深靜脈置管護理

1、www.themegallery.com,目標,,,1、能正確陳述鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈的解剖位置 2、能正確陳述中心靜脈置管的分類，中心靜脈導管的種類,,,1、留置中心靜脈導管物品準備 2、能說明中心靜脈置管時、后發(fā)生并發(fā)癥的預防,,,1、能正確實施中心靜脈置管護理操作（PICC) 2、能正確實施中心靜脈置管后的護理，預防各類并發(fā)癥，保證輸液及液體治療順利進行.,理解,運用,識記,,,,www.themegallery.com

2、,,中心靜脈系指？,www.themegallery.com,● 概述,中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。 是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。,www.themegallery.com,中心靜脈導管分類,隧道式,輸液港的植入,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC),無隧道式,www.them

3、egallery.com,監(jiān)測,,,,心導管檢查明確診斷,Swan-Ganz導管監(jiān)測,危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測,www.themegallery.com,適應證,外周靜脈穿刺困難 長期輸液治療 大量、快速擴容通道 胃腸外營養(yǎng)治療等 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術(shù),www.themegallery.com,適應癥,嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜

4、脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù),www.themegallery.com,急救,放置起搏器電極 急救用藥,www.themegallery.com,禁忌癥（相對）,,,,,,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成,凝血功能障礙,穿刺局部有感染,不合作，燥動不安病人,,www.themegallery.com,優(yōu)點,導管彈性好,輸液種類廣泛,深靜脈置管由于保留時間長,在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危

5、重病人搶救等方面已廣泛應用并逐步擴大，取得了較好的效果。,,www.themegallery.com,評估穿刺部位及靜脈,,靜脈應該是相對柔軟而充盈,觀察和判斷靜脈的直徑,了解患者的病史,并簽訂同意書,www.themegallery.com,,,導管的選擇,,,,,治療時應盡可能選擇病人合適的導管，對靜脈刺激性小，并能滿足治療的需要,應選擇較軟的，對靜脈刺激相對較輕的導管,www.themegallery.com,中心靜脈穿刺置管操作

6、方法,經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)鎖骨上途徑的鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)頸內(nèi)或頸外靜脈途徑穿刺經(jīng)肘窩貴要靜脈途徑穿刺,www.themegallery.com,,深靜脈穿刺置管術(shù),www.themegallery.com,穿刺置管途徑,,鎖骨上、下靜脈,頸內(nèi)、外靜脈,貴要、股靜脈,右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈,www.themegallery.com,經(jīng)鎖骨下途徑的鎖骨下靜脈置管優(yōu)點,此處較為平坦易于固定、清潔、更換不影響患者活動

7、利于置管后護理相對安全,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,www.themegallery.com,選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV,RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導管,www.themegallery.com,,w

8、ww.themegallery.com,●操作方法,物品準備 消毒包：安爾碘、無菌手套、消毒用品、注射器、3M無菌敷料貼、生理鹽水、局麻藥 按需可備好急救藥物（如利多卡因、付腎等）深靜脈套管 單腔 雙腔 三腔,,www.themegallery.com,體位、步驟,去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15° 股靜脈穿

9、刺側(cè)大腿外展、外旋30~45° 消毒、鋪巾 局麻定位 1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml 試穿，探明位置、方位和深度,www.themegallery.com,,股靜脈穿刺置管術(shù),www.themegallery.com,,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸

10、及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,插管時的并發(fā)癥,,肺與胸膜的損傷動脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導管損傷空氣栓塞導管栓子導管位置異常心臟并發(fā)癥,www.themegallery.com,,導管感染后導致敗血癥,可導致死亡,www.themegallery.com,,,,www.themegallery.co

11、m,●并發(fā)癥~血胸,誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈， 4.5~23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清,www.themegallery.com,處理：,立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎,www.themegallery.com,氣胸,常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

12、或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5% 原因： 操作技術(shù)不熟練； 病人不配合，煩燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘連,www.themegallery.com,表現(xiàn)：,一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,www.themegallery.com,氣栓：少見，但可致命,原因：穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導管接頭脫開，占氣栓

13、發(fā)生率的71~93%100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec,www.themegallery.com,表現(xiàn)：,突發(fā)呼吸困難 右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧診斷： 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷,www.themegallery.com,預防：,選用質(zhì)軟，硬度適當?shù)膶Ч?置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入

14、口處為宜，防止導管移動，固定好； 注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。,www.themegallery.com,感染：,由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近相關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。,www.themegallery.com,原因：,無菌操作技術(shù) 病人全身

15、狀況，機體抵抗力 導管留置時間及無菌護理 局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：高營養(yǎng)液,www.themegallery.com,表現(xiàn)：,出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理： 確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療,www.themegallery.com,預防：,嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45um導管留置時間不宜過長，2~4W 15

16、4day穿刺點每日用碘酒消毒，定時更換敷料保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者增強全身機體抵抗力,www.themegallery.com,,滴速的觀察,液體泄漏的觀察,局部、敷料及輸液管、三通等更換,,,,中心靜脈置管后的觀察及護理,,www.themegallery.com,局部、敷料及輸液管的更換,1、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形

17、，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)4、預防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點局部可涂抹一些擴張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。,www.themegallery.com,局部、敷料及輸液管的更換,5、敷料：穿刺當天24小時內(nèi)必須更換第一次，如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，有報道認為最好48小時更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時能使藥物順利輸入，更換敷料時，應

18、輕柔，去除敷料應一手固定導管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出，常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導線的縫線是否松動、脫落,www.themegallery.com,局部、敷料及輸液管的更換,6、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間7、輸液器、三通、延長管應每天更換，并注意有無回血，確保導管在靜脈8、有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發(fā)

19、生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應前后用生理鹽水沖管，常規(guī)輸血禁止由此輸入（斯皮仁諾）9、導管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當?shù)淖龊霉潭ā７頃r，應評估導管的長度。,www.themegallery.com,封管液的種類及用量,沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導管，6-8h一次，用0.9%氯化鈉注射液5~10ml沖管封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10~100u肝素鈉，即1支肝素稀釋于125ml生