新生兒休克是識別和處理

1、概 述,定義:指因循環(huán)功能不全或衰竭導致全身各組織供氧不足,最終出現(xiàn)氧代謝障礙.病理生理改變:有氧代謝不足,無氧代謝增加,酸中毒等內(nèi)環(huán)境的紊亂.后果:多器官功能損傷甚至衰竭而致命.注意：血壓未列入定義中.,快速評估程序,望 觀察意識狀態(tài) 膚色觸 心搏、脈搏是否有力 皮膚溫度 毛細血管再充盈時間聽 心音、心率問 尿量,全面體格檢查-循環(huán),心

2、率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓,體格檢查-皮膚灌注情況,四肢溫度毛細血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺,體格檢查-意識水平的分級,A-Awake清醒V-Responsive to voice對聲音刺激有反應(yīng)P-Responsive to pain對疼痛刺激有反應(yīng)U- Unresponsive對刺激無反應(yīng),體格檢查-血壓,年齡 收縮壓（mmH

3、g） 的第5百分位值0~1月 601月~1歲 70大于1歲 70＋年齡×2,體格檢查-腎臟灌注,尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注膀胱原來所存尿量不計在內(nèi),總結(jié)：休克時的主要體征,早期體征（代償期）心率增快全身灌

4、注不良晚期體征（失代償期）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓,兒童休克的各個階段,早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭,,,,,,,,,,,休克病因,低血容量血流異常分布感染性過敏性神經(jīng)源性心源性（包括心律失常）,低血容量性休克代償期,復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) ——交感腎上腺素能反應(yīng)

5、 靜脈收縮 動脈收縮 增加心肌收縮力 心動過速,心源性休克,心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)代償反應(yīng)可能是有害的,感染性休克表現(xiàn)不同,心搏出量正常乃至增加低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳、呼吸加快,感染性休克（膿毒性休克）septic sho

6、ck,膿毒癥＋心血管功能障礙（屬重度膿毒癥的范疇）,心血管功能障礙 (國際)Cardiovascular dysfunction,在1小時內(nèi)靜輸?shù)葟堃?gt;40ml/kg時仍有符合以下任一項者。血壓下降小于同年齡第5個百分位或收縮壓5.0mEg/L動脈乳酸水平增高>正常年齡上限的2倍尿量5”核心溫度與體表溫度差>3℃,不同年齡組生理參數(shù),年齡組 心率次/分

7、 呼吸頻率 白細胞計數(shù) 心動過速 心動過緩 次/分 (×109)≤1周 ＞180 ＜100 ＞50 ＞34~1月

8、 ＞180 ＜100 ＞40 ＞19.5或＜5~1歲 ＞180 ＜90 ＞34 ＞17.5或＜5~6歲 ＞140

9、 ＞22 ＞15.5或＜6~12歲 ＞130 ＞18 ＞13.5或＜4.5≤18歲 ＞110 ＞14

10、 ＞11或＜4.5,,,,,低灌注指標（國內(nèi)）,意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠， 意識模糊，甚至昏迷驚厥。皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺， 皮膚花紋，四肢涼。心率脈搏：外周動脈博動細弱，心率增快毛細血管再充盈時間>3”尿量減少 3℃,新生兒休克 診斷標準（一）,一、代償期（早期）符合下6項中之3項意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠

11、，意識模糊，昏迷驚厥。皮膚改變：面色蒼灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。（暖休克者可有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥）心率脈搏：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。毛細血管再充盈時間>3”尿量減少 3℃,新生兒休克診斷標準（二）,二、失代償期:(晚期) 符合其中一項即可 1.代謝性酸中毒或動脈血乳酸增加，同時有休克代償期表現(xiàn)。 2.血壓下降：收縮壓<該年齡第5百分位或<該年齡組正

12、常值2個標準差。（兒科學組. 急救學組）,治療原則,液體復(fù)蘇血管活性藥物控制感染，清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙供氧持續(xù)血液凈化療法,液體復(fù)蘇 ①,① 第一小時快速輸液 用0.9％氯化鈉溶液，首劑20ml/kg.10-20分鐘內(nèi)輸完。經(jīng)評估若循環(huán)無改善，繼用第2劑或第3劑，每劑10-20ml/kg，最大量<40-60ml/kg注意事項： 1.一般不用含糖溶液 2.輸液時注意心

13、肺承受功能，及液量不足,液體復(fù)蘇 ②,② 繼續(xù)和維持輸液：可能要維持數(shù)日 繼續(xù)輸液：用1/2-2/3張液體在6-8小時內(nèi)，按10ml/kg.hr 輸入 維持輸液：用1/3張液體在24小時內(nèi)，按4ml~6ml/kg.hr 輸入,葡萄糖溶液,休克 應(yīng)激狀態(tài) 血糖 損害神經(jīng)系統(tǒng) 影響預(yù)后 輸

