新編新生兒休克

1、新生兒休克,北京兒童醫(yī)院NICU,新生兒休克,急性微循環(huán)功能不全綜合征微循環(huán)血量不足?組織細(xì)胞缺氧、缺血、代謝紊亂?多臟器功能障礙,病因分類(lèi),低血容量性休克感染性休克心源性休克窒息性休克（心源性休克）,低血容量休克,失血性：宮內(nèi)：胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)臍帶撕裂、胎胎間輸血產(chǎn)時(shí)：胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)臍帶撕裂、臍帶結(jié)扎延遲生后：新生兒顱內(nèi)出血、胃腸道出血、腹腔內(nèi)臟出血、醫(yī)源性出血（取血、意外）水、電解質(zhì)丟失： 攝入不

2、足：喂養(yǎng)等 丟失過(guò)多：嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、光療、腹膜炎滲出,感染性休克,細(xì)菌內(nèi)、外毒素釋放入血?正常微循環(huán)調(diào)節(jié)障礙G－桿菌多見(jiàn)：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷白桿菌球菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌病毒、真菌,心源性休克,各種原因引起心臟泵功能衰竭?心排血量??正常機(jī)體代謝不足,心源性休克原因,心臟原發(fā)：宮內(nèi)或生后感染?心肌炎、心肌病等 先天心臟畸形?流入（二尖瓣、三尖瓣發(fā)育不

3、 良）、流出道（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈狹窄）；L?R分流（PDA）?CO? 嚴(yán)重心律失常：SVT、VT、傳導(dǎo)阻滯 PPHN新生兒低體溫、硬腫癥低血糖、低血鈣?代謝性心肌損害窒息性：缺血、缺氧?心肌損傷?心肌收縮力??CO? 無(wú)氧代謝?酸性代謝產(chǎn)物堆積?外周血管通透性??有效血容量??全身灌注?

4、 缺血缺氧損傷CNS?調(diào)節(jié)功能受損?血管舒縮異常,休克機(jī)制,微循環(huán)障礙氧自由基損害β-內(nèi)啡肽（β－EP）增加多器官功能受損,微循環(huán)障礙,代償期：微循環(huán)痙攣期 交感神經(jīng)興奮?血管收縮（皮膚、腹腔）?血循環(huán)量??保證心、腦供血? 腎血管收縮?腎血流??腎小球旁細(xì)胞釋放腎素入血?刺激血管緊張素II??強(qiáng)收縮血管作用?維持血壓及重要臟器血供失代償期： 微血

5、管淤血期 血管收縮時(shí)間長(zhǎng)?組織缺氧?無(wú)氧代謝??乳酸生成??前毛細(xì)血管括約肌松弛?C.P開(kāi)放?血液淤滯于微循環(huán)中?血管通透性??血漿滲出?血容量??有效循環(huán)血量?BP?,氧自由基損害,氧自由基＋不飽和脂肪酸（磷脂膜）?脂質(zhì)過(guò)氧化物??細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜破壞?線(xiàn)粒體膜能量生成障礙溶酶體膜 溶酶體釋放損傷組織血小板膜產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物血小板聚集?DICC.P通透性?,β-內(nèi)啡肽增加,β-

6、內(nèi)啡肽為內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)?前列腺素和兒茶酚胺的心血管作用抑制?心血管中樞、外周血管和心臟抑制?CO?、血管擴(kuò)張、通透性?、血壓?,多臟器損害,休克時(shí)間延長(zhǎng)后?腎血流灌注不足?腎皮質(zhì)和髓質(zhì)損傷壞死； 腦循環(huán)障礙?腦出血和缺血缺氧性腦損害； 肺泡上皮細(xì)胞缺血，肺水腫?肺功能不全和休克肺； 缺血缺氧?心肌、肝臟損傷?心、肝功能不全,新生兒休克評(píng)分,

