)患者入院后注意事項(xiàng),2 嚴(yán)密觀察：將易發(fā)生震顫譫妄的患者置于重點(diǎn)房間，專(zhuān)

16、人陪護(hù)。密切觀察患者情緒變化，有無(wú)緊張、焦慮、恐懼情緒； 觀察意識(shí)變化，加強(qiáng)巡視，多與患者語(yǔ)言交流，了解其意識(shí)水平，注意是否出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神癥狀；監(jiān)測(cè)軀體癥狀和體征變化，如高熱、血壓升高、腹瀉、嘔吐、四肢粗大震顫等，這些是導(dǎo)致震顫譫妄的危險(xiǎn)因素。,酒依賴(lài)患者入院后注意事項(xiàng),3 積極治療： 積極有效的治療是預(yù)防震顫譫妄發(fā)生的重要因素。,震顫譫妄治療,1 苯二氮卓類(lèi)藥物的應(yīng)用2 其它精神藥物的應(yīng)用3 支持治療4 維生素B1的應(yīng)用

17、5 納洛酮的應(yīng)用6 醒腦靜的應(yīng)用7 恢復(fù)期心理治療,苯二氮卓類(lèi)藥物的應(yīng)用,地西泮替代治療 50%-60%的白酒 500ml/d=地西泮40-60mg/d另外，安定用量也可根據(jù)酒精戒斷綜合征評(píng)定量表而定。輕度戒斷：每6-8小時(shí)給安定5~10mg；中度戒斷：每2小時(shí)可給安定20mg，只至病人鎮(zhèn)靜，〈120mg/12小時(shí)；重度戒斷：10mg靜推/次，可重復(fù)給藥。 國(guó)外主張控制癥狀的第二天開(kāi)始遞減20%的藥量，一般5天內(nèi)完成。我們的

18、臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)戒斷癥狀及軀體情況加量或減量，患者戒斷癥狀基本消除，藥物可逐漸停用，一般在2周內(nèi)完成。,,傳統(tǒng)的方法過(guò)于繁瑣，有人推薦“負(fù)荷劑量法”，據(jù)稱(chēng)不僅安全有效，且方便易行。具體做法是，在開(kāi)始時(shí)，每1-2小時(shí)重復(fù)給以地西泮，使戒酒綜合征癥狀被完全控制為止，此后即讓藥物在體內(nèi)自然消除，基本不再給藥。 其理論依據(jù)是：地西泮的半衰期較長(zhǎng)，而其代謝產(chǎn)物去甲基地西泮的半衰期更長(zhǎng)，且同樣有活性，可在體內(nèi)存留相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。,,相關(guān)研究 研

19、究組給予地西泮改良負(fù)荷療法，即入院后第一天根據(jù)病情給予地西泮滴注，每次量15~30 毫克不等，中間間隔 1~2 小時(shí)再根據(jù)病情酌情給予，直至病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，肢體的粗大震顫、摸索行為消失為止不再給予，記錄好當(dāng)天給予的地西泮的總量（總量控制在 120 毫克以內(nèi)，特別注意肝功能的情況）。第 2 天 ~ 第 3 天仍給予同等量的地西泮，第 3 或第 4 天開(kāi)始減少地西泮的治療量，大約減少至初始量的三分之二，以后視病情每隔 1~2天就減少地西泮

20、的治療量為前次量的三分之二，直至最小量停止滴注而改為口服地西泮治療，口服地西泮也逐漸減少治療量至完全停止服用。,,傳統(tǒng)的“地西泮負(fù)荷療法”是一種經(jīng)典的療法，采取的是一天的累計(jì)量給藥后基本不再給藥的辦法, 具有快速、安全的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，就是脫癮效果并不持久，嚴(yán)重的戒斷癥狀容易反復(fù)，如焦慮、抑郁、幻覺(jué)和震顫等。改良的“地西泮負(fù)荷療法”就是通過(guò)第一天的累計(jì)給藥后采取持續(xù)遞減的給藥辦法。研究顯示，改良地西泮負(fù)荷療法，對(duì)癥狀的改善比

21、傳統(tǒng)的地西泮負(fù)荷療法明顯，起效較快。,,其它精神藥物的應(yīng)用,有明顯的精神癥狀的患者，可小劑量使用抗精神病藥物治療。出現(xiàn)抑郁癥狀時(shí)可給予抗抑郁藥。 對(duì)于躁動(dòng)不安的患者可予小劑量氟哌叮醇等鎮(zhèn)靜劑肌肉注射治療。痙攣發(fā)作的戒斷癥狀可給予地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射。,注：目前新型抗精神病藥及抗抑郁藥已經(jīng)作為常規(guī)戒酒藥，服用后可以減少患者的飲酒欲望，減輕焦慮、抑郁情緒,,支持治療,大量補(bǔ)充B族維生素及維生素C，給予能量合劑輸液支持治療（

22、Co-A、ATP、VitC 、Vitb6） ——促大腦代謝治療。,,維生素B1的應(yīng)用,研究顯示，慢性酒中毒常引起營(yíng)養(yǎng)障礙，而且營(yíng)養(yǎng)不良主要是硫胺缺乏，從而導(dǎo)致腦代謝障礙，因?yàn)榫浦卸静∪肆虬啡狈Φ闹饕蚴橇虬返臄z入不足和吸收不良，當(dāng)病人以酒代餐甚至連續(xù)多天不進(jìn)食時(shí)就會(huì)出現(xiàn)急性韋尼克氏腦病發(fā)作。大量維生素B1治療能改善意識(shí)障礙這一點(diǎn)，可以說(shuō)明震顫譫妄病人的意識(shí)障礙也不能排出急性韋尼克氏腦病。研究顯示，大劑量維生素B1對(duì)震顫譫妄有顯著效果

