腦膠質(zhì)瘤病趙利杰綜述

1、Nao jiaozhiliubing,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2006.7,腦膠質(zhì)瘤?。±?,男,30歲,癲癇發(fā)作、陣發(fā)性意識障礙10個月。NS查體：神清，顱神經(jīng)正常，感覺及運動系統(tǒng)未見異常。CSF：230mmH20,常規(guī)正常，蛋白64.2mg/dL。EEG：廣泛輕度異常，未見棘波。影像學：CT及MRI曾按“腦炎”治療，癥狀無改善。左額葉立體定向腦活檢：見后,腦膠質(zhì)瘤病－病例1,左額葉立體定向腦活檢：腫瘤性細胞在

2、大腦白質(zhì)內(nèi)侵潤生長，大腦皮層內(nèi)可見腫瘤細胞彌漫侵潤，圍繞神經(jīng)元生長，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完好。特點：1 青年男性，反復癲癇發(fā)作伴意識障礙；2 NS查體未見陽性體征；3 CSF壓力高，蛋白增高；EEG廣泛輕度異常；4 影象學有陽性發(fā)現(xiàn)；5 與腦炎鑒別,腦膠質(zhì)瘤病－病例2,女性，10歲，進行性頭痛，嘔吐2個月，伴有發(fā)熱和2次癲癇發(fā)作，意識喪失伴尿失禁。1個月前有疫苗接種史。NS查體：神清，眼底視乳頭邊界不清，靜脈增粗，腱反射活躍，雙下病

3、理征陽性。CSF：壓力〉300mmH20，常規(guī)正常，蛋白67.5mg/dL.曾診斷接種后腦炎，給予激素治療，病情一度好轉(zhuǎn)，持續(xù)40天后病情突然加重。影像學：雙側(cè)額葉病灶明顯擴大，病變彌散，胼胝體增厚，腦室受壓。,腦膠質(zhì)瘤?。±?,不同意活檢出院。1個月后病情加重，在其他醫(yī)院行定位穿刺腦組織活檢及患兒死亡后尸解證實為腦膠質(zhì)瘤病。特點：1 兒童，病史4個月，有發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作；2 眼底水腫，病理征陽性；3 CSF壓力高，

4、蛋白高；4 影像學示病灶彌散，以額葉為主；5 用激素治療，病情一度好轉(zhuǎn)；6 與腦炎鑒別。,腦膠質(zhì)瘤?。±?,男，43歲。間斷頭痛伴左側(cè)肢體無力8個月，記憶力減退1個月 。曾按“腦梗死”治療1個月，無改善。頭MRI：雙側(cè)半球異常信號；CSF壓力高，診斷“腦炎”，治療無緩解，出現(xiàn)記憶力下降。入院查體：神清，語言緩慢，反應遲鈍，計算、記憶力減退，左面紋淺，伸舌左偏，左上、下肌力5－，左Babinski征（＋）。,腦膠質(zhì)瘤病－

5、病例3,因診斷困難請神經(jīng)外科手術證實為腦膠質(zhì)瘤病 。特點：1 中年男性，病程8個月；2 發(fā)病3天后出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴面、舌癱；3 CSF壓力高，CT示半球低密度，4 近1個月反應遲鈍，記憶力減退；5 提示與“腦梗死”“腦炎”鑒別。,腦膠質(zhì)瘤病－病例4,男性 19歲，右耳聽力下降7個月、右側(cè)肢體無力伴語言困難3個月、左側(cè)肢體無力2個月。MRI提示雙側(cè)半球病變，當?shù)匕础岸喟l(fā)性硬化”服用強地松治療2周，無改善；考慮“線粒體肌

6、病”行肌肉活檢，未見破碎紅纖維及靶纖維，電鏡沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)晶及包涵體，不符合線粒體肌病。PET檢查：雙肺、肝臟、膀胱、盆腔未見惡性病變征象。右額葉白質(zhì)片狀葡萄糖代謝輕度增高灶，脊髓可見代謝增高征象，考慮炎癥性病變可能性大，腫瘤不除外。,腦膠質(zhì)瘤病－病例4,體檢：嗜睡，運動性失語，雙耳聽力均下降，右耳明顯； 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應靈敏；雙眼外展、內(nèi)收、上下視均受限，雙眼瞼上抬困難，雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清，靜脈增粗；右

7、側(cè)面紋稍淺，伸舌偏右；右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力Ⅴ-，雙下肢肌力Ⅱ級，四肢腱反射增高，雙側(cè)Babinski陽性。右側(cè)肢體淺感覺減退，雙側(cè)下肢音叉振動覺、關節(jié)位置覺消失。,腦膠質(zhì)瘤?。±?,為明確診斷行腦組織活檢證實為膠質(zhì)瘤病。特點：1 青年男性，病程7個月2 有顱神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損體征；3 有皮層、脊髓、腦膜病變；4 曾診斷“MS”，“線立體肌病”、“腦腫瘤脊髓轉(zhuǎn)移”、“生殖 細胞瘤”；5 提示與上

