醫(yī)療質(zhì)量管理工具

1、醫(yī)療質(zhì)量管理工具及應(yīng)用,質(zhì)量管理部,,主要內(nèi)容,,醫(yī)療質(zhì)量管理概述,一,√醫(yī)療質(zhì)量概念,√醫(yī)療質(zhì)量管理概念,一、醫(yī)療質(zhì)量概念,醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。,一、醫(yī)療質(zhì)量概念----內(nèi)涵,診斷是否正確、及時(shí)、全面治療是否及時(shí)、有效、徹底診療時(shí)間的長短有無因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害

2、、感染和差錯事故病人生存質(zhì)量病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）,患者層面,醫(yī)院層面,醫(yī)療工作效率的高低醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益,二、醫(yī)療質(zhì)量管理概念,指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。,質(zhì) 量 的 形 成,,質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu),質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂

3、,,,,,水面,冰 山,,,醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)工具,二,√魚骨圖,√柱狀圖,√圓餅圖,√折線圖,√甘特圖,√柏拉圖,√魚骨圖,魚骨圖（ Cause and Effect Diagram ）：又稱特性要因圖，就是將造成某項(xiàng)結(jié)果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，用圖來表達(dá)結(jié)果與原因之間的關(guān)系。意義：用來說明質(zhì)量特性、影響質(zhì)量之主要因素與次要因素三者間關(guān)系的圖形。使用時(shí)機(jī)：復(fù)雜的問題，需客觀找出可能原因或?qū)Σ邥r(shí)。,一、魚骨圖---1、概念

4、,,列出問題決定大要因4M1s：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機(jī)器設(shè)備(Machine)、環(huán)境（surrounding ）決定中小要因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料,一、魚骨圖---制作過程,考慮復(fù)雜的問題，并客觀的找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治?原因追求型魚骨圖) 對策研擬(對策追求型魚骨圖),一、魚骨圖---制作過程,,特性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,大骨,中骨,小骨,魚骨圖的結(jié)構(gòu),人員,材料,機(jī)器,方法,環(huán)境,柱狀圖 ：用一個單位長度表示一定的數(shù)量，根據(jù)數(shù)量的多少，畫成長短相應(yīng)成比例的直條，并按一定順序排列起來，這樣的統(tǒng)計(jì)圖，稱為柱狀圖。,用途：柱狀圖用來清楚地表明各種數(shù)量的多少。,二、柱狀圖,折線圖：是以折線的上升或下降來表示統(tǒng)計(jì)數(shù)量的增減變化的統(tǒng)計(jì)圖。,用途：折線圖不僅可以表示數(shù)量的多少，也可以直觀地看出數(shù)據(jù)變化情況。,三、折線圖,圓餅圖：是用扇形的

6、面積，也就是圓心角的度數(shù)來表示數(shù)量。,用途：圓餅圖主要用來表示組數(shù)不多的品質(zhì)資料或間斷性數(shù)量資料的內(nèi)部構(gòu)成，且各部份百分比之和必須是100%。圓餅圖可以用來判斷某一部分在總體中所占比例的多少。,四、圓餅圖,5、流程圖 流程圖是流經(jīng)一個系統(tǒng)的信息流、觀點(diǎn)流或部件流的圖形代表，使用一些標(biāo)準(zhǔn)符號代表某些類型的動作，用來揭示和掌握封閉系統(tǒng)運(yùn)動狀況。用途：流程圖主要用來說明某一過程。這種過程既可以是工作流程，也可以是完成一項(xiàng)任務(wù)必需的管理過程

7、。,五、流程圖,開始/結(jié)束,,處理：如收發(fā)、執(zhí)行、檢查、影印,,文件：產(chǎn)生之報(bào)表、紀(jì)錄、資料等檔,,判斷：選擇決定流向路徑,,檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料,,流程出口及入口之接點(diǎn),,流程動向,,流 程 符 號,流程圖的形成步驟及注意事項(xiàng)：（1）流程圖的形成步驟：①調(diào)研所涉及任務(wù)的整個流程；②順次記錄每一個步驟，從第一個（或最后一個）步驟開始，并用流向進(jìn)行連接，重復(fù)這個過程，直至流程圖繪制完成；③用規(guī)定的符號表示流程的各個環(huán)節(jié)。