7、休克分度,輕度：5中度：6－8重度：9－10摘自新生兒急救學(xué)第一版 主編 張家驤,臨床表現(xiàn)說(shuō)明,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：近心端與遠(yuǎn)心端不同：足根部5秒，前臂內(nèi)側(cè)3秒；血壓下降：早產(chǎn)兒與足月兒不同；脈壓差??；脈搏弱（大血管搏動(dòng)點(diǎn)：股動(dòng)脈）臟器灌注不足：心音低鈍，或快或慢； 呼吸增快，羅音，肺水腫； 反應(yīng)低下，興奮?抑制，

8、肌張力 減弱； 低體溫，硬腫與休克； 尿量減少,治療,病因治療完善、密切監(jiān)護(hù)血管活性藥物呼吸支持其他藥物,病因治療,低血容量性休克 失血性休克：止血、輸血 水、電解質(zhì)丟失：補(bǔ)液心源性休克：限液量、糾正心功能、

9、手術(shù)感染性休克：抗感染,完善、密切監(jiān)護(hù),血壓 q15min體溫：注意復(fù)溫速度心率：增快？減慢？呼吸：增快？減慢？尿量：嚴(yán)格計(jì)算出入量血?dú)夥治?補(bǔ)液前后凝血三、五項(xiàng)：注意DIC的發(fā)生血常規(guī)：Hb，Pt，WBC,血管活性藥物,多巴胺多巴酚丁胺抗膽堿藥物異丙腎上腺素,多巴胺（Dopamine）,Dopamine－R（＋）增加腎血灌注 小劑量：0.5-5mcg/kg/minβ－R（＋）選擇性擴(kuò)張心、腦、腎血管?CO?，外

10、周血管阻力不變或降低 中劑量：5-10 mcg/kg/minα－R（＋）外周血管收縮?外周血管阻力?，大劑量：10-40 mcg/kg/min劑量：2－20mcg/kg/min,多巴酚丁胺 (Dobutamine),增加心肌收縮力，對(duì)外周血管無(wú)效（心源性及低CO）劑量：2－25mcg/kg/min(2-10 mcg/kg/min),抗膽堿藥物,654－2：0.2-0.5mg/kg/dose東莨菪堿：0

11、.03-0.05mg/kg/doseq15min一次，3－5次無(wú)效停用；注意液量、血壓,異丙腎上腺素,擴(kuò)張外周血管、增加心肌收縮力增加心率導(dǎo)致心律失常劑量：0.1μg/kg/min,呼吸支持,早用NCPAP保證氧供機(jī)械通氣,其他藥物,納絡(luò)酮嗎啡受體拮抗劑拮抗β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克劑量：0.01-0.03mg/kg IV 必要時(shí)30分鐘重復(fù)肝素DIC時(shí)早用超小劑量：1-5 U/kg/h重度休克：0.5-1.0m

12、g/kg/h，1－2次后有效改為超小劑量,低血容量休克,擴(kuò)容：輸血、補(bǔ)液輸血量計(jì)算：壓積紅細(xì)胞（Ret0.66）5-10-15ml/kg，約3ml/kg提高Hb1g％全血：10－20ml/kg,約6ml/kg提高Hb1g％補(bǔ)液：晶體液：1）等張生理鹽水NS 10-20ml/kg，30分鐘－1小時(shí)入 2）5%NaHCO3根據(jù)代謝性酸中毒情況計(jì)算，配成等張液

13、 BE?體重?0.5＝5%NaHCO3毫升數(shù)（分次給入） 膠體液：白蛋白1g/kg(20%5ml/kg)等張？相當(dāng)于20ml/kg，血漿注意心功，必要時(shí)加強(qiáng)心：西地蘭血管活性藥物第二階段：1/2張含鈉液，30-40ml 4-6小時(shí)入,感染性休克,主要為擴(kuò)容，糾酸：保證足夠的組織及腎臟灌注抗感染腎上腺皮質(zhì)激素：0.5mg/kg/d血管活性藥物：同前,心源性休克,病因復(fù)雜，分析后用藥心肌炎先心病心律失常