譫妄的識(shí)別及處理

1、譫妄的識(shí)別及處理,吳海龍2010-12-14hailongwu@sina.com,神經(jīng)內(nèi)科對(duì)意識(shí)障礙的描述,清醒嗜睡昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷,精神科對(duì)意識(shí)的描述,意識(shí)一般地可以看成是覺(jué)醒狀態(tài)下的覺(jué)知，包括對(duì)客體的覺(jué)知和把自己與其他個(gè)體及特體相區(qū)別的覺(jué)知，馬克思把意識(shí)規(guī)定為我與非我的關(guān)系，也可以說(shuō)意識(shí)是人類(lèi)所特有的個(gè)體與環(huán)境關(guān)系的一種特殊反映形式。,意識(shí)分類(lèi),人們對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)（周?chē)h(huán)境意識(shí)）對(duì)主觀自身的認(rèn)識(shí)（自我意識(shí)）

2、,周?chē)h(huán)境意識(shí)障礙,清晰度：嗜睡、意識(shí)混濁、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷范圍：蒙朧狀態(tài)、走動(dòng)性自動(dòng)癥（夢(mèng)游癥、神游癥）內(nèi)容：譫妄狀態(tài)、夢(mèng)樣狀態(tài),自我意識(shí)的認(rèn)識(shí)與障礙,存在意識(shí)－－人格解體能動(dòng)性意識(shí)－－人格轉(zhuǎn)換同一性意識(shí)－－交替人格統(tǒng)一性意識(shí)－－雙重人格或多重人格界限意識(shí)－－現(xiàn)實(shí)解體,譫妄的定義,指患者對(duì)環(huán)境定向能力喪失，對(duì)周?chē)碳た沙霈F(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、驚恐或沖動(dòng)等不正常行為。但對(duì)呼喚有反應(yīng)，回答正確或不正確。與嗜睡相反，睡眠時(shí)間可明顯減少。,在我院

3、最常見(jiàn)的譫妄狀態(tài),藥源性(VPA、Li)酒精戒斷癥狀器質(zhì)性電休克治療后，患者尚未完全清醒前,譫妄的五要素,突發(fā)意識(shí)障礙注意障礙認(rèn)知障礙病程波動(dòng),譫妄的亞型,譫妄,譫妄在住院病人中有多常見(jiàn)？譫妄在住院老年病人中有多常見(jiàn)？譫妄在終末疾病中有多常見(jiàn)？,流行病學(xué),伴有軀體疾病的住院患者：10-25%伴有軀體疾病的老年住院患者： 50%外科疾病住院患者：60%終末疾病中多達(dá)85%,危險(xiǎn)因素,哪些危險(xiǎn)因素是可逆性最大的？

4、哪些危險(xiǎn)因素是可逆性最小的？,譫妄的危險(xiǎn)因素,可逆性最大的--脫水--藥物（尤其是鴉片劑，類(lèi)固醇，抗膽堿能的，抗帕金森藥，抗生素和類(lèi)交感N藥）--藥物中毒/戒斷--電解質(zhì)不平衡可逆性為可變的--脫氧--感染（尤其是HIV/AIDS）--最近的手術(shù)--創(chuàng)傷可逆的性最小的肝腎衰竭老年預(yù)先存在CNS疾病或認(rèn)知損害,,常常與譫妄混淆的其他精神科狀態(tài)有哪些？,區(qū)別譫妄，抑郁，精神疾病和癡呆,表現(xiàn),癥狀：患者常常表現(xiàn)“迷

5、惑”精神狀態(tài)急性改變，病程波動(dòng)表現(xiàn)出譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素檢查：MMSE 可能波動(dòng)CAM（意識(shí)障礙篩查量表）篩查量表（或其他譫妄篩查）陽(yáng)性,意識(shí)障礙評(píng)估方法（CAM）,1）急性發(fā)作或波動(dòng)病程2）注意障礙3）思維混亂（定向力障礙）4）意識(shí)水平改變※如果1和2加3或4中任一表現(xiàn)強(qiáng)烈考慮譫妄,,強(qiáng)烈建議做什么實(shí)驗(yàn)室檢查？什么是可選的？,進(jìn)一步評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查,第一步：電解質(zhì)，葡萄糖，肝腎功能和血常規(guī)心電圖尿藥檢（如果可能的話

6、）第二步：胸片血?dú)夥治鲱^顱影像學(xué)檢查腦脊液檢查,,處理譫妄的三個(gè)步驟是？,一般處理,確定潛在的病因，重點(diǎn)放在最可逆的病因常常使用非藥物性的方法有不能控制的癥狀，可能給患者或他人帶來(lái)危險(xiǎn)時(shí)，考慮藥物性方法,,哪些非藥物方法可能對(duì)譫妄患者有益？,非藥物方法,認(rèn)知刺激、視覺(jué)和言語(yǔ)環(huán)境管理（安全監(jiān)控，允許眼鏡和助聽(tīng)器）大小便照料促進(jìn)睡眠動(dòng)員營(yíng)養(yǎng)和液體支持,控制譫妄癥狀的一級(jí)藥物有哪些？,抗抑郁藥抗精神病藥鎮(zhèn)靜催眠藥,

7、藥物處理方法,藥物處理方法,輕度（靜坐不能，震顫，不安） 0.25mg-2mg 氟哌啶醇po, im,或 iv中度（踱步，粗大震顫） 2-4mg氟哌啶醇po, im, or iv重度（好斗的，潛在的自我傷害） 4mg 氟哌啶醇 iv,抗精神病藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn),QTc間期延長(zhǎng)>470毫秒鎮(zhèn)靜，焦慮 和加重認(rèn)知損害手抖和步態(tài)不穩(wěn)定可能高凝結(jié)狀態(tài)導(dǎo)致血管栓塞，腦血管意外藥物交叉作用,可以考慮的藥物但尚缺乏有效的證據(jù),