8、,流程圖的形成步驟及注意事項(xiàng):（2）流程圖在實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)：①圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得；②圖表應(yīng)提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應(yīng)具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱，附上圖號或編號；③所記錄的流程，應(yīng)明確說明起點(diǎn)與終點(diǎn)，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。,柏拉圖：即排列圖，是根據(jù)搜集的數(shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率的原因、狀況或位置的一種圖形。,用途：(1)

9、按重要順序顯示出每個質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目對整個質(zhì)量問題的作用；(2)識別對質(zhì)量問題最有影響的因素,并加以確認(rèn)。,六、柏拉圖,由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家巴雷特在分析社會財(cái)富分配時(shí)發(fā)現(xiàn)的，所以又稱為“巴雷特圖”或“柏拉圖”。著名的質(zhì)量管理領(lǐng)軍人物朱蘭說過“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在問題 的眾多原因中，要抓重點(diǎn)，找出關(guān)鍵的前幾點(diǎn)，以便決定今后管理工作的重點(diǎn)。選擇關(guān)鍵原因一般會選擇柏拉圖。,柏拉圖（排列圖）,柏拉圖形成步驟如下：①確定要分析

10、的問題，列出所有問題相關(guān)的原因，并收集相應(yīng)時(shí)期（可以是一個月、一周）的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表。②將原因進(jìn)行分類整理，并統(tǒng)計(jì)合計(jì)次數(shù)，各原因所占的百分率、累計(jì)百分率。累計(jì)百分率計(jì)算公式：累計(jì)百分率=各類別累計(jì)數(shù)÷總數(shù)*100%③繪制柱線結(jié)合圖。,在“F”階段收集了6月20日～7月20日的檢查數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：,數(shù)據(jù)收集,柏拉圖（80/20）,,甘特圖：是以圖示的方式通過活動列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目

11、的活動順序與持續(xù)時(shí)間。基本是一條線條圖，橫軸表示時(shí)間，縱軸表示活動(項(xiàng)目)，線條表示在整個期間上計(jì)劃和實(shí)際的活動完成情況。,用途：它直觀地表明任務(wù)計(jì)劃在什么時(shí)候進(jìn)行，及實(shí)際進(jìn)展與計(jì)劃要求的對比。,七、甘特圖,,醫(yī)療質(zhì)量管理工具,三,√概念,√常用質(zhì)量管理工具,√ PDCA應(yīng)用,√ Focus-PDCA應(yīng)用,一、醫(yī)療質(zhì)量管理工具的概念,醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段。,二、常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具

12、,1、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）2、品管圈（QCC）3、HVA (脆弱性分析)4、SWOT分析法5、FMEA (失效模式和效應(yīng)分析)6、6 Sigma(六西格瑪)7、單病種管理8、臨床路徑管理,三、PDCA應(yīng)用,PDCA循環(huán)的概念,PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動合乎邏輯的有效進(jìn)行的工作程序。最早由美國的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。,1

13、、周而復(fù)始 PDCA循環(huán)的四個過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個PDCA循環(huán)，以此類推。,PDCA循環(huán)具有以下特點(diǎn)：,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),2、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),3、PDCA循環(huán)是爬樓梯

14、上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,不斷改進(jìn),4、科學(xué)統(tǒng)計(jì) PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法，作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。,PDCA循環(huán)具有以下特點(diǎn)：,PDCA是一種自上而下的質(zhì)量管理工具，是現(xiàn)場品質(zhì)管理最常用的科學(xué)的工具之一。主要借助頭腦風(fēng)暴法、標(biāo)桿學(xué)習(xí)法、魚骨圖、檢查表、流程圖、甘特圖、排列圖、散點(diǎn)圖、趨勢圖

15、等管理技術(shù)工具和方法收集并展現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，科學(xué)的利用數(shù)據(jù)，探討潛在的問題，整理因果關(guān)系。,（一） PDCA循環(huán),P—Plan 計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃.D—Do 執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容.C—Check 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果， 找出問題.A—Action 行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解

16、 決的進(jìn)入下一個循環(huán).,PDCA循環(huán),,,,,,Plan計(jì)劃 收集資料 確定行動計(jì)劃,Do實(shí)施實(shí)施行動計(jì)劃,Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比,Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計(jì)劃或調(diào)整/增加行動計(jì)劃,從這里開始,,,,找問題,找原因,確定目標(biāo),計(jì)劃對策,,處理遺留問題,鞏固成果,檢查,實(shí)施,PDCA：簡表,PLAN （列問題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1