14、入葡萄糖不僅無益，反而有害措施：① 在第一小時快速輸液時不用含糖溶液 ② 以后用時應(yīng)用5％葡萄糖鹽水 ③ 如有低血糖，可給予葡萄糖0.5-1g/kg 最高濃度<12.5-25％,,出血性休克液體復(fù)蘇的計算,20ml/kg等滲晶體液↓重新評估↓20ml/kg等滲晶體液↓重新評估↓20ml/kg等滲晶體液或考慮給予10~20ml/kg壓縮紅細胞,糾正酸中毒,過去：強調(diào)積極使用

15、碳酸氫鈉糾正酸中毒目前：對使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、慎用措施：不主張使用高滲性碳酸氫鈉 ① 強調(diào)開放氣道通氣的重要性 ② 輕－中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉 ③ 重度酸中毒，可在維持輸液階段使用 使血PH值達7.25即可輸血：一般不輸血，當紅細胞比容100g/L以上。,休克中血管活性藥的使用,心源性休克,包括心跳驟停后的休克血容量分布異常性休克

16、低血容量性休克,血管活性藥物,選用的時機： ① 第一小時液體復(fù)蘇后血壓仍低者 ② 血壓過低或測不出，可與輸液同時給予常用的藥物有：多巴胺；腎上腺素；去甲腎上腺素；莨菪類藥物；正性肌力藥物等,多巴胺,多巴胺仍是高排低阻休克的首選藥物一般用中小劑量： 5ug/kg.min 靜滴 根據(jù)血壓增至10ug/kg.min能輕度增加心肌收縮力，并使全身血管擴張如效果不顯著，則示多巴胺抵抗性休克（多見于<6m嬰兒），應(yīng)

17、改用去甲腎上腺素。,腎上腺素,用于冷休克，多巴胺抵抗者0.05－2ug/kg.min 持續(xù)靜脈滴注，如效果不顯著，考慮存在兒茶酚胺抵 可選用磷酸二酯酶抑制劑 （安力農(nóng)/米力農(nóng)）持續(xù)靜滴米力農(nóng)首先25－75ug/kg 靜推 后0.25--0.75ug/kg.min持續(xù)靜滴,,去甲腎上腺素,用于暖休克，有多巴胺抵抗者強力α-受體興奮劑，使全身血管收縮，外周阻力增高，血壓上升用法

18、：0.05－2ug/kg.min 持續(xù)靜滴注 如效果不顯著，考慮兒茶酚胺抵抗性休克 有條件可試用血管緊張素，或精胺酸血管加壓素,莨菪類藥物（長托寧）,莨菪類藥物主要有：阿托品；山莨菪堿（654-2）； 東莨菪堿；長托寧。長托寧：（鹽酸戊乙奎醚注射液）是我國新研制的新型抗膽堿藥，具有選擇性M1M3和N1N2受體拮抗作用，對中樞和外周有強抗膽堿作用。對急性全腦缺血再灌注后的腦組織有較強的保護

19、作用。 成人肌注1mg后－約0.54h血藥濃度達峰值 半衰期10.35h 易通過血腦屏障，腦組織中水平高。 作用較654-2效果顯著，副作用少。,,,,654-2,長托寧,抗膽堿能作用,效 時,通過血腦屏障,腦組織藥物水平,對腦的保護作用,副作用,較 弱,短效制劑,不易,較低,較弱,心率增快,較強,長效制劑,易通過,高,較強,無,654-2與長托寧對腦組織的保護作用比較表,不同血管活性藥的比較,靜點血管活性

20、藥物時的注意事項,在輸液速度極低時藥效的發(fā)揮延遲應(yīng)根據(jù)臨床輸液效果隨時滴定輸液速度持續(xù)監(jiān)測心率和血壓對于大體重兒，“乘6原則” 不夠準確，需要進行校正,正性肌力藥物,新生兒休克常伴有不同程度心功能障礙，當上述治療效果不佳時，應(yīng)選用正性肌力藥物常選用的藥物有：多巴酚丁胺；安力農(nóng)；米力農(nóng),多巴酚丁胺,為β-受體興奮劑： 可增加心肌收縮力；增加心排血量； 增加冠脈血流量，可用于感休心功能不全者。用法：5－20u

21、g/kg.min 持續(xù)靜滴多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑。,硝普鈉,該藥為半衰期短的血管擴張劑，直接松弛小動靜脈而降壓，用于高血壓危象，急性左心衰。適用于休克伴有嚴重心功能障礙，及高外周阻力的患者。 在給予正性肌力藥物的同時，可給予硝普鈉，以擴張血管，減輕后負荷。 用法：開始0.2ug/kg.min 以后每5分鐘增加0.1－0.2ug/kg.mi

