武大護(hù)理健康評估腎功能檢查

1、排泄水分、代謝產(chǎn)物和毒素 維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿平衡 內(nèi)分泌功能： 腎素、紅細(xì)胞生成素、 活性維生素D調(diào)節(jié)血壓、鈣、磷代謝和紅細(xì)胞生成,腎臟主要功能,尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查 腎小球?yàn)V過功能檢查 腎小管重吸收、酸化功能,腎臟病常用檢查,腎功能檢驗(yàn)的目的,判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度制定治療方案，觀察療效，調(diào)整用藥 定期復(fù)查腎功能,觀察其動態(tài)變化 對估計(jì)

2、預(yù)后有一定意義 尿微球蛋白測定有腎衰早期診斷價(jià)值,第一節(jié) 腎小球功能檢查,腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate GFR） 在單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的 血漿液體量稱為腎小球?yàn)V過率,一、內(nèi)生肌酐清除率測定（Ccr）,1.原理 肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物,其濃度穩(wěn)定，在杜絕外源性肌酐的前提下，在單位時(shí)間內(nèi)，腎臟將若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除稱為Ccr,2.方法 24

3、小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)留尿計(jì)算法,低蛋白飲食3天蛋白質(zhì)攝入量<40g/日禁食肉類、禁止劇烈運(yùn)動第四日8AM排盡尿液后開始收集24h尿（甲苯防腐）當(dāng)日采血2～3ml與尿同時(shí)送檢,用公式計(jì)算24h的Ccr,,同時(shí)測定血液和尿液中的肌酐濃度,并測量24小時(shí)尿量,4h留尿改良法,用4h尿及空腹采血進(jìn)行肌酐測定,可先計(jì)算每分鐘尿量(ml)，再按上述公式計(jì)算清除率,矯正清除率,因人體腎大小和排尿能力的差異，為排除個(gè)人腎大小和排尿能力的差異，可用矯正

4、清除率加以校準(zhǔn),矯正清除率公式,兒童及成人體表面積計(jì)算圖,小兒體表面積計(jì)算圖,3.參考值,正常人內(nèi)生肌酐清除率,若以1.73㎡為標(biāo)準(zhǔn)體表面積,加以矯正,則正常范圍24小時(shí)Ccr 109～148 L /24h每分鐘Ccr 80～120 ml/min,4.臨床意義,（1）判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 當(dāng)GFR低到正常值的50%，Ccr可低到50ml/min,但血清尿素氮.肌酐仍在正常范圍,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo),（2）

5、 初步估價(jià)腎功能的損害程度 三度輕度損害Ccr 70～51ml/min中度損害Ccr 50～31ml/min重度損害Ccr < 30ml/min四期第I期（腎衰代償期） Ccr 51～80ml/min第Ⅱ期（腎衰失代償期）Ccr 50～20ml/min第Ⅲ期（腎衰竭期） Ccr 19～10ml/min第Ⅳ期（尿毒癥期） Ccr <10ml/min,（3）指導(dǎo)治療 Cc

6、r < 30～40ml/min 限制蛋白質(zhì) Ccr < 30ml/min 噻嗪類常無效 Ccr < 10ml/min 腎替代療法 袢利尿劑常無效腎衰時(shí)腎代謝藥物應(yīng)以Ccr為準(zhǔn)調(diào)整用藥,1.原理 血尿素氮主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿排出,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí),腎小球?yàn)V過率降低,致使血中的BUN濃度增加,因此臨床上多以測定BUN來觀察腎小球?yàn)V過功能,二、血

7、清尿素氮測定（BUN）,2.參考值 成人3.2～7.1mmol/L 嬰兒、兒童1.8～6.5mmol/L,3.臨床意義（1） 生理變化 增加:正常人血中BUN含量隨食物中蛋白質(zhì)含量的增加而增加，隨年齡增長也增高 減少:嬰兒、正常妊娠期間,食用低蛋白質(zhì).高糖食物的正常人,（2） 病理改變 BUN增高 腎 性：原發(fā)性腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)核和腎腫瘤晚期

8、 BUN不能作為早期腎功能指標(biāo)，但與慢性腎衰、尿毒癥嚴(yán)重程度一致,腎性病理改變,慢性腎功能衰竭 腎功能衰竭代償期 Ccr下降，BUN正常或輕度升高 Cr不升高，小于176.8μmol/L,腎性病理改變,慢性腎功能衰竭 腎功能衰竭失代償期 氮質(zhì)血癥期或稱尿毒癥前期 Ccr下降明顯,為50ml/min以下 Cr > 176.8μmol/L BUN > 9mmol/L,腎性病理改變,慢性腎

9、功能衰竭 尿毒癥期 Ccr下降至20ml/min以下 Cr > 445μmol/L BUN > 20mmol/L,腎前性病理改變,腎前性少尿 腹水、脫水、心功能不全、 腎血流量↓腎前性氮質(zhì)血癥 BUN↑，BUN/Cr＞10:1 經(jīng)擴(kuò)容治療尿量↑，BUN↓,腎后性病理改變,前列腺肥大、尿路結(jié)石、泌尿道腫瘤等引起的泌尿道梗阻,體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過量,蛋白