17、 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計(jì)劃和相應(yīng)的資源,8個步驟,DO5. 實(shí)施行動計(jì)劃,CHECK6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACTION7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)

18、,PDCA小結(jié),（二）PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) —“FOCUS-PDCA”,,一個PDCA循環(huán)一般經(jīng)歷4個階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以細(xì)分為9個階段，9個小階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA”。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality improvement ，CQI ）,PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）,CQI通常采用FOCUS-PDCA的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；

19、O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項(xiàng)。利用PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,F-發(fā)現(xiàn)問題,O-成立改進(jìn)小組,C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范,U-出現(xiàn)問題的根本原因分析,S-選擇可改進(jìn)的流程,,,,,P計(jì)劃,,D實(shí)施,C檢查,A處理,主要是發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，根據(jù)確認(rèn)的問題收集數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。如：高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出現(xiàn)問題,1、“F”階段——發(fā)現(xiàn)問

20、題階段 Find a process to improve,領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低住院病人高值耗材費(fèi)用內(nèi)/外部顧客的抱怨 “檢查/化驗(yàn)時(shí)，排隊(duì)時(shí)間太長了！”安全（不良）事件 嚴(yán)重不良事件,1、“F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,監(jiān)控指

21、標(biāo)的不良趨勢 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖,1、“F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,標(biāo)桿分析法、趨勢圖是該階段常用的基本工具。,1、“F”階段——發(fā)現(xiàn)問題階段 Find a process to improve,2、“O”階段

22、—成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）小組 Organize a team that knows the process,CQI小組是臨時(shí)性組織確定CQI小組組長,CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo),1.完成該階段工作主要涉及以下幾個方面：（1）畫出流程圖：任何流程上的改變，都要進(jìn)入PDCA循環(huán)，以評價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的主題，調(diào)研管理的流程，并繪制流程圖。（2）識別該流程圖所涉及的人員、制度、

23、方法、環(huán)境等信息。（3）找出關(guān)鍵質(zhì)量特征。（4）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)。,3、“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 Clarify the current knowledge of the process,使用魚骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距,4、“U”階段——問題的根本原因分析

24、 Understand the causes of process variation,運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行,5、“S”階段——選擇流程改進(jìn)方案 Select the process improvement,方案1,方案2,方案3,方案4,關(guān)鍵問題,制定行動計(jì)

25、劃和資料收集與分析計(jì)劃，明確：誰在什么時(shí)間內(nèi)完成哪些任務(wù)實(shí)施過程如何控制實(shí)施多長時(shí)間在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測量數(shù)據(jù)如何收集，收集方式的科學(xué)性甘特圖在管理工作的計(jì)劃階段被廣泛利用。,6、“P”階段——計(jì)劃階段 Plan the improvement and continued data collection,,根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)收集階段最常用的基本工具是檢查（記錄）表

26、，是一種用來記錄具體事件頻率的表格。檢查（記錄）表一般確定三個組成要素： 檢查項(xiàng)目、檢查頻率、檢查人員。,7、“D”階段——實(shí)施階段 Do the improvement, data collection, and analysis,檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論,8、“C”階段——檢查階段 Check a

27、nd study the results,在確保檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集科學(xué)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，確認(rèn)實(shí)際結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或者與預(yù)期目標(biāo)的差別及差距在哪里，并且確認(rèn)每項(xiàng)措施的有效性并且得出結(jié)論。柱狀圖、折線圖是該階段常用的基本工具。,8、C”階段——檢查階段 Check and study the results,,（九）“A”階段——處理階段Act to hold the gain and to continue to improve p

28、rocess,處理階段是流程標(biāo)準(zhǔn)化。經(jīng)驗(yàn)推廣及進(jìn)一步總結(jié)的過程。標(biāo)準(zhǔn)化要將整個流程制度化，確保系統(tǒng)流程穩(wěn)定運(yùn)行，并通過成果匯報(bào)等形式將經(jīng)驗(yàn)從單一部門推廣至全院。進(jìn)一步總結(jié)就是要發(fā)掘這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。,9、“A”階段——處理階段 Act to hold the gain and to continue to improve process,總 結(jié),計(jì)劃（P）是寫

29、你要做的 執(zhí)行（D）是做你所寫的 檢查（C）是看你所做的 處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做 使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。,（三） PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例,舉例1 ： 縮短夜間病區(qū)發(fā)藥時(shí)間,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例完整資料,F 發(fā)現(xiàn)問題,員工訪談過程中，發(fā)現(xiàn)因夜間發(fā)藥時(shí)間長而造成的臨床抱怨較多數(shù)據(jù)

