新生兒休克的診斷與治療

1、,休克時是一種緊急、復雜的循環(huán)功能不全病理生理狀態(tài)，是機體不能獲得足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應，來滿足組織的需要。嚴重休克可影響細胞的代謝和能量的產(chǎn)生，并導致細胞功能和結(jié)構的改變，最終細胞死亡。,新生兒休克病死率高達50%～60%，是導致新生兒死亡的重要原因之一。,新生兒休克常見分類：[1]心源性休克：最常見于圍產(chǎn)期缺氧所致缺血性心肌損害。[2]感染性休克：受母親疾病、產(chǎn)程、宮內(nèi)感染等多種因素的影響。[3]低血容量性休克：主要見于胎盤出

2、血、胎-胎輸血、胃腸道出血和產(chǎn)傷引起的出血,新生兒休克病因,[1]心源性休克：(1)缺氧性心肌損害：窒息 (2) 嚴重心律失常 (3)先天性心臟病(4)新生兒持續(xù)肺動脈高壓(5)代謝性心肌損害：低血糖、低血鈣(6)低體溫與硬腫癥,新生兒休克病因,[2]低血容量性休克 (1)產(chǎn)時失血: 前置胎盤、胎兒-胎盤、胎兒-母親、胎兒-胎兒間輸血(2)新生兒出血：肺出血、消化道出血(3)脫水：,新生兒休克病因,【3】感染性休克：敗

3、血癥、宮內(nèi)或生后病毒感染其他：神經(jīng)源性休克：如分娩損傷 藥物源性休克：血管擴張藥應用不當,新生兒休克病因,發(fā)病機制： 新生兒休克是由多種原因引起急性微循環(huán)功能不全，導致重要生命器官灌注不足及多臟器功能障礙。引起微循環(huán)功能不全的病因中低血容量性休克，心源性休克，窒息性休克的發(fā)生機制都比較明確，感染性休克的發(fā)生機制比較復雜，簡述如下：,新生兒休克發(fā)病機制,感染性休克發(fā)病機制：微循環(huán)障礙 一般分為

4、代償期和失代償期(1)代償期：又稱微循環(huán)痙攣期，在細菌及其毒素的作用下，機體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血管收縮。,新生兒休克發(fā)病機制,(2)失代償期：微循環(huán)淤血期，是休克的失代償階段。大量血液淤滯于微循環(huán)中。血管內(nèi)壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量 降低，有效循環(huán)量降低。,新生兒休克發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)---癥狀主要表現(xiàn)心排出量不足、氧供應不足、末梢循環(huán)不良、臟器灌注不良以及機體的代償反應。,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---癥狀：微循

5、環(huán)障礙表現(xiàn) （1）皮膚顏色蒼白或發(fā)花。（2）肢端發(fā)涼，上肢達肘、下肢達膝，指端與肛門的溫度差≥6℃。（3）皮膚毛細血管再充盈時間（CRT）延長，足跟部≥5秒，前臂內(nèi)側(cè)≥3秒。,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---癥狀：心排出量減少所致癥狀 （1）血壓下降，足月兒＜50mmHg，早產(chǎn)兒＜40mmHg，脈壓減小。（2）股動脈搏動弱，甚至摸不到。,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---癥狀：臟器灌注不良所致癥狀（1）心音低鈍，心率增快

6、＞160次/分或心率減慢＜100次/分。（2）呼吸增快，安靜時超過40次/分，出現(xiàn)三凹征（胸骨上、下，鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷），有時肺部可聽到啰音。（3）反應低下，嗜睡或錯睡，或先激惹后轉(zhuǎn)為抑制，肌張力減弱。（4）低體溫，皮膚硬腫。（5）尿量減少，每小時＜1ml/kg。,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---體征：新生兒休克評分表,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---體征：各種不同類型休克的特點 （1）低血容量性休克：有血容量

7、丟失的病史，如嘔吐、腹瀉、失血等?？梢娖つw蒼白、脫水征、中民主靜脈壓下降。失血引起者有貧血、血細胞比容下降。（2）感染性休克：有明確的嚴重感染原發(fā)病和有關化驗指標，感染中毒癥狀明顯，或高熱、或體溫不升、酸中毒明顯、血乳酸明顯升高、中心靜脈壓升高。（3）心源性休克：有心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴大、肝大、呼吸困難，心率快、奔馬律等。心電圖、超聲心動圖、X光等心臟檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（4）窒息性休克：有嚴重窒息史，心率快、呼

