內(nèi)科護(hù)理心臟評(píng)估

1、,,,,,,胸部評(píng)估,心臟評(píng)估 ---心臟聽(tīng)診,,復(fù) 習(xí),心臟評(píng)估內(nèi)容及順序：　 視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng) 觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感 叩：心濁音界 聽(tīng)：,,心尖搏動(dòng)的部位及范圍？,,心臟濁音區(qū)呈靴形?心臟濁音界區(qū)呈梨形 ?,,導(dǎo) 入,聽(tīng)診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心音、心律等變化往往是心臟疾病最早出現(xiàn)的體征。,,舉 例,聽(tīng)診時(shí)能發(fā)現(xiàn)心尖部的隆隆樣舒張期雜音

2、 二尖瓣狹窄,,當(dāng)護(hù)士聽(tīng)到舒張期奔馬律的時(shí)候，就像病人在呼喚：“快來(lái)救我！”,,主要內(nèi)容,一、聽(tīng)診前的準(zhǔn)備二、聽(tīng)診的部位、順序、方法三、聽(tīng)診的內(nèi)容： 心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音,,教學(xué)目標(biāo),知識(shí)

3、目標(biāo)： 1.能知曉心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)位置，心臟聽(tīng)診內(nèi)容。 2.說(shuō)出正常人心率、心律、心音表現(xiàn)。期前收縮、心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)，舒張期奔馬律的概念。 3.能理解心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制和分析要點(diǎn)。,,教學(xué)目標(biāo),技能目標(biāo)： 1.能指出心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)部位，確認(rèn)正常心率、心律、心音。 2.對(duì)期前收縮、心房顫動(dòng)、舒張期奔馬律、心臟雜音能初步識(shí)別。,,一、聽(tīng)診前的準(zhǔn)備(補(bǔ)充）,環(huán)境要求：安靜、溫暖、私密，光線最好

4、源于左側(cè)被評(píng)估者的準(zhǔn)備：臥位或坐位，充分暴露胸部評(píng)估者的準(zhǔn)備：儀表整潔、溝通、態(tài)度、關(guān)心、 關(guān)愛(ài)、專業(yè)的自信等,聽(tīng) 診,心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。 　　心瓣膜聽(tīng)診區(qū)為… 四個(gè)瓣膜 五個(gè)區(qū)。,,聽(tīng) 診,二、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)、聽(tīng)診順序,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)①二尖瓣區(qū)（M）：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)（P）：在

5、胸骨左緣第2肋間； ③主動(dòng)脈瓣區(qū)（A）：位于胸骨右緣第2肋間；  ④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（E）：在胸骨左緣第3肋間；⑤三尖瓣區(qū)（T）：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,,聽(tīng) 診,,聽(tīng) 診,聽(tīng)診順序 逆時(shí)針順序二尖瓣區(qū) → 肺動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) → 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→ 三尖瓣區(qū),,聽(tīng) 診,三、聽(tīng)診內(nèi)容心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。,正常心律激動(dòng)發(fā)自竇房結(jié)，節(jié)律規(guī)則。

6、 成人心率60～100次/分。 成人心率超過(guò)100次/分者稱為心動(dòng)過(guò)速。正常人見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)或情緒激昂時(shí)，病理情況下，見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢、心力衰竭等。 心率少于60次/分稱心動(dòng)過(guò)緩，可見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員或強(qiáng)體力勞動(dòng)者。病理情況下，常由于迷走神經(jīng)興奮性加強(qiáng)，如黃疸、顱內(nèi)壓增高等。,,聽(tīng) 診,1.心率：,2.心律：指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。 聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 (1)期前

7、收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳。其后有一較長(zhǎng)的間隙（代償間隙）?！　　?聽(tīng)診特點(diǎn)為： ①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇； ②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。,,聽(tīng) 診,,聽(tīng) 診,,聽(tīng) 診,青少年運(yùn)動(dòng)后偶然出現(xiàn)期前收縮者是否需要服藥治療?”,臨床意義：若頻繁發(fā)作可見(jiàn)于冠心病、風(fēng)心病、心肌炎及藥物中毒（洋地黃、銻劑）等,點(diǎn)金棒,絕對(duì)不規(guī)則----沒(méi)有規(guī)律,

8、(2)心房顫動(dòng)： 是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。 聽(tīng)診特點(diǎn)為： ①心律絕對(duì)不規(guī)則 ②第一心音強(qiáng)弱不等 ③心率大于脈率(脈搏短絀) 臨床意義：見(jiàn)于二甲冠。,,,聽(tīng) 診,,3. 心音：（1）分類： 心音有四個(gè)，按其出現(xiàn)的先后依次命名為 S1、 S2、S3、和S4。,,,聽(tīng) 診,,（2）產(chǎn)生機(jī)制：(1)第一心音（S1):標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始。為關(guān)后門(二尖瓣和

