危重病人營養(yǎng)與代謝支持策略

1、危重病人營養(yǎng)與代謝支持策略,朝陽醫(yī)院急診科 李淑娟,危重病人代謝特點,交感神經興奮→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原異生→血糖升高。皮質激素、生長激素水平升高→抑制周圍組織對葡萄糖的利用→血糖升高。胰島素水平下降、腎上腺皮質激素水平升高→脂肪動員增加→游離脂肪酸水平升高。蛋白質分解加速→肌肉釋放氨基酸增加→糖原異生能力增加→尿氮排泄增加，負氮平衡。,,臨床營養(yǎng)狀態(tài)評定指標,根據體重、血清白蛋白水平、血紅

2、蛋白及淋巴細胞計數作為營養(yǎng)狀態(tài)評定的主要指標，如3個月內體重下降超過10%，血清白蛋白低于30g/L，血紅蛋白低于80g/L,淋巴細胞計數少于1.5×109/L者，認為存在有營養(yǎng)不良。,常用的蛋白測定結果,營養(yǎng)不良的類型,蛋白質-能量營養(yǎng)不良：總能量不足，內臟蛋白產生維持正常，體重下降。腫瘤病人。蛋白質營養(yǎng)不良：分解代謝應激及營養(yǎng)素攝取量不足，內臟蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受損，人體測量值正常。嚴重應激。混合

3、型營養(yǎng)不良：慢性疾病及由于高代謝應激導致饑餓狀態(tài)的病人。,營養(yǎng)支持的時機,經過短時間的恢復（48-72小時），初步糾正各種內穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持。水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正；休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定；臨床無大出血情況；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除。,營養(yǎng)支持的途徑,完全腸外營養(yǎng)支持（ Total Parenteral Nutrition

4、,TPN）腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內營養(yǎng)支持（Enteral Nutrition，EN）TPN →PN＋EN→EN或口服飲食,重癥病人營養(yǎng)支持的原則,合理供給能量，避免過度營養(yǎng)；非蛋白質熱量：25-35kcal/kg/d；碳水化合物（總熱量的40%-50%）：葡萄糖2.5 -3g /kg/d，熱卡密度4kcal/g，RQ為1；脂肪（總熱量的20-40%）：補充必須脂肪酸，1-1.

5、5g/kg/d，慢滴監(jiān)測血脂與呼吸商,熱卡密度9kcal/g，RQ為0.7；,重癥病人營養(yǎng)支持的原則,降低熱氮比至100-150kcal:1gN，蛋白質需要量為1.5-2.5g/kg/d（占總熱量的15-20%），熱卡密度4kcal/g，RQ為0.8；只要胃腸功能及解剖允許，應選用腸內營養(yǎng)支持的方式，小腸營養(yǎng)支持；如胃腸功能障礙，不能耐受腸內營養(yǎng)，盡早給予腸外營養(yǎng)，一旦恢復及早向腸內營養(yǎng)過度。密切監(jiān)測及時調整：EN溫開水或鹽水，2

6、5%，25ml/h,胃殘留超過75ml,小腸超過200ml。,營養(yǎng)支持的方法-PN,PN:系指營養(yǎng)素（如蛋白質、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素、微量元素和液體）經過胃腸道以外途徑/靜脈系統(tǒng)補充的營養(yǎng)支持形式。中心靜脈腸外營養(yǎng)（CV-PN）外周靜脈腸外營養(yǎng)（PV-PN）,營養(yǎng)支持的方法-PN,碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：參與蛋白質合成，是紅細胞、白細胞、神經細胞所必需的能量物質。危重病人存在代謝紊亂及胰島素抵抗，葡

7、萄糖利用受限，輸注速度2-2.5mg /kg /min ,總量小于200g/d。補充外源性胰島素。,營養(yǎng)支持的方法-PN,強化胰島素治療（80-110mg/dl ）：入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h; 入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h;血糖＞140 mg/dl ，RI增加1-2 U/h;血糖110-140 mg/dl ，RI增加0.5-1U/h;血糖80-110 mg/dl ，RI保持不變;血糖接近

8、于80-110 mg/dl ， RI調整0.1-0.5U/h,營養(yǎng)支持的方法-PN,血糖降低超過50% ，RI減半;血糖60-80 mg/dl ，據前次血糖水平下調RI;血糖40-60 mg/dl ，停止RI;血糖＜40 mg/dl ，停RI，靜推10g葡萄糖;,營養(yǎng)支持的方法-PN,一般胰島素治療（180-200mg/dl）：入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h;血糖＞200 mg/dl ，RI增加1U/h;血糖18

