休克的識別處理

1、休克的早期識別與處理,,,休克,定義: 休克是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。 有效循環(huán)血量明顯下降和組織器官低灌注 ------ 休克的血流動力學(xué)特征 組織細(xì)胞缺氧 ------休克的本質(zhì) 器官功能障礙

2、 ------休克的結(jié)果,,休克發(fā)生的基本環(huán)節(jié),器官有效灌注必須依賴三個(gè)條件 1、足夠的血容量 2、正常的血管容積（正常的血管舒縮功能） 3、正常的心臟泵功能 ------任一環(huán)節(jié)障礙都會導(dǎo)致休克,,休克的病理生理—三個(gè)學(xué)說,休克的微循環(huán)學(xué)說: 20世紀(jì)60年代Lillehei等通過大量實(shí)驗(yàn)觀察了休克時(shí)器官血

3、流量和血流動力學(xué)狀態(tài)，認(rèn)識到休克是一個(gè)以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合癥，提出休克的微循環(huán)學(xué)說并將休克分三期 1.微循環(huán)缺血期 2.微循環(huán)淤血期 3.彌散性血管內(nèi)凝血期,,休克的病理生理—三個(gè)學(xué)說,休克的氧代謝學(xué)說: 組織細(xì)胞的缺氧是休克的本質(zhì)問題，氧代謝學(xué)說是從氧輸送和氧消耗以及氧需的關(guān)系上，探討休克對全身及組織缺氧的影響，是在微循環(huán)學(xué)說基礎(chǔ)上對休

4、克認(rèn)識的深化。 休克的氧代謝學(xué)說將休克分二期 1.內(nèi)臟器官缺氧期 2.全身器官缺氧期,,休克的病理生理—三個(gè)學(xué)說,休克的炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說: 20世紀(jì)80年代后期，炎癥因子相繼發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在休克中的作用被日益重視。 20世紀(jì)90年代在大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究基礎(chǔ)上，形成了休克的炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說。 1.全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致休克

5、2.休克又可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致MODS,,休克的病理分期,代償期 失代償期 不可逆期 實(shí)際上休克的病理進(jìn)展過程是漸進(jìn)的,連續(xù)的,無法絕對分割的.,,休克的臨床分期,休克早期休克中期休克晚期,,休克早期,在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下 皮膚：皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺 腎：尿量減少 腦：輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張 其他：脈細(xì)速，心率加快，呼吸頻率增加，血壓尚

6、正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，伴惡心嘔吐。（一旦血壓降低往往已非早期） ——力求達(dá)到休克早期即被識別！,,休克中期,皮膚：皮膚濕冷發(fā)花 腎：尿少或無尿 腦：患者煩躁， 意識不清 其他：四肢溫度降低，脈細(xì)數(shù)而弱，心音低鈍，呼吸表淺，血壓低于80mmHg,或測不出，脈壓小于 20mmHg,如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清

7、晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時(shí)臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能. ——大多數(shù)患者進(jìn)入休克中期才被我們識別！,,休克晚期,DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性腎功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表現(xiàn)：腦＼消化

8、道＼肝,,,duang,——大廈將傾，為時(shí)已晚！,休克的分類,根據(jù)病因分類: 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克,,休克的分類,根據(jù)血流動力學(xué)分類: 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克,,病例分析1,,患者,男,53歲主訴：乏力納差水腫1年，腹痛4天，加重4小時(shí)。既往史：“血吸蟲病”病史15年，曾治療；有雙腎結(jié)石病史10余年；有飲酒史

9、30余年，平均約半斤/日。1年前在我院診斷為“肝硬化失代償期（乙肝、血吸蟲）、原發(fā)性肝Ca”入院查體：T35.8℃，P98bpm，R25次/分，BP95/65mmHg，神清，急性痛苦面容，皮膚鞏膜未見明顯黃染，瞼結(jié)膜蒼白，胸前蜘蛛痣，頸軟，雙肺呼吸音尚清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，節(jié)律齊，無病理性雜音，腹部膨隆明顯，腹肌緊張，肝脾觸診不理想，雙下肢無水腫，病理征陰性。,初步診斷？還需做那些檢查？,病例分析1,,肝膽腹腔彩超： 肝內(nèi)