30、庫的資料表明，治療延遲是導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的主要原因之一,O 成立改進(jìn)小組,組長：成員：協(xié)調(diào)員：秘書：,C 改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研,（1）改進(jìn)前流程,（2）制定現(xiàn)狀檢查表,,開醫(yī)囑至給藥的時(shí)間（改進(jìn)前）,注：點(diǎn)代表發(fā)藥時(shí)間 上邊的線代表實(shí)際平均值81分鐘 下邊的線代表目標(biāo)值30分鐘,U 分析原因 繪制魚骨圖,,S 制定改進(jìn)方案,急診藥房中心發(fā)藥，優(yōu)化工人運(yùn)送路線取消統(tǒng)領(lǐng)單與電話通知，減少

31、護(hù)理人員工作環(huán)節(jié)增設(shè)ST醫(yī)囑，促進(jìn)信息溝通有效性完善工作記錄，監(jiān)控發(fā)藥及時(shí)性,P 制定改進(jìn)計(jì)劃,改進(jìn)計(jì)劃 表,D 實(shí) 施,改進(jìn)后流程,,改進(jìn)措施,C 檢查,開醫(yī)囑至用藥時(shí)間（改進(jìn)后）,注：點(diǎn)代表發(fā)藥時(shí)間: 上邊的線代表目標(biāo)值30分鐘 下邊的線代表實(shí)際平均值25分鐘,,改進(jìn)效果,注：1 改進(jìn)前 81分,2 改進(jìn)后 23分,,反饋?zhàn)o(hù)士：“很好，很快，

32、以前醫(yī)囑開除了，我們拿不到要很著急，現(xiàn)在藥房統(tǒng)一發(fā)，不到十分鐘，藥就送到了?！弊o(hù)士長：“夜間發(fā)藥流程更順暢了?！?A 標(biāo)準(zhǔn)化,制定《夜間病區(qū)藥物發(fā)送流程》成果維持與進(jìn)一步改進(jìn)空間,改進(jìn)后流程,A 標(biāo)準(zhǔn)化,A 標(biāo)準(zhǔn)化,,,進(jìn)一步改進(jìn)空間,規(guī)范模糊處方的處理流程急診藥品由整盒發(fā)放改為醫(yī)囑量發(fā)放,例2：手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則手衛(wèi)生條款要點(diǎn)根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范手衛(wèi)生

33、設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95％手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100％不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95％,手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),P:制定醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生指征等標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定手衛(wèi)生依從性調(diào)查表及考核制度運(yùn)用全員培訓(xùn)、考試、科室培訓(xùn)、隨機(jī)抽查等方法加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的理解、執(zhí)行運(yùn)用魚骨圖、SWOT分析提高手衛(wèi)生依從性,手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),

34、D：2013年7月對全院醫(yī)務(wù)人員分批次進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)知識，包括WHO手衛(wèi)生五個時(shí)機(jī)、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒等2013年8月修訂我院手衛(wèi)生制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程2013年9月對全院感控小組成員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查相關(guān)知識的培訓(xùn)2013年10月開始對手衛(wèi)生重點(diǎn)部門如ICU、NICU等分科室培訓(xùn)、考核制作WHO手衛(wèi)生五個時(shí)機(jī)圖、洗手流程圖、外科手衛(wèi)生流程圖等，貼在干手紙盒、刷手池旁等相應(yīng)位置手衛(wèi)生管理SWOT分析,醫(yī)院手衛(wèi)

35、生管理SWOT分析法（態(tài)勢分析法）,,手衛(wèi)生PDCA管理循環(huán),C:每月進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)量督導(dǎo)時(shí)查看科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率調(diào)查結(jié)果，運(yùn)用直方圖、柱狀圖等工具進(jìn)行比較分析，并隨機(jī)抽查手衛(wèi)生知識對未做的科室進(jìn)行科室反饋并罰除科室效益，做的不好的提出批評科室手衛(wèi)生依從率較低的科室進(jìn)行針對性培訓(xùn)并考試，科室所有醫(yī)務(wù)人員考試成績均應(yīng)超過80分，不合格者加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考試，直至合格繪制魚骨圖，詳細(xì)分析手衛(wèi)生依從性低的原因以便進(jìn)一