9、0-200 mg/dl ，RI保持不變;血糖＜180 mg/dl ，下調RI至血糖維持在180-200 mg/dl 。,營養(yǎng)支持的方法-PN,脂肪乳劑：由大豆油或紅花油與卵磷脂、甘油等混合制成的乳化劑，提供必須脂肪酸。其補充量占非蛋白質熱量的30%-50%。較好的節(jié)氮效應。長鏈甘油三酯含必需脂肪酸，感染應激及肝功能障礙氧化受限。中鏈甘油三酯（MCT）,在嚴重創(chuàng)傷、感染的重癥病人及肝功能障礙、黃疸病人的營養(yǎng)支持。不含必需脂肪酸。,營

10、養(yǎng)支持的方法-PN,氨基酸：營養(yǎng)支持常選用平衡氨基酸溶液，含有八種必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸(NEAA), EAA: NEAA為1:1-1:3。蛋白質的合成效率與每種蛋白氨基酸的含量有關。肝功能障礙：AAA肝臟代謝下降，BCAA 在骨骼肌等肝外組織氧化代謝增加。BCAA占45%；精氨酸：高氨血癥，影響應激后的蛋白質潴留，參與蛋白質的合成，免疫增強作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最豐富的游離氨基酸，調節(jié)與促進蛋白質的合

11、成及機體的免疫功能，是許多快速生長細胞的能源物質。,營養(yǎng)支持的方法-PN,電解質鉀：3-5g/d，應用胰島素及利尿時監(jiān)測。鈉：9-11g/d，出入量、第三間隙、腎衰。磷：0.15mmol/kg/d，嚴重分解代謝0.5mmol/ kg/d，可導致紅、白細胞功能不良，代謝性 酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力。鎂：7.5-10mmol/d。鈣：2-3mmol/d。,營養(yǎng)支持的方法-PN,維生素：維生素C

12、、E、A的抗氧化特性。目前在嚴重感染、創(chuàng)傷早期0.2-0.3g /kg/d。,營養(yǎng)支持的方法-PN,相關并發(fā)癥及處理：導管與代謝。導管相關并發(fā)癥：氣胸、血胸、大血管損傷：靜脈穿刺失誤；空氣栓塞：病人左側臥位頭低腳高，必要時右心室穿刺抽氣。導管栓塞與靜脈栓塞：導管相關性感染,營養(yǎng)支持的方法-PN,代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂：高血糖伴滲透性利尿。營養(yǎng)液或含葡萄糖的液體輸注速度過快，2-2.5mg/kg/min；原發(fā)疾病影響胰島素

13、的分泌及糖代謝，如重癥胰腺炎；某些藥物對血糖的影響，如糖皮質激素，生長激素等；,營養(yǎng)支持的方法-PN,減低葡萄糖的輸注量，適當提高脂肪乳劑在非蛋白質熱量中的比例。逐步增加葡萄糖的輸注量，使內源性胰島素的分泌量逐漸增加。突然停止PN可出現低血糖。補充外源性胰島素，最好應用微量泵。營養(yǎng)液持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。密切監(jiān)測血糖濃度，注意血鉀及尿量的改變。,營養(yǎng)支持的方法-PN,脂代謝異常：脂肪酸缺乏必需脂肪酸及維生素E補充不足

14、;持續(xù)的葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補充大量胰島素，使體內儲存脂肪的動員受到抑制。輸注脂肪乳；如存在脂肪代謝異常及脂肪利用障礙，應降低脂肪的補充量為0.5-1g/kg/d，并由1/ 3或半量開始，監(jiān)測血脂、脂肪廓清以及呼吸商，調整用量。,營養(yǎng)支持的方法-PN,蛋白質和氨基酸代謝紊亂血清氨基酸不平衡；高氨血癥：精氨酸、谷氨酸以及天門冬氨酸不足；血BUN升高：腎前性氮質血癥，尤其合并有腎功能不全的病人；,營養(yǎng)支持的

15、方法-PN,電解質失衡：低血鉀：較高濃度的葡萄糖輸注，以及利用外源性胰島素，促使糖原合成，鉀離子進入細胞內；滲透性利尿或應用利尿劑使尿鉀排出增多；鉀的補充不足。高血鉀：鉀的補充過多，大量輸血，堿性液體的輸注，腎功能不全。,營養(yǎng)支持的方法-PN,肝功能異常與淤膽：臨床表現肝酶譜與膽紅素升高，發(fā)生在較長時間TPN支持（3-4周）后。原因：上消化道無食物刺激使縮膽囊素等激素分泌減少，肝臟血流受影響及膽汁分泌量減少，糖脂比例不當或葡萄糖輸