10、實(shí)性占位病變，肝臟病理性聲像改變，膽囊小息肉，膽囊炎性改變，脾大，腹腔大量積液,輔助檢查：,血液分析：血紅蛋白 68.0 g/L L, 紅細(xì)胞數(shù) 1.98 *10^12/L , 白細(xì)胞數(shù) 12.82 *10^9/L , 血小板數(shù) 204.0 *10^9/L,,肝功能：白蛋白 25.5 g/L , 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 68.0 U/L , 谷草轉(zhuǎn)氨酶 74.8 U/L。,診斷： 肝硬化（乙肝、血吸蟲?。?

11、 肝功能失代償期 肝癌破裂并出血 低血容量性休克,低血容量性休克,急性失血： 嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜脈曲張、或動脈瘤破裂等，　呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔＼腹膜后＼縱隔＼應(yīng)用抗凝劑后急性失液：大量的嘔吐,腹瀉,高熱、過度利尿、腸梗阻、大面積燒傷、燙傷,,,,低血容量性

12、休克,失血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失 突出的表現(xiàn)特點(diǎn)是５P---- 皮膚蒼白 pallor 冷 汗 perspiration 虛 脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness　 呼吸困難 dyspnea,,顯性失血與隱性失血 隱性失血：脾

13、破裂、肝癌自發(fā)破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外的消化道出血 顯性失血：易診斷,,低血容量性休克,,,病例分析2,,患者,男,50歲主訴：突發(fā)胸痛胸悶伴頭暈2小時(shí)余。既往史：“偏頭痛”病史1年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史入院查體：T<35.0℃，P56bpm，R28次/分，BP82/66mmHg，神清，面色紫紺，皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，HR56bpm 心音低鈍，節(jié)律不齊，無病理性雜音，腹

14、軟，肝脾觸診不理想，雙下肢無水腫，病理征陰性。,初步診斷？還需做哪些檢查？,病例分析2,,,輔助檢查：,血液分析：血紅蛋白 155.0 g/L L, 紅細(xì)胞數(shù)5.0 *10^12/L , 白細(xì)胞數(shù) 23.18 *10^9/L , 血小板數(shù) 271.0 *10^9/L,,心肌酶譜：肌酸激酶 119.0 U/L , 肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌鈣蛋白I 0.16 µg/L ↑ ,肌紅蛋白277.8µ

15、;g/L ↑ 。,病例分析2,,,心電圖：,,病例分析2,,,心電圖：,,病例分析2,,,心電圖：,,病例分析2,,,心電圖：,,病例分析2,,,輔助檢查心臟彩超：,診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死（下壁、前間壁、右室） 心源性休克 心功能Ⅱ級,心源性休克,心排量相對或絕對減少導(dǎo)致休克左心功能衰

16、 心肌收縮功能障礙---肌收縮能力降低 心?；驀?yán)重心肌缺血 心肌病 心肌頓抑 酸中毒、代謝紊亂 心肌舒張功能障礙 心肌缺血、肥厚，左右心室失協(xié)調(diào)右心功能衰竭心律失常,,病例分析3,患者,女,60歲主訴：突發(fā)意識喪失伴心跳驟停15分鐘既往史：高血壓病史2年，平日服用降壓藥物，血壓最高140/80mmHg,否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)類

17、似發(fā)作史。入院查體：T<35℃ P106次/分 R21次/分，Bp70/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度測不出，煩躁，全身濕冷，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對光反射存在，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗糙，無明顯濕羅音，HR106次/分，心音低鈍，腹平軟，肝脾肋下未觸及，壓痛反跳痛不合作，腸鳴音可聞及，雙下肢不腫，雙側(cè)生理反射存在，雙側(cè)病理征陰性。,,初步診斷？還需做哪些檢查？,病例分析3,,心臟彩超：主動脈（AAO3