9、三尖瓣) 的聲音。(2)第二心音(S2)：標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始。為關(guān)前門(主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣)的聲音。⑶第三心音(S3):出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?第二心音之后0.12～0.18S,其產(chǎn)生與心室充盈有關(guān),部分青少年可聞及.⑷第四心音(S4):一般不易聽(tīng)到,聽(tīng)到者多為病理性.,,聽(tīng) 診,（3) 心音特點(diǎn),,聽(tīng) 診,第一心音：低、響、鈍、長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部聽(tīng)診最清晰。第二心音：高、低、脆、短在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；心底部聽(tīng)診

10、最清楚。,,聽(tīng) 診,正確的區(qū)分了S1和S2之后，才能判定心臟收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。,,心音比較,,（4）心音改變及臨床意義 ①?gòu)?qiáng)度改變 ②心音性質(zhì)改變 ③心音分裂,,聽(tīng) 診,,,,,,S1增強(qiáng):,心音強(qiáng)度改變意義,運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄等。,,S1減弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全S1強(qiáng)弱不等

11、：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯,心音強(qiáng)度改變意義,,A2增強(qiáng)：高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化A2減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全,心音強(qiáng)度改變意義,,P2增強(qiáng)：肺心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。,心音強(qiáng)度改變意義,,心音強(qiáng)度改變意義,,S1、S2同時(shí)改變：①S1、S2同時(shí)增強(qiáng)……見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、貧血等。②S1、S2同時(shí)減弱……見(jiàn)于肺氣腫

12、、休克、心肌嚴(yán)重受損、心包積液等。,同時(shí)增強(qiáng)主要見(jiàn)于心外因素;同時(shí)增弱既可以見(jiàn)于心外因素，更多的見(jiàn)于心臟因素。,點(diǎn)金棒,,,S1增強(qiáng):運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄等。S1減弱:心衰、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯A2增強(qiáng)：高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化A2減弱：低血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全P2增強(qiáng)：肺心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病（如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未

13、閉）P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。S1、 S2同時(shí)增強(qiáng)：S1、 S2同時(shí)減弱：,心音強(qiáng)度改變意義,,,S1、S2性質(zhì)相似，時(shí)間幾乎相等，此時(shí)聽(tīng)診S酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。如鐘擺律時(shí)心率超過(guò)120次／分鐘，酷似胎兒心音，稱為胎心律?？梢?jiàn)于大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎等。,心音性質(zhì)改變,鐘擺律,,,概念：聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)心音，稱為心音分裂。臨床意義：第一心音分裂，生理情況下，偶見(jiàn)于兒童與青年。病理情況

14、下，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、右束支傳導(dǎo)阻滯。第二心音分裂，生理情況下，多見(jiàn)于健康兒童及青年。在病理情況下見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓。,心音分裂,,4.額外心音 正常心音之外出現(xiàn)的病理性附加音，與心臟雜音不同。舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見(jiàn)，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的Sl、S2組成三音律，聽(tīng)診似馬奔跑的蹄聲。聽(tīng)診特點(diǎn)：S2之后，音調(diào)較低，強(qiáng)度弱，以心尖部及呼氣末聽(tīng)診最明顯。臨床意義：提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,常見(jiàn)于急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)

15、重心肌炎。,,聽(tīng) 診,聽(tīng)到似草原上狂馬奔跑的蹄聲→就應(yīng)想剄心臟累到了極點(diǎn) 。,點(diǎn)金棒,,聽(tīng) 診,當(dāng)護(hù)士聽(tīng)到舒張期奔馬律的時(shí)候，就像病人在呼喚：“快來(lái)救我！”,奔馬律的出現(xiàn)是心肌嚴(yán)重受損的重要體征！臨床上奔馬律的消失，可作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。,,開(kāi)瓣音聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音之后。調(diào)高、時(shí)短、響亮、清脆，呈拍擊樣。臨床意義：見(jiàn)于二尖瓣狹窄。 提示二尖瓣彈性及活動(dòng)度尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重

16、要參考指標(biāo)。,聽(tīng) 診,5.心臟雜音概念：指心音、額外心音以外的異常聲音。特點(diǎn)：其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、頻率不同，可與心音完全分開(kāi)或連續(xù)，甚至完全掩蓋正常心音。,,聽(tīng) 診,,,聽(tīng) 診,,聽(tīng) 診,,,聽(tīng) 診,正常血流呈層流（就像平靜的河水流動(dòng)一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時(shí)）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及心臟內(nèi)異常結(jié)構(gòu)等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)