16、入過多，氨基酸不符合生理需要。降低非蛋白質熱量（熱氮比150:1以下）特別是葡萄糖的熱量，以脂肪乳代替部分葡萄糖；及早地啟用胃腸道哪怕是部分腸內營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持的方法-EN,If the gut works,use it,It is simple it is cheap and it works,營養(yǎng)支持的方法-EN,維持腸粘膜細胞的結構與功能完整，減少內毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌群生長，防止菌群失調；刺激SIgA以及胃酸與胃

17、蛋白酶的分泌，維護其機械、免疫與生物屏障。刺激消化性激素、酶，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。營養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少，且費用低。,營養(yǎng)支持的方法-EN,制劑種類與選擇要素飲食：治療飲食，不含高分子蛋白，不需要或較少需要消化，吸收完全刺激小。營養(yǎng)初始，能全力、愛倫多和百普素。整蛋配方飲食：補充的氮以整蛋白形式提供，經過消化才能吸收，一般用于胃腸功能逐漸恢復，消化吸收良好的危重病人，如安素。勻漿

18、膳：肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果蔬菜等加工混合勻漿，成分全面，接近正常飲食?；旌夏蹋号Ｄ?、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油加工成糊狀。消化道負擔小。,營養(yǎng)支持的方法-EN,腸內營養(yǎng)并發(fā)癥及處理：機械性并發(fā)癥：導管過粗，材料較硬造成的咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞及導管異位。呼吸道并發(fā)癥：誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導管位置及胃排空不良時。胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、胃潴留等，可能與不適當營養(yǎng)制品配方或輸注速度與濃度

19、有關。代謝并發(fā)癥：葡萄糖不耐受，電解質失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。,危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測,尿氮與氮平衡：24h入氮量=輸注的氨基酸液總氮量+腸內途徑補充的蛋白質量/6.2524h氮排出量（g）=24h尿素氮+2(糞、汗氮)+2（其他）[禁食狀態(tài)，糞氮不計]氨基酸制劑標明含氮量，如8.4%復方氨基酸含氮量為 14g/l，11.4%含氮量為18g/l；隨著應激水平的提高，尿氮量增加，非應激狀態(tài)下饑餓時尿氮丟失量小于8g/d；

20、輕度應激8-12g/d；中度應激13-18g/d；重度應激大于18g/d；,危重病人營養(yǎng)支持的監(jiān)測,液體平衡：準確測量24小時出入量。血滲透壓：2[Na++K +]+[血糖/18]+[BUN/2.8]肝、腎功能，血氣分析，血糖、血脂測定，血常規(guī)測定，電解質與微量元素監(jiān)測。,營養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應用,營養(yǎng)不良原因ALI和ARDS發(fā)生在應激后，機體處于高分解代謝狀態(tài)，負擔平衡，很快營養(yǎng)不良；COPD長期攝入不足導致慢性消耗，胃腸

21、淤血及消化吸收功能下降；人工通氣影響正常進食，營養(yǎng)攝入不足，同時全身發(fā)熱、躁動、疼痛、呼吸頻率快、呼吸肌抵抗使能量消耗增加。,營養(yǎng)支持在呼吸衰竭病人的應用,合理估計能量需要，避免過度營養(yǎng)：從低水平（25-30Kcal/kg/d）給予，通過氮平衡及代謝監(jiān)測進行調整，避免過度營養(yǎng)。在PN支持中，合理安排NPC中葡萄糖與脂肪的比例；過量的糖增加CO2生成和呼吸功；減少肺泡表面活性物質。脂肪提供熱熱量占NPC的30-40%甚至50%。,營養(yǎng)

22、支持在呼吸衰竭病人的應用,注意磷、鎂、鈣、鉀補充，防治酸中毒。避免液體輸入過多：尤其ARDS患者，保持較低的前負荷。補充一定量的蛋白以維持膠體滲透壓及防止晶體液過多導致的前負荷過高及肺水腫加重。呼吸功能不全病人營養(yǎng)支持途徑：早期PN，解剖與功能允許，及早開始腸內營養(yǎng)或部分。機械通氣或留置氣管插管或氣管切開的病人，保持頭抬高30-45度，防止誤吸與吸入性肺炎，并持續(xù)泵入。,THE END...,apply your new know