8、述疾病進行鑒別診斷。,綜合分析,診斷思路：臨床特點：亞急性起病，進行性加重的顱內(nèi)壓力增高（頭痛、嘔吐）癥狀，可伴有癲癇、偏癱、失語等局灶體征；MRI特點：以中線為主的多個腦葉受累，為雙側(cè)對稱性、彌散性片狀多發(fā)病灶，以半球居多，腦干也可受累，T1WI顯示病灶呈等或低信號，T2WI顯示彌漫性高信號，病灶邊界不清，占位效應不突出，沒有或僅有輕度強化，無灶性出血及壞死.,綜合分析,腦膠質(zhì)瘤病(Gliomatosis cerebrai G

9、C) 是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤。 1938年Nevin首先提出。 1943年由Scheinker 和Evans命名為“彌漫性腦神經(jīng)膠質(zhì)母細胞瘤病(diffuse cerebral glioblastosis)”, 而前者則更優(yōu)于后者，至今被許多文獻采納。,綜合分析,根據(jù)其病理學的特點定義為神經(jīng)膠質(zhì)細胞彌漫性瘤樣增生,而原有解剖結(jié)構(gòu)保持完整和神經(jīng)元細胞缺乏為特征的原發(fā)性腦瘤。至今為止腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病文獻僅有零星報

10、道。為膠質(zhì)瘤的特殊類型，腫瘤的分級相當于Ⅰ~Ⅱ級 ,其作為疾病的實體還沒有被普遍認識, 臨床表現(xiàn)多種多樣而無特異性，神經(jīng)影像學表現(xiàn)病變廣泛彌漫，缺乏特征性的跡象。,綜合分析,（一）臨床特征： 亞急性起病，呈進行性發(fā)展趨勢。 病程長短不一，患者平均生存期6~9個月，8.8%的病人超過１２個月。 任何年齡都可以發(fā)病，在６~６２歲之間起病較多。 臨床缺乏特征性局灶體征，常以性格改變、精神異常，癲癇發(fā)作，顱內(nèi)壓

11、增高，偏癱為主要表現(xiàn)。,（,綜合分析,Jennins MT等回顧85篇文獻報道:160例病人，44%~78%的患者有精神異常、智能減退，38%~50%的患者有癲癇發(fā)作，39%~47%的患者有顱內(nèi)壓升高，58%的患者有錐體束受損，37%的患者有顱神經(jīng)損害。,綜合分析,實驗室檢查：腦脊液蛋白正常或輕度升高，白細胞數(shù)正常。腦電圖：彌漫性慢波，偶見棘波。,綜合分析,（二）、神經(jīng)影像學特點 病變呈彌漫性浸潤生長，范圍廣泛，

12、邊界不清，受累區(qū)域的腦組織腫脹，溝變淺或消失，腦室變小。 病變早期占位效應常不明顯，中線結(jié)構(gòu)常沒有移位。病變中、晚期可表現(xiàn)出占位效應，若病變偏在一側(cè)，占位效應征象可較早出現(xiàn)。,綜合分析,神經(jīng)影像學特點腫瘤細胞多侵犯大腦半球2個或2個以上的部位，皮層及皮層下白質(zhì)均可受累。以胼胝體彌漫性肥胖最常見，額顳葉侵犯也較多見，還可累及基底節(jié)、頂枕葉、腦干、小腦、脊髓及軟腦膜等處。以臨近中線結(jié)構(gòu)對稱性的彌漫性浸潤性生長為特征。占位效應不

13、明顯，無明顯灶性出血壞死 .,綜合分析,神經(jīng)影像學特點頭顱CT掃描顯示彌漫性等密度或稍低密度灶。MRI質(zhì)子象及T2WI常顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ的彌漫性高信號;T1WI上病灶呈等或低信號;病灶區(qū)域通常沒有強化見病變周圍輕度強化，或周圍溝裂內(nèi)有線狀增強反應，部分MRI可以見到血管和腦膜的強化，提示腫瘤細胞可侵潤血管和腦膜。這與血腦屏障受損程度有關。,綜合分析,（三）、病理改變 膠質(zhì)瘤細胞在大腦半球灰白質(zhì)中廣泛增殖，主要在血管、神

14、經(jīng)元周圍及軟腦膜下呈浸潤性生長，不形成局部瘤團，不破壞腦組織本身的解剖結(jié)構(gòu)而保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)的相對正常，即所謂的結(jié)構(gòu)性生長。,綜合分析,病理改變 腫瘤細胞多是星形細胞系列中Ⅰ~Ⅱ級，電鏡研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤病是一種小而一致細胞的瘤樣過程。這些細胞是由星形細胞到少突膠質(zhì)細胞的過度形式及各發(fā)展階段的瘤細胞。尸檢發(fā)現(xiàn)病變部位腦組織腫脹，溝回平坦，灰白質(zhì)邊界不清。病變部位多無明顯界限，也無腫塊形成。,綜合分析,（四）、腫瘤來源假說 長期