18、.1cm）、肺動脈內(nèi)徑尚正常。各房室內(nèi)徑無明顯增大。左心功能測定：EF 71% FS 36%。心包腔可見點(diǎn)狀低-弱回聲包繞，最小前后徑約1.1cm，最大前后徑約1.6cm（右室前壁）。 CDFI：三尖瓣口右房側(cè)可見輕微收縮期反流信號。,輔助檢查：,血液分析：血紅蛋白 155.0 g/L L, 紅細(xì)胞數(shù)5.0 *10^12/L , 白細(xì)胞數(shù) 23.18 *10^9/L , 血小板數(shù) 271.0 *10^9/L,,心肌酶

19、譜：肌酸激酶 119.0 U/L , 肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌鈣蛋白I 4.44 µg/L ↑ ,肌紅蛋白277.8µg/L ↑ 。,診斷：急性心包填塞 梗阻性休克,梗阻性休克,1. 流出道受阻:急性肺動脈栓塞＼急性心包 填塞＼主動脈夾層破裂＼急性肺動脈高壓 2. 靜脈回流: 張力性氣胸\ PEEP\正壓通氣,,病例分析4,患者,女,58歲主訴：口干多

20、飲多尿半年，乏力1周，意識障礙2天余現(xiàn)病史：患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲多尿，入院前1周自覺受涼感冒后出現(xiàn)乏力，納差，伴口干多飲多尿加重，伴發(fā)熱最高達(dá)39℃。2天余前突發(fā)意識障礙。急送至外院急診科，行相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)血糖約60mmol/l，診斷為“2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 急性上呼吸道感染”，外院急診予以降糖、補(bǔ)液、抗感染等對癥治療后患者神志轉(zhuǎn)清，血糖下降至20mmol/l，因家庭情況返回我市，家屬訴轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患

21、者漸出現(xiàn)呼吸急促，意識障礙，現(xiàn)急送至我院。既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)類似發(fā)作史。入院查體：T37.3℃，R40次/分，P140次/分，BP90/50mmHg，意識模糊，檢查欠合作，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光放射靈敏，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺未觸及，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，雙上肺可聞及少許哮鳴音。HR 140次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，

22、肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。,,初步診斷？還需做哪些檢查？,病例分析4,,輔助檢查：,血液分析：血紅蛋白 155.0 g/L L, 紅細(xì)胞數(shù)5.0 *10^12/L , 白細(xì)胞數(shù) 13.68 *10^9/L , 血小板數(shù)5.0 *10^9/L,心肌酶譜：肌酸激酶 119.0 U/L , 肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌鈣蛋白I 0.16 µg/L ↑ ,肌紅蛋白277.8

23、81;g/L ↑,膿毒癥檢測：PCT 50.37ng/ml， CRP:218mg/L，,尿液檢查：鏡檢真菌2+、 沉渣涂片兩次:可見孢子未見假菌絲,血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌,尿培養(yǎng)：光滑念珠菌,床邊胸片：雙肺野見片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影,分布性休克,阻力血管擴(kuò)張及動靜脈分流增加 感染性休克容量血管擴(kuò)張后血管內(nèi)容量相對不足 神經(jīng)源性休 過敏性休克,,感染性休克　　感染性休克的血流動力學(xué)特點(diǎn)：　　

24、 早期表現(xiàn)為暖休克(高排低阻) 晚期表現(xiàn)為冷休克(低排高阻),,感染患者有下列情況需注意發(fā)生休克年老體衰與年幼者原患嚴(yán)重疾病者：白血病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、燒傷等.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者感染嚴(yán)重者：肺炎累積多葉、菌痢高熱神志不清、敗血癥反復(fù)寒戰(zhàn)持續(xù)高熱和體溫驟降等,,休克的診斷,休克的診斷包括四個(gè)方面的內(nèi)容: 1. 明確導(dǎo)致休克的原因