8、吸急促、心臟輕度擴大、心電圖多有心肌缺血的ST-T改變，中心靜脈壓升高。,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)---體征：多器官系統(tǒng)功能衰竭的表現(xiàn) （1）肺功能不全：又稱休克肺或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、嚴重的低氧血癥及高碳酸血癥。（2）腦功能衰竭：驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。（3）心功能不全：心率快、呼吸快、心臟擴大、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)。（4）腎衰竭：少尿、無尿，血清肌酐、尿素氮升高，血鉀升高。（5）肝

9、功能衰竭：黃疸、肝大、肝功能異常、凝血功能障礙等。（6）胃腸功能衰竭：中毒性腸麻痹，胃腸道出血，出血性、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等。,新生兒休克臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)分期 休克的臨床表現(xiàn)在休克的不同階段有所不同。新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。,新生兒休克臨床表現(xiàn),1.早期：休克代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。此期主要是血管收縮的表現(xiàn)如皮膚蒼白，肢端發(fā)涼上肢達肘部，下肢達膝部。心率增快安靜時超

10、過160次/min 。股動脈博動減弱。腦缺氧表現(xiàn)如反應低下（嗜睡），肢體肌張力降低。,新生兒休克臨床表現(xiàn),檢查前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細血管再充盈時間，＞2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，說明微循環(huán)障礙，對早期診斷休克有重要意義。,新生兒休克臨床表現(xiàn),2.中期：休克的失代償階段又稱微循環(huán)淤血期。由于血流淤滯，回心血量減少，有效循環(huán)血量降低。心率減慢至120次/min,股動脈很難摸到。,新生兒休克臨床表現(xiàn),[1]皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋

11、[2]表現(xiàn)昏睡或昏迷，心音低鈍[3]前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時間＞3s。 [4]尿量減少連續(xù)8h＜2ml/kg、水腫，出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。,新生兒休克臨床表現(xiàn),3.后期：主要表現(xiàn)為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見，多死于肺出血及呼吸衰竭,新生兒休克臨床表現(xiàn),新生兒休克診斷中注意的問題：1.正確的血壓測量：袖帶的寬度應為上臂長度的2/3 2.血壓的變化,新生兒休克診斷,Low Birthweight infants 低出生體重

12、兒,新生兒休克診斷,Preterm infants 早產(chǎn)兒,新生兒休克診斷,Preterm infants 早產(chǎn)兒,新生兒休克診斷,Term infants 足月兒,新生兒休克診斷,一旦懷疑休克要及時監(jiān)測血壓，如足月兒收縮壓＜50mmHg早產(chǎn)兒收縮壓＜40mmHg，則可能為低血壓。不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標。,新生兒休克診斷,3.尿量：24h以后的新生兒，正常尿量約2ml/(kg·h)。在生后數(shù)小時，單獨尿

13、量不是確定休克的可靠指標尿量小于0.5～1ml/(kg·d)應考慮腎灌注不足。,新生兒休克診斷,臨床表現(xiàn)：在休克的不同階段有所不同。早期：微循環(huán)痙攣中期：微循環(huán)淤血晚期：MOF/DIC,新生兒休克診斷,4.實驗室檢查(1)血常規(guī)檢查：連續(xù)、動態(tài)觀察(2)應在抗生素應用前抽血行血培養(yǎng)(3)動脈血氣分析：新生兒休克時行毛細血管血氣分析不可靠(4)如懷疑DIC，應行凝血檢查,新生兒休克診斷,(5)常規(guī)攝胸片。(6)

14、如懷疑顱內(nèi)出血應行頭顱超聲或CT檢查。(7)超聲心動圖檢查評價心臟的結(jié)構及功能。(8)懷疑心律失常應行心電圖檢查。(9)必要時行中心靜脈壓測定。,新生兒休克診斷,治療原則：擴容糾酸縮血管激素肝素納洛酮呼吸支持要積極,新生兒休克治療,1.去除病因：明確病因，抗休克措施才更有效。擴容夜里加抗生素。 無尿情況下，泰能是最佳選擇2.支持治療：嚴密監(jiān)護，實時記錄患兒重要指標變化。(如神志、面色、心音強弱、呼吸節(jié)奏、四肢溫度、毛細血管

15、再充盈，經(jīng)皮氧飽和度等）注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢。,新生兒休克治療,1.擴容(1)擴容原則：休克病人第一階段不要姑息，否則發(fā)展到中晚期，搶救成功率就會明顯降低。10-20ml/kg 半小時進入，第一次為0.9%鹽水(如果不除外感染引起，加用抗生素），第二次可以給5%碳酸氫鈉3-4ml/kg稀釋成1.4%碳酸氫鈉，半小時進入，第三次可給膠體液，如血漿10ml/kg或白蛋白1g/kg，1～2小時內(nèi)輸入，直到血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌

