太陽結胸證

1、目的要求:【掌握】 熱實結胸證；【熟悉】 寒實結胸證；【了解】 （1）結胸證脈癥要點及預后； （2）臟結證。,含義：外邪不解，迅速內(nèi)陷與痰水結聚而成的危重變證。特點：病邪結聚于胸腹，以心下硬痛為主證。分類：按病性分：熱實結胸、寒實結胸 按范圍分：大結胸、小結胸臟結：是陰寒內(nèi)結，虛實夾雜的變證。,,（一）結胸辨證,,【原文】問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛

2、，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。(128),解析：,結胸,證：按之痛----水熱互結于胸腹，其證屬實脈：寸脈浮----熱邪盛于胸上，必浮而有力 關脈沉----痰濁結于心下，必沉而有力,,1.論結胸與痞證的成因,【原文】病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131),,病,發(fā)于陽,陽-----病在表（體質(zhì)較強）反下之-----誤下，表邪內(nèi)入熱入因作結胸

3、 表邪內(nèi)陷，與素停之痰 飲互結于胸腹,發(fā)于陰,陰-----病在里（體質(zhì)較弱）反下之----誤下，損傷胃氣因作痞-----邪熱壅聚于心下補述成因：所以成結胸者，以下之太早故也 -----表解里實已成，方可下之。 否則引邪入里，而成結胸,,,,,,（二）熱實結胸證,

4、1. 大陷胸湯證,表邪誤下而形成結胸與發(fā)黃的證治,【原文】太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（134）,,太陽病,脈 浮--風邪在表 動--正邪相搏，頭痛身痛 數(shù)-

5、-主熱；未與實邪相結--主虛 證 頭痛發(fā)熱、微盜汗出，反惡寒-----表未解 宜解表，禁攻下 反下之轉(zhuǎn)歸：,,,,結胸,但頭汗出----郁熱上蒸，僅頭汗出 余處無汗----熱濕內(nèi)郁，不能外達 齊頸而還---熱盛于上，當不下行 小便不利----濕熱郁滯，氣化不行,客氣動膈,動數(shù)變遲----邪氣內(nèi)陷，氣血不暢 膈內(nèi)拒痛-----邪結胸中，氣機不通 胃中空虛--

6、---誤下?lián)p中，邪乘虛入 短氣躁煩----邪阻胸膈 心中懊憹----邪熱內(nèi)伏 心下因硬----陽熱內(nèi)陷，水熱互結 治療：大結胸證---用大陷胸湯----瀉熱逐水,鑒別----發(fā)黃,濕熱發(fā)黃,,,,,,（1）大陷胸湯證,【原文】 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（135）,,傷寒,病程：六七日-----多為表邪傳里之期 診斷：結胸熱實----未經(jīng)誤下，表邪

7、內(nèi)傳， 水熱結實 脈：沉緊-----沉主里，緊主痛,證,心下痛----水熱互結，心下作痛按之石硬----實邪內(nèi)盛，按之板硬,治療：大陷胸湯主之------瀉熱逐水,,,結胸三證,,（1）少陽兼里實證與大結胸證的鑒別,【原文】傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）,,傷寒,病程：十余日----多為表邪傳里之期 證狀： 熱

8、結在里----表邪內(nèi)入，熱結胃腑 復往來寒熱 邪犯少陽半表半里，合為 陽明少陽合病,治療：與大柴胡湯-----和少陽，通陽明,但結胸,證狀,無大熱--熱全入里，表無大熱 水結在胸脅----水熱互結于胸脅 頭微汗出-----邪結高位，郁蒸于上,治療：大陷胸湯----

9、逐水破結，清熱軟堅,,,,,,鑒別,大柴胡湯證病因----外邪入里，兼犯少陽、陽明病機----少陽樞機不利，陽明燥實內(nèi)結 （胸胃----熱結）證候----往來寒熱、嘔不止，郁郁微煩 或心下痞硬，嘔而下利治法----和解少陽，通下里實方藥----大柴胡湯,,大結胸證 病因--外邪入里化熱，與水互結于胸膈 病機--水熱互結（胸胃----水熱互結） 證候--身無

10、大熱，心下痛，按之石硬，甚則 從心下至少腹硬滿而痛不可近，頭汗出治法--瀉熱逐水破結方藥--大陷胸湯,【原文】太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（137）,辨陽明腑實與大結胸證,,太陽病,誤治,重發(fā)汗----再次發(fā)汗，津液重傷復下之----津液更虧，表熱內(nèi)陷,證 狀,不大便五六日----津枯腸燥，大便干結