25、 2. 一定程度的血壓下降 3. 組織微循環(huán)灌注不良 4. 組織缺氧的表現(xiàn),器官功能的改變,,休克的診斷,診斷條件：１） 發(fā)生休克的病因. ２）意識異常.３）脈搏快超過１００次／分鐘. ４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性＼皮膚發(fā)花＼粘膜蒼白紫紺，尿量小于１７ml/h 或無尿. ５）收縮壓小于８０mmHg. 6）脈壓小于２０mmHg. ７）原有高血壓者收縮壓較原有水平下降３０％以上.　凡符合１），以及２）３）４）中的兩

26、項(xiàng)，和５）６）７）中的一項(xiàng)者，即可診斷．,,休克的監(jiān)測,休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對于以下3個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評價(jià) 皮膚（表皮灌注程度） 腎臟（尿量） 腦（意識狀態(tài)）,,____評價(jià)組織灌注的三只眼睛,休克的監(jiān)測,推薦對高?；颊哌M(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療(1C) 推薦對具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對心率、血壓、體溫以及

27、其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測,,休克的監(jiān)測,低血壓和休克 低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高推薦診斷休克時(shí)，合并動脈低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓<65mmHg，或較基線下降≥ 40mmHg）并非必要條件，盡管休克時(shí)常常合并

28、低血壓(1B),,休克的監(jiān)測,血乳酸 血乳酸水平的上限通常為2mEq/L（或mmol/L） 感染性休克患者血乳酸>1.5mmol/L時(shí)，即伴隨病死率顯著增加 對于入ICU時(shí)合并高乳酸血癥(>3mmol/L)的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初8小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)血乳酸下降≥ 20%）可顯著降低住院病死率。,,休克的監(jiān)測,血乳酸 對于所有懷疑休克的患者，推薦測定血乳酸水平—(1C)

29、 休克時(shí)，乳酸水平通常>2mEq/L（或mmol/L）? 推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測和評價(jià)休克—(1C),,休克的監(jiān)測,混合靜脈血氧飽和度(SvO2) /中心靜脈血氧飽和度(ScvO2) ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息 ScvO2偏低提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時(shí),,休克的監(jiān)測,混合靜脈/中心靜脈血與動脈血CO2分壓差（(V-ApCO2)） S

30、cvO2>70%時(shí) 若pCO2間隙>6mmHg ——仍提示血流量不足,,休克的監(jiān)測,混合靜脈/中心靜脈血與動脈血CO2分壓差（(V-ApCO2)） 對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評價(jià)休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療—(2B),,休克的監(jiān)測,心功能及血流動力學(xué)監(jiān)測 推薦盡可能明確休克類型，以更好地進(jìn)行原因和支

31、持治療 當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時(shí)，推薦行進(jìn)一步血流動力學(xué)評估（如評價(jià)心功能） 當(dāng)需要進(jìn)行血流動力學(xué)評估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優(yōu)先選擇—(2B) 推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克 對于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類型—(2C),,休克的治療,目的： 改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)并維護(hù)正常的代謝和臟器功能，不是單純的提升

32、血壓 綜合判斷休克狀態(tài),,休克的治療,病因治療盡快診斷可引起休克的疾病并及時(shí)予以治療是防止休克的最有效措施血流動力學(xué)治療恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài),,休克的治療,針對不同的病因采取不同的治療 1. 低血容量性－－膠體晶體復(fù)蘇等　 2. 心源性---強(qiáng)心＼減負(fù)＼解除機(jī)械因素等　 3. 感染性---抗感染＼補(bǔ)液＼升壓\糾酸\等 4. 過敏性---副腎＼吸氧＼糖皮質(zhì)激素等 5. 神經(jīng)源性休克——副腎＼吸氧＼糖皮質(zhì)

33、激素等,,休克的治療,血流動力學(xué)支持的治療： 　液體復(fù)蘇治療 　縮血管藥物的治療 　正性肌力藥物的治療,,休克的治療,血流動力學(xué)治療液體復(fù)蘇治療 　評價(jià)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性? 當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時(shí)，立即開始液體復(fù)蘇 當(dāng)決定進(jìn)行液體治療時(shí)，首先進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)（如主動脈瘤破裂導(dǎo)致明顯失血）—(1C),,休克的治療,血流動力學(xué)治療液體復(fù)蘇治療