16、注良好，尿量增加。之后進入擴容給予第二階段。,新生兒休克治療,1.擴容(1)擴容原則：失血引起的低血容量性休克：10～20ml/kg，30min輸完，緊急處理后按如下公式計算輸血量：3～4ml（壓縮紅細胞）/kg，提高Hb10g/L，計算所需輸血量。,新生兒休克治療,補液：三段補液法。第一階段：生理鹽水：10～20ml/kg，0.5～1h。第二階段：1/2含鈉液30～40ml/kg，4～6h。第三階段：根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整。,新

17、生兒休克治療,注意：心源性休克：適當限制液體量，改善心功能為主。感染性休克：液體體內(nèi)重新分配，注意限制液量。擴 容 有 效：血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量＞1ml/(kg·h),新生兒休克治療,2、糾酸原則：時機：改善通氣、充分補液后， pH＞7.25不必再補堿藥物：1.4%碳酸氫鈉監(jiān)測手段：血氣分析,新生兒休克治療,3.血管活性藥物：時機：血管活性藥物必須在擴充血容量、糾正酸中毒的基礎上應用,新生兒

18、休克治療,1.兒茶酚胺類：①多巴胺：機制：主要興奮β-受體，中小劑量可使心排血量增加外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。劑量：5～10µg/(kg·min),新生兒休克治療,②多巴酚丁胺：機制：多巴胺的同工異構體，主要作用為增加心肌收縮力，對外周血管無作用。劑量：5～15µg/ (kg·min) 。,新生兒休克治療,③異丙腎上腺素：機制：心率緩慢時可應用劑量：0.1µ

19、;g/(kg·min)目的：維持心率在120～160次/min。,新生兒休克治療,4.鈉洛酮：機制：嗎啡受體拮抗劑，拮抗β-內(nèi)啡肽介導的休克，使血壓升高。劑量： 0.01-0.03mg/kg IV 必要時30分鐘重復,新生兒休克治療,5.糖皮質(zhì)激素[1] 糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目減少 [2]血漿皮質(zhì)醇濃度增加,新生兒休克中注意的問題,新生兒休克中注意的問題,腎上腺皮質(zhì)激素 有抗炎、抗過敏作用，并能解除血管痙攣、減低外周阻

20、力、改善微循環(huán)等。在感染性休克、過敏性休克等可有效控制病情進展，目前主張小劑量替代療法：地塞米松0.5mg/(kg·d)，分2次，連用5～7天。,6.肝素：對疑有DIC的患兒可應用微小劑量，20～40IU/kg，皮下注射，每12小時一次，或1IU/(kg·h)靜脈滴注；重度休克，已有明顯微循環(huán)障礙及DIC征象者肝素劑量可增加至0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖10～20ml，30～60分鐘緩慢靜注，4～6小

21、時可重復1次，用1～2次后，有效則改為微小劑量。同時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。,新生兒休克中注意的問題,指征：中度以上休克，血小板數(shù)<100×109/L超小劑量：1-5u/kg.h持續(xù)靜點 或皮下注射 20~40u /Kg 皮下 q8~12h 10u/kg 皮下 q8h 100u相當于1mg，肝素鈉不能皮下，

22、肝素鈣速碧林皮下,新生兒休克中注意的問題,7.呼吸支持： 維持良好的通氣和換氣功能，防止組織缺氧和CO2潴留，維護肺泡擴張，減輕肺水腫是現(xiàn)代休克治療的主要進展之一。,新生兒休克中注意的問題,1.1呼吸支持治療的指征(1)出現(xiàn)呼吸困難和缺氧癥狀 。(2)出現(xiàn)呼吸肌疲勞或中樞性呼吸衰竭癥狀。(3)有肺出血先兆。(4) 病情繼續(xù)加重及惡化。,新生兒休克中注意的問題,新生兒休克的抗休克過程一般為6～8 h，臨床上要求抗休克

23、治療6～8 h后病情有所好轉(zhuǎn)。若抗休克治療效果不理想，且表現(xiàn)進一步加重，應盡快用呼吸機治療。,新生兒休克中注意的問題,1.2呼吸機撤離：血氣恢復正常不是撤離呼吸機的指征病情穩(wěn)定，原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)，肺無滲出性陰影，在Fi02≤0.3時，PaO2>6.67 kPa，PaCO2<8.0 kPa，通氣模式改為CPAP 4h后，血氣仍在正常范圍，方可撤機,新生兒休克中注意的問題,,新生兒休克的抗休克過程一般為6～8 h，臨床上要求抗