11、舌上燥而渴----胃熱傷津，津不上布 日晡小有潮熱----腸液枯，有燥屎,似陽明腑實,辨證,從心下至少腹硬滿而痛----水熱互結于胸腹不可近----以手按之，其痛更劇,治療：大陷胸湯----瀉熱逐水。,,,,,【原文】……結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）,2. 大陷胸丸證熱實結胸病位偏上的證治,,病發(fā)于陽,證候,結胸者----大結胸，邪結高位之證項亦強---邪偏于上，影響經(jīng)脈不舒如柔痙狀---

12、-輕度角弓反張，發(fā)熱汗出 類似柔痙呼吸不利（補）----邪結高位，肺氣不利,治療：下之則和 實邪去經(jīng)脈和，項強可愈 宜大陷胸丸（峻藥緩攻）,,,,【原文】小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）,3．小陷胸湯證,小結胸病,脈證,正在心下 表邪內(nèi)陷，與痰濁互結

13、 不在胸中，正在心下按之則痛----證情較輕，不按則不痛脈浮滑----浮為陽邪，滑為有痰，熱與痰結,治療：小陷胸湯主之-----清熱滌痰開結,,,,鑒別,,大陷胸湯證：,小陷胸湯證：,病位,主證,主脈,病機,病情,治法,從心下至少腹,正在心下,硬痛拒按,按之則痛,沉緊,浮滑,熱與水結,熱與痰結,較重,較輕,瀉熱逐水,清熱化痰,（三）寒實結胸證,【原文】……寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141）,3.

14、寒實結胸（三物白散證）,,證 候,胸脘硬痛拒痛：邪結胸中，氣機不通大便秘結：寒邪凝滯，腑氣不通畏寒喜暖：陰寒內(nèi)盛，陽飛不得溫煦咳嗽氣逆：邪結胸中，肺氣不利脈沉緊：寒飲相結于里,病機：寒飲結滯胸脘，阻遏氣機治法：溫下寒實，滌痰破結方藥：三物白散,注意 :,白飲和服;以粥調(diào)節(jié);反應趨勢,病,,,【原文】結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）【提要】本條論結胸證脈浮大者禁用攻下。【解析】脈浮大，原因有二：

15、 脈浮大有力：浮主表，結胸伴有表證不可下。 脈浮大無力：邪盛正虛，病情危重，亦不可下。,4．結胸證治禁與預后,【原文】結胸證悉具，煩躁者亦死。（133）【提要】此條論結胸證的預后?！窘馕觥拷Y胸證悉俱：是指大結胸的證候皆備。 煩燥：屬于邪盛正虛，正氣散亂，正不勝邪之征。,4．結胸證治禁與預后,【原文】太陽與少陽併病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間，

16、肺俞，肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則讝語，脈弦。五日讝語不止，當刺期門。（142）【提要】太陽少陽并病的證治及禁用汗法。,4．結胸證治禁與預后,【解析】頭項強痛：太陽主證之一。 眩冒：少陽膽火循經(jīng)上擾。 時如結胸，心下痞硬：邪郁少陽，經(jīng)氣不利?！局畏ā酷槾檀笞担斡?，肝俞；或刺期門。【治禁】忌汗下兩法。,4．結胸證治禁與預后,【原文】太陽少陽併

17、病，心下鞕，頸項強而眩者，當刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。（171）【提要】太陽少陽并病的證治及禁用下法?！窘馕觥啃南掠玻荷訇柺苄埃?jīng)氣不利。 頸項強：太陽表邪不解，經(jīng)氣不利。 頭眩：膽火上炎?！局畏ā酷槾檀笞担斡?，肝俞?！局谓拷路ā?4．結胸證治禁與預后,（八）臟結證,【原文】何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上

18、白胎滑者，難治。（129）【提要】本條論臟結的脈證及預后。【解析】如結胸狀(心下硬滿疼痛)：多因臟氣虛衰，元陽不振，陰寒凝結，氣血阻滯所致。,1．臟結辨證,【解析】飲食如故：寒結在臟，不在腑，胃腑無實邪阻滯，尚能受納。時時下利：脾腎陽衰，水濕下滲大腸。寸脈?。褐麝柼撚谏稀ｊP脈小細沉緊：小細主氣血不足，沉緊主陰寒內(nèi)盛，凝結不化。舌苔白滑：為陽衰陰盛之脈象。,4．臟結辨證,【原文】藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，

19、不可攻也。（130）【提要】本條續(xù)論臟結的證候及治禁?！窘馕觥繜o陽證：揭示了本證的病變性質(zhì)。不往來寒熱：排除了少陽證。其人反靜：本證屬陰，正氣虛弱，無力與陰邪相爭的表現(xiàn)。舌上苔滑：是陽氣衰微，陰寒凝結所致。,2．臟結證治禁及危候,【原文】病脇下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。（167）【提要】本條論臟結的危候?！窘馕觥棵{下素有痞：說明其病程較長，病久入絡，致血絡瘀滯不通。 連在臍旁