34、 　容量負(fù)荷試驗(yàn)? 被動抬腿試驗(yàn)（PLR）,,休克的治療,液體復(fù)蘇治療,,,,,容量復(fù)蘇的常用液體 ----------------------------------------------------- 晶體溶液 天然膠體 人工膠體 生理鹽水 全血 羥乙基淀粉

35、乳酸林格液 新鮮凍干血漿 右旋糖苷 其他電解質(zhì)溶液 白蛋白 明膠,液體復(fù)蘇,血液制品的選擇: 濃縮紅細(xì)胞(CRC)和紅細(xì)胞懸液: 增強(qiáng)運(yùn)氧能力, 適用于各種急性失血的輸血,各種慢性貧血,,液體復(fù)蘇,血液制品的選擇: 新鮮冰凍血漿(FFP): 擴(kuò)充血容量,補(bǔ)充凝血因子， 適用于補(bǔ)充凝血因子,大面積創(chuàng)傷

36、,燒傷,增強(qiáng)機(jī)體免疫力和創(chuàng)面的修復(fù),,液體復(fù)蘇,血液制品選擇: 普通冰凍血漿(FP): 補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白，適用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,手術(shù),外傷,燒傷,腸梗阻等大出血或血漿大量丟失.,,休克的治療,液體復(fù)蘇治療 　不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)（包括CVP、PAWP、GEDV）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療—(1B)? 推薦使用動態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)評價(jià)輸液反應(yīng)性—(1B) 即使對于有輸液反

37、應(yīng)性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓升高或血管外肺水增多時(shí),,休克的治療,縮血管藥物治療(感染性休克） 　 推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強(qiáng)烈推薦；1 B級) 如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強(qiáng)烈推薦；2 B級) 血管加壓素0.03u/min可以聯(lián)合或代替去甲腎上腺素(弱推薦；2A等) 多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴(yán)格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低

38、，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦；2 C等)?,,縮血管藥物的治療,去甲腎上腺素: 0.0-5.0ug.kg-1.min-1腎上腺素: 0.0-2.0ug/min多巴胺: 5ug-20ug.kg-1.min血管加壓素：0.03u/min,,休克的治療,正性肌力藥物治療 　 當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物—(2C)? 僅有心功能異常時(shí)

39、，推薦不加用強(qiáng)心藥物—(1B) ?,,正性肌力藥物治療,洋地黃類：西地蘭＼毒Ｋ（用于休克時(shí)未控制或反復(fù)發(fā)作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受損）非洋地黃類：多巴酚丁胺(腎上腺能激動劑);米力農(nóng)＼心先安（磷酸二酯酶抑制劑），用于心源性和感染性休克效果佳中藥制劑：生脈注射液＼參附注射液,,感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,,,,集束化治療的更新,3小時(shí)之內(nèi)完成 1）測量乳酸水平 2）抗生素使用前留取血培養(yǎng) 3）

40、給予廣譜抗生素 4）低血壓或乳酸≥4mmol/L的30 mL/kg晶體液6小時(shí)之內(nèi)完成應(yīng)用升壓藥（初始液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓）維持平均動脈壓 (MAP)≥65 mm Hg 容量復(fù)蘇后的持續(xù)存在低血壓的情況下（感染性休克）或初始乳酸4 mmol/L (36 mg/dL) 測量中心靜脈壓（CVP）測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） 測量乳酸,,液體復(fù)蘇最初6小時(shí)的目標(biāo),中心靜脈壓（CVP）8-12mm

41、Hg平均動脈壓 (MAP)≥65 mm Hg 尿量≥每小時(shí)0.5ml/kg中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65% ---(1,C),,臟器功能的支持治療,循環(huán)支持:營養(yǎng)心肌/血管活性藥物使用呼吸支持: 氧療肝＼腎\腦功能:CBP MARS糾正水鹽＼酸緘＼電解質(zhì)代謝失衡保護(hù)胃腸功能\營養(yǎng)支持糾正貧血