15、以來有許多爭論。主要有以下3種：（１）腦神經(jīng)膠質(zhì)系統(tǒng)先天發(fā)育障礙，最終使神經(jīng)膠質(zhì)細胞呈瘤細胞，導致離心樣的彌漫性擴散分布的腫瘤。（２）多中心瘤體分布。腫瘤有多中心起源，進一步離心擴散呈彌漫性浸潤。（３）腫瘤表現(xiàn)灶內(nèi)增殖擴散或區(qū)域性轉(zhuǎn)移擴散而形成的。,綜合分析,腫瘤來源假說 由于 起源目前仍不明確。 較為公認的一種假說是由Nevin 首先提出的，即“腦膠質(zhì)細胞系統(tǒng)的發(fā)育不全導致腦內(nèi)存在彌漫性的原始神經(jīng)膠質(zhì)細胞” ，

16、先天因素被認為是導致該病的主要原因。,綜合分析,（五）、鑒別診斷 由于腫瘤侵犯部位廣泛，多無特異性臨床癥狀和體征， 所以常容易誤診為其他疾病。,綜合分析,鑒別診斷 腦膠質(zhì)瘤病是腫瘤性質(zhì)的疾病，但腫瘤細胞在腦組織中呈浸潤性散在生長，不形成團塊。 影像上顯示出的病灶是廣泛的、沒有明顯邊界。CT呈低密度病灶，MRI為長T1長T2異常信號，以額葉、胼胝體膝部受損多見，使胼胝體膝部變厚，占位效應不明顯。 腫瘤細胞為

17、Ⅰ~Ⅱ級，惡性程度低，病灶內(nèi)沒有出血及壞死現(xiàn)象，強化不明顯，難以考慮腫瘤 。,綜合分析,鑒別診斷 報道4例患者的CT及MRI報告均沒有診斷腦膠質(zhì)瘤病，早期影像顯示出病灶與腦炎有許多相似之處，3例患者均曾被誤診為腦炎，應用了大量的抗菌素和激素類藥物，病情仍進行性加重，復查MRI病灶擴大，占位效應出現(xiàn)，才考慮腫瘤。,綜合分析,鑒別診斷 病灶偏在一側(cè)腦組織的情況，往往與腦梗死混淆，例3還曾被誤診為腦梗死，延誤了診斷。

18、在疾病發(fā)展的過程中，腫瘤細胞浸潤發(fā)展增大，占位效應逐漸突出可區(qū)別于腦炎和腦梗死。,綜合分析,神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師以及影像科醫(yī)師對于腦膠質(zhì)瘤病的認識仍不深刻，很容易誤診。本文報道4例經(jīng)腦組織活體檢查，病理證實為腦膠質(zhì)瘤病。,綜合分析,4例患者特點：臨床特點：亞急性起病，進行性加重。臨床表現(xiàn)以精神癥狀、顱內(nèi)壓力增高（頭痛、嘔吐）癲癇發(fā)作，偏癱為主要癥狀。,綜合分析,MRI特點： 病變區(qū)域侵犯2個腦葉以上，額葉、胼胝體受累明顯，有的

19、病變以中線結(jié)構(gòu)為中心，雙側(cè)對稱性、彌散性片狀多發(fā)病灶； 4例患者T1WI顯示病灶呈等或低信號，T2WI顯示雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ的彌漫性高信號，邊界不清，病灶區(qū)域沒有強化，無灶性出血及壞死。,綜合分析,近年來，隨著功能磁共振的發(fā)展，F(xiàn)LAIR ，M R S 等也被用于G C 的診斷。 FLAIR序列掃描有助于腫瘤與水腫的鑒別。M R S 則通過對組織代謝產(chǎn)物化學成分的分析，分辨腫瘤組織與正常腦組織邊界。一般認為神經(jīng)元細胞被異常增

20、生的神經(jīng)膠質(zhì)細胞所取代，可引起N A A 降低和C ho 升高，從而使C ho/Cr、Cho/NAA 比值上升。這種方法可發(fā)現(xiàn)可能部分被腫瘤侵犯但在普通M R I 掃描上無明顯病變的區(qū)域，有助于明確病變范圍。,綜合分析,在膠質(zhì)瘤病的治療方面，國內(nèi)外仍處于探索階段。 由于腫瘤呈彌漫性生長，無法通過手術全部切除。 有文獻認為治療的首選方法是通過手術或立體定向方法取活檢，明確診斷后再行放療或化療。進行外部放療對