22、n 穩(wěn)定后減量（平均量3ug/kg.min）,腎上腺皮質(zhì)激素,過去：國外主張大劑量，短療程，及早使用目前：主張小劑量，中療程，重癥者使用措施：氫化考的松3－5mg/kg.d 或甲基強的松龍2－3mg/kg.d 分2－3次給予用至7天,糾正凝血障礙,凝血障礙應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時治療早期：小劑量肝素5－10u/kg，皮下或靜注Q6h高凝階段及低凝階段1mg/kg 30-60分鐘內(nèi)滴完，Q6h纖溶亢進

23、階段：停用肝素加用6-氨基已酸,重組人活化蛋白C(rhAPC) (商品名Drotrecogin alfa),被認為是目前唯一能降低嚴重膿毒癥病死率的藥物[作用]：有抗炎，抗凝，保護血管內(nèi)皮細胞，應(yīng)早用。[驗證]：經(jīng)11個國家/164個ICU治療1690例嚴重膿毒癥 [結(jié)果]：病死率降低6.1％,相對死亡風險下降19.8％[治療方法]：rhAPC 24ug/kg.h,靜脈滴注持續(xù)96小時[副作用]：有引起嚴重出血傾向[

24、缺點]：費用過高（成人一療程6000美元）無法承受,氧療,新生兒休克時肺最先受累，短時內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭并致死原則：及時呼吸支持 維持機體充足的氧供注意：嚴密監(jiān)測呼吸情況 及早呼吸支持,持續(xù)血液凈化療法（continuous Blood Purification CBP）,方法：持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過 持續(xù)時間一般平均為64小時作用：能清除Se

25、psis體內(nèi)炎性介質(zhì)等中分子物質(zhì)，改善重要臟器功能；有脫水作用，可減輕肺水腫、腦水腫，糾正代謝性酸中毒，有利于整體狀況改善。使用范圍：可用于新生兒（體重最小的1.8kg）；難治性休克；有3~5個臟器功能不全者。觀測指標：心率、血壓、血管活性藥物使用時間、自主呼吸頻率，PO2/FiO2、存活率。副作用：安全可靠，個別有低血壓、低體溫、出血、血栓、感染等。,治療效果評價指標,①毛細血管再充盈時間＜2秒②外周及中央動脈搏動均正常③四

26、肢溫暖④意識狀態(tài)良好⑤血壓正常⑥尿量>1ml/kg.h,給藥途徑的選擇,應(yīng)迅速建立可靠的給藥途徑，一般常選用的途徑依次為： 靜脈途徑 骨內(nèi)通道 氣管通路 心內(nèi)注射,,,,靜脈途徑,靜脈途徑宜首選最大易穿刺部位－如股、肘、踝部不宜穿刺頭皮小靜脈－不易成功，不宜快速輸液如連續(xù)3次或90秒內(nèi)靜脈穿刺不成功，應(yīng)改為骨內(nèi)通路輸注藥物。,中心靜脈插管

27、給藥,是較通暢的給藥途徑，且藥物不易滲出。缺點：建立該通路費時較長，>10分鐘 須要有熟練的技術(shù)，與嚴格的無菌術(shù) 增加并發(fā)癥的機會較多 很難得到家屬的配合一般不首先考慮,骨內(nèi)通道,評價：①能迅速有效的建成 ②被認為是安全可靠的給藥途徑 ③能靜脈輸注的藥物液體均可骨內(nèi)給予指征：心跳呼吸驟停 休克 難治性驚厥

28、 用于6歲以內(nèi)的小兒，連續(xù)3次靜穿未成功者方法：脛骨前正中平坦面，脛骨粗隆下1-3cm處，消 毒后，垂直進針，阻力突降示入骨髓腔。注意事項：該通道僅供緊急狀態(tài)下，暫時性使用， 待靜脈通路建成后，則改為靜脈通路。,氣管通路,在緊急狀況下，已行氣管切開或氣管插管，而其他給藥途徑尚未建立之前，可氣管內(nèi)給藥。適于氣管內(nèi)給藥的藥物： 腎上腺素，阿托品，利多卡因。氣管內(nèi)給藥劑量比靜脈內(nèi)給藥

29、劑量大3倍稀釋液量<3-5ml為宜,氣管內(nèi)給藥的步驟,藥物以1~2ml生理鹽水　　　通過氣管插管慢慢稀釋　　　　　　　　　推注直接由氣管插管推入 注入 1~2 ml生理　　　　　　　　　　　鹽水正壓通氣,,,,,,,心內(nèi)注射,目前認為：心內(nèi)注射弊大于利，不主張使用該途徑缺點： ①如有心肺復(fù)蘇，影響心肺按壓。 ②有可能導致氣胸，冠脈損傷，心包填塞等。 ③可致室顫，心率紊亂，心臟停博等。,