17、，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。,產(chǎn)生機(jī)制：,常見(jiàn)原因：1）血流速度加快2）瓣膜口狹窄3）瓣膜口關(guān)閉不全異常血流通道心臟內(nèi)異常結(jié)構(gòu),,聽(tīng) 診,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制,,雜音聽(tīng)診要點(diǎn) 6點(diǎn)a.最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。b.時(shí)期：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。c.性質(zhì)：雜音的性質(zhì)常以吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣等來(lái)形容。按音調(diào)高低又可進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。,,聽(tīng) 診,,雜音聽(tīng)診要點(diǎn) d.強(qiáng)度：一般

18、來(lái)說(shuō)狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)。6級(jí)分級(jí)e.傳導(dǎo):既可以沿血流方向傳導(dǎo)，又可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。f.與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸之間的關(guān)系,,聽(tīng) 診,,,心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn),分級(jí)：（Levine 6級(jí)分法）（收縮性雜音） 1 級(jí): 極輕,需仔細(xì)聽(tīng)診才能發(fā)現(xiàn) 2 級(jí): 較輕,不太響亮 3 級(jí): 中度, 較響亮且粗糙 4 級(jí): 響亮, 粗糙傳導(dǎo) 5 級(jí)

19、: 很響, 粗糙傳導(dǎo)廣泛 6 級(jí): 極響, 震耳聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍能聽(tīng)到記錄：3/6,,聽(tīng) 診,常見(jiàn)器質(zhì)性心臟疾病的雜音特點(diǎn),,聽(tīng) 診,6.心包摩擦音正常：無(wú)異常：見(jiàn)于各類心包炎（感染、非感染）鑒別：胸膜摩擦音與心包摩擦音 1 位置:胸膜的主要是兩側(cè)腋前線或者腋中線,心包的在胸骨左緣三,四肋間.2 胸膜的和呼吸關(guān)系明顯,屏氣時(shí)聽(tīng)不到,心包的和呼吸無(wú)關(guān)屏住呼吸是否存在,,聽(tīng) 診,,課堂小結(jié),聽(tīng)診心音的要

20、點(diǎn),1.     選擇一種順序，進(jìn)一步熟悉各瓣膜聽(tīng)診區(qū)；2.     先用膜型聽(tīng)診器聽(tīng)一遍，再用鐘型聽(tīng)診器聽(tīng)一遍；3.     分辨第一、第二心音；4.     辨別心跳的節(jié)律是否規(guī)整？5.     計(jì)數(shù)心率;6. &#

21、160;   與每一聽(tīng)診區(qū)仔細(xì)傾聽(tīng)，并以順序注意下列6點(diǎn)：①仔細(xì)聽(tīng)第一心音，注意強(qiáng)度及有無(wú)心音分裂②仔細(xì)聽(tīng)第二心音，注意強(qiáng)度及有無(wú)心音分裂③仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)額外心音④仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)收縮期雜音⑤仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)舒張期雜音⑥仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)心包摩擦音,,心臟評(píng)估- 聽(tīng)診,,一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案1.有關(guān)心臟雜音聽(tīng)診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)不正確A.最響部位

22、 B.時(shí)期和性質(zhì) C．強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向D.雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系 E．雜音的發(fā)生機(jī)制,課堂反饋測(cè)試,2．脈搏短絀提示 A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B．心房顫動(dòng) C左心室衰竭 D．心包填塞 E．多發(fā)性大動(dòng)脈炎,二、提供一個(gè)案例，下設(shè)若干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案。 女，16歲

23、。主訴心悸1個(gè)月余，既往無(wú)類似病史。查體：脈率98次／min，心率120次／min。3．此種脈率少于心率現(xiàn)象稱 A.水沖脈 B．交替脈 C．脫落脈 D．奇脈 E．脈搏短絀4．給此病人心臟聽(tīng)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心律絕對(duì)不等，心音強(qiáng)弱不等，考慮為 A. 過(guò)早搏動(dòng) B．心房顫動(dòng) C．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 D．緩脈 E．休克,,課堂反饋測(cè)試

24、,單 選 題,5．此病人最可能患A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 C．冠心病 B.甲狀腺功能亢進(jìn) D.先天性心臟病 E．心臟神經(jīng)官能癥6．最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是A. 心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音B．胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音C．胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音D．心尖部舒張期隆隆樣雜音不傳導(dǎo)E. 以上都不可能,,課堂反饋測(cè)試,單

25、 選 題,三、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇所有正確答案。7．心臟聽(tīng)診的內(nèi)容應(yīng)包括 A.心率 B．心音 C．心律 D．心包摩擦音 E．雜音8. 心房顫動(dòng)的主要聽(tīng)診特點(diǎn)為A.心律絕對(duì)不齊 B.第一心音強(qiáng)弱不等 C.脈率少于心率 D.心室率超過(guò)130次／min E.可聽(tīng)到第四心音,多 選 題,,課堂反饋測(cè)試,