23、，但肌注次數(shù)多，會(huì)出現(xiàn)肌注部位腫脹等現(xiàn)象，可以給予維生素B11000mg每天一次靜滴效果更好。,,納洛酮的應(yīng)用,納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，屬于阿片受體拮抗劑，對(duì)μ受體有很強(qiáng)的親和力，對(duì)阿片物質(zhì)，內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)內(nèi)啡肽，腦啡肽有特異性拮抗作用，能有效地拮抗這些物質(zhì)對(duì)心血管和呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生的抑制β－ 內(nèi)啡肽作用，生效迅速，拮抗作用強(qiáng)。酒精中毒時(shí)，腦內(nèi)β－ 內(nèi)啡肽釋放明顯增加，而β－ 內(nèi)啡肽干擾前列腺素和兒茶酚胺對(duì)循環(huán)功能的調(diào)解作用，從

24、而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，甚至死亡，給予納洛酮后，腦β－內(nèi)啡肽下降，減少內(nèi)啡肽對(duì)心腦血管的損害，從而達(dá)到治療的目的。,,機(jī)體在譫妄狀態(tài)下，下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放ACTH和B-內(nèi)啡肽。B-內(nèi)啡肽可與阿片結(jié)合影響神經(jīng)功能,加重或促進(jìn)缺血性腦水腫的形成和發(fā)展。腦灌注不足，腦血流量減少會(huì)引起神經(jīng)功能性損害。納洛酮為特異性阿片受體拮抗劑，有促使患者蘇醒等作用。它與嗎啡受體親和力比B-內(nèi)啡肽或嗎啡大，極易透過(guò)血腦屏障，可一

25、定程度地阻斷該類(lèi)物質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)毒作用，減輕B-內(nèi)啡肽所產(chǎn)生的病理反應(yīng)來(lái)治療腦及神經(jīng)功能的損害。同時(shí)，納洛酮還可直接作用于腦細(xì)胞，通過(guò)抑制蛋白水解穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加環(huán)磷酸腺苷的含量，穩(wěn)定細(xì)胞膜對(duì)鈣的通透性，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，改善腦細(xì)胞代謝，抑制興奮性氨基酸的作用，改善腦灌注，增加缺血區(qū)域的血流量，減輕腦水腫。,,納洛酮用法用量使用劑量：0.4mg—2mg常用劑量：0.8mg—1.2mg用法：靜脈注射或靜脈滴注稀釋液

26、體：生理鹽水或葡萄糖注射液,,醒腦靜的應(yīng)用,醒腦靜注射液是一個(gè)中藥復(fù)方制劑，其成分有人工麝香、梔子、郁金、冰片。其功能為清熱解毒、涼血、活血、開(kāi)竅醒腦。根據(jù)現(xiàn)代藥效學(xué)研究，醒腦靜具有催醒復(fù)蘇、退高熱、保護(hù)腦細(xì)胞的作用，能夠顯著降低β-內(nèi)啡肽水平及清除氧自由基起到催醒的作用。作用機(jī)制：①對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到雙向調(diào)節(jié)作用；②影響神經(jīng)細(xì)胞的凋亡；③清除氧自由基；抗氧化作用；④對(duì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子的影響。,,醒腦靜用量用法用法：靜脈輸液

27、常用用量：10ml-20ml稀釋液體：生理鹽水或葡萄糖注射液,,恢復(fù)期心理治療,1 酒依賴(lài)患者多不能認(rèn)識(shí)自己酒中毒的危險(xiǎn)性，醫(yī)生應(yīng)向患者說(shuō)明形成酒中毒的原因、危害及患者所表現(xiàn)的戒斷癥狀，使病人意識(shí)到他患有的是一種疾病，并不存在過(guò)失問(wèn)題，他有接受治療的責(zé)任。2 使之認(rèn)識(shí)飲酒對(duì)自己生活質(zhì)量，對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)的影響，說(shuō)明戒酒的大體過(guò)程，以減輕或解除病人對(duì)戒酒治療的顧慮甚至對(duì)立情緒，取得病人合作是戒酒成功的關(guān)鍵。 3 幫助患者建立不飲酒的生

28、活模式，制定不飲酒的社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)計(jì)劃，幫助患者去應(yīng)對(duì)對(duì)酒的渴求，幫助度過(guò)可能再次飲酒的不利狀況。,,4 教育家庭成員要理解酒依賴(lài)是一種疾病，只靠一般治療是不能治愈的，家庭及社會(huì)的支持是重要的一環(huán)，要教會(huì)家屬學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)技巧，使家庭成為具有治療作用的環(huán)境，在這種環(huán)境中，酒依賴(lài)者不會(huì)受到孤立或拒絕，相反，得到理解，彼此有溝通。5 有AA的地方鼓勵(lì)其定時(shí)參加戒酒互助會(huì)，進(jìn)行自由討論，進(jìn)一步促進(jìn)戒酒的動(dòng)機(jī)及決心，相互監(jiān)督，相互支持，防止復(fù)飲。