10、質(zhì)分解或攝入過多 消化道出血、嚴(yán)重灼傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、發(fā)熱、甲亢晚期 Cr不高，矯正原因后BUN正常,三、血清肌酐測定（Scr）,1.原理 血清肌酐由外源性和內(nèi)生性兩類組成血肌酐濃度在外源性Cr攝入穩(wěn)定時(shí)，取決于GFR,腎實(shí)質(zhì)受損→腎小球?yàn)V過功能↓ →血Cr急劇↑ 血Cr濃度→GFR受損指標(biāo),2.血清肌酐檢測,參考值 全血肌酐 88.4～176.8μmol/L 血清或血漿肌酐

11、 男性：53～106μmol/L 女性：44～97μmol/L,3.Cr臨床意義,（1）血Cr增高見于各種原因引起的GFR減退 （a）急性腎衰，Cr進(jìn)行性↑，伴少尿、無尿 （b）慢性腎衰，Cr↑與病變嚴(yán)重程度一致 腎衰代償期 Cr＜178μmol/L 腎衰失代償期 Cr＞178μmol/L 腎衰竭期 Cr明顯↑＞445μmol/L,(2)鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少

12、尿(a)器質(zhì)性腎衰Scr>200umol/L(b)腎前性少尿Scr<200umol/L心衰、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征----有效血容量下降----腎血流量減少,（3）BUN/Cr的意義（單位mg/dl） （a）器質(zhì)性腎衰 BUN↑ Cr↑ BUN/Cr≤10:1 (b)腎前性少尿 腎外因素氮質(zhì)血癥 BUN↑（較快）Cr不相應(yīng)↑ BUN/Cr＞10:1 腎外因素 :消化道出血，尿路梗阻,四

13、、血清尿酸測定,1.原理 尿酸(uric acid，UA)是機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,外因,內(nèi)因,,,食物中核酸分解,體內(nèi)組織核酸分解,嘌呤,嘌呤核苷,,,,水解、脫氧,氧化作用,尿酸,,,肝,腎,,小部分分解,,98～100%近端小管重吸收,大部分腎小球?yàn)V過,極少排出（11～15ml/min）,血尿酸過多的原因 尿酸生成的酶缺陷 腎小管運(yùn)輸障礙 富含嘌呤的食物攝入過多,2.參考值男性:268～488μmol/L

14、 女性:178～387μmol/L,3.高尿酸血癥的臨床意義 (1)原發(fā)性高尿酸血癥 原發(fā)性痛風(fēng)先天酶缺乏或功能失調(diào) (2)繼發(fā)性高尿酸血癥 慢性腎臟疾病 腎衰 、 多囊腎及止痛劑腎病 血液病、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥 噻嗪類利尿劑抑制腎小管排泌,繼發(fā)性高尿酸血癥 糖尿病和長期禁食，酮體↑，競爭抑制近端小管排泄尿酸 子癇 妊高癥使血管痙攣，腎血流量↓，尿酸排泄↓，血尿酸↑,五、血&#

15、223;2-微球蛋白測定,1、原理血ß2-微球蛋白（血ß2-M）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白血ß2-M廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中正常人血中ß2-M濃度很低，可自由通過腎小球，然后在腎小管內(nèi)幾被重吸收,2、參考值血ß2-M為0.8-2.4mg/L3、意義血ß2-M可做為腎小球?yàn)V過功能減退的指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能減退

16、時(shí)血ß2-M升高,第二節(jié) 腎小管功能試驗(yàn),腎小管功能試驗(yàn) ?近端腎小管功能試驗(yàn) ?遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn),一、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn),1.腎臟濃縮稀釋試驗(yàn) 在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,借以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法,稱為濃縮稀釋試驗(yàn), 此為判定遠(yuǎn)端小管功能的敏感指標(biāo),【方法】晝夜尿比重試驗(yàn)（ Mosenthal test ）,試驗(yàn)時(shí)正常進(jìn)食,每餐含水量不宜超過500～60

17、0ml,除正常進(jìn)餐外不再飲任何液體,上午8時(shí)排尿液棄去，自上午10時(shí)、12時(shí)、下午2時(shí)、4、6、8、時(shí)及次晨8時(shí)各留尿1次,分別準(zhǔn)確測定尿量及比重,要注意排尿間隔必須準(zhǔn)確，尿須排凈,【參考值】,尿量為1000～2000ml/24h； 晝夜尿量之比為3～4:1， 12小時(shí)夜尿量不應(yīng)超過750ml； 尿液最高比重應(yīng)在1.020以上； 最高比重與最低比重之差>0.009,【臨床意義】,少尿，高比重尿，血容

18、量不足引起腎前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多、比重（1.010）腎小管濃縮功能差，見于慢性腎炎、腎衰、腎盂腎炎、痛風(fēng)腎損害等,2.尿滲量測定（滲透壓，Uosm）【原理】 尿滲量是指尿液內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)量，與微粒的種類與性質(zhì)無關(guān)，只要溶液滲量相同，都具有相同的滲透壓,【方法】 正常尿量者，晚餐后禁食8h,清晨一次送尿檢查，同時(shí)靜脈抽血取血清或取血漿檢查 少尿 ＜400ml/24h時(shí)測一次臨時(shí)尿滲量,【參考值】正常人

19、禁食后 Uosm 600～1000mosm/kg H2O 平均 800mosm/kg H2O 血漿滲量 275～305 mosm/kg H2O 平均 300 mosm/kg H2O 尿/血漿滲量=3～4.5:1,【臨床意義】一次性尿滲量，用于區(qū)別腎前性、腎性少尿 Uosm＞450mosm/kg H2O 腎功能良好，為腎