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文檔簡介
1、太陽病變證,傷寒教研室黃開顏,目的要求,【掌握】變證治則、表里先后及標(biāo)本緩急治則【熟悉】寒熱真假、虛證實證辨證要點,一、變證治則及變證要點,【原文】太陽病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。 (16上),,本條提示壞病的主要特征有三:一是其原始證候已發(fā)生了變化,不復(fù)存在;二是不屬傳經(jīng)之變,難以用六經(jīng)證候稱其名;三是證候復(fù)雜,變化多端。臨床上亦有不因誤治而因體質(zhì)成
2、壞病者。,(二)辨寒熱真假,【原文】病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。 (11)皮膚----外表-----淺骨髓----內(nèi)里-----深欲與不欲,即從病人神情中探討本質(zhì),,表熱里寒(真寒假熱)-----陰盛于內(nèi),陽氣被格于外。身大熱而反欲衣-----陰極似陽表寒里熱(真熱假寒)------陽盛于內(nèi),陰氣格于外。身大寒不欲衣------陽極似陰當(dāng)綜合全部脈證細(xì)參。,,【原
3、文】太陽病,當(dāng)惡寒發(fā)熱,今自汗出,反不惡寒,發(fā)熱,關(guān)上脈細(xì)數(shù)者,以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者,腹中饑,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫(yī)吐之所致也,此為小逆。 (120)關(guān)上脈細(xì)數(shù):胃氣受傷虛陽躁動之象。食入即吐為胃熱,朝食暮吐為脾寒。本證為誤吐導(dǎo)致脾胃氣虛。,,【原文】病人脈數(shù),數(shù)為熱,當(dāng)消谷引食,而反吐者,此以發(fā)汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱,不能消谷,以胃中虛冷,故吐也。(122)提要:述因
4、誤吐傷胃而數(shù)脈的原因分析:胃傷本應(yīng)細(xì)弱,今反見脈數(shù)為胃中虛陽躁動。,(三)辨虛證實證,【原文】發(fā)汗后,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實也。當(dāng)和胃氣,與調(diào)胃承氣湯。(70) 本條提示汗后虛實兩種不同的轉(zhuǎn)變。1.汗后仍惡寒是陽虛而陰亦不足,參68條芍藥甘草附子湯證68條:發(fā)汗,病不解,反惡寒者,虛故也。芍藥甘草附子湯主之。,,2.汗后不惡寒但熱----化燥成熱轉(zhuǎn)為陽明證3.調(diào)胃承氣湯------有譫語腹?jié)M,大便結(jié)等證4.太陽病
5、汗后------實陽明,虛少陰,,【原文】下之后,復(fù)發(fā)汗,必振寒,脈微細(xì)。所以然者,以內(nèi)外俱虛故也。(60)詞語解釋:振寒、內(nèi)外俱虛。本條論汗下后陰陽兩虛的脈證。脈微:主陽氣虛衰,無力鼓動血脈運行脈細(xì):主陰液不足,不能充盈脈道。治療時需分辨陰陽損傷孰輕孰重而有所側(cè)重。,,【原文】未持脈時,病人手叉自冒心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也。所以然者,以重發(fā)汗,虛故如此。發(fā)汗后,飲水多必喘,以水灌之亦喘。( 75 )詞語解
6、釋:持脈、以水灌之原因:重發(fā)汗后損傷心陽機(jī)制:1.手叉自冒心------心陽虛欲得外護(hù) 2.耳聾-----精氣不上注于耳,(四)表里先后原則,【原文】本發(fā)汗,而復(fù)下之,此為逆也;若先發(fā)汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆。(90),,汪苓友:大約治傷寒之法,表證急者,即宜汗。里證急者,即宜下。不可拘泥于發(fā)汗而后下也。汗下得宜,治不為逆。(《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法
7、中》),,【原文】傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者,必衄,宜桂枝湯。(56)小便清否,為辨表里證關(guān)鍵不大便,頭痛有熱 小便清----表證---宜桂枝湯(既可見于表寒證,亦可見于里熱證) 小便赤----里證---宜承氣湯,,(五)標(biāo)本緩急治則,【原文】傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急
8、當(dāng)救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯。(91)本條論表證兼里虛,治療先里后表。下利清谷---脾腎陽虛清便自調(diào)----里陽已復(fù),,【原文】病發(fā)熱,頭痛,脈反沉,若不瘥,身體疼痛,當(dāng)救其里,宜四逆湯。(92)發(fā)熱頭痛身疼痛----表證 表里俱病—先治其里脈沉(無力)----里虛,,附:表里同病的治法,1.表兼里實的治法:《素問.至真要大論》:“從內(nèi)之外者,調(diào)其內(nèi);從外之內(nèi)者,
9、調(diào)其外。從內(nèi)之外而盛于外者,先調(diào)其內(nèi)而后治其外;從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者,先治其外而后調(diào)其內(nèi)?!敝尾”厍笥诒?,2.表兼里虛(1)先溫里后解表(92條)有的是先用溫里后用解表,有的是里解表自和。(2)溫汗兼施:必須是尚未出現(xiàn)下利厥冷等癥狀,同時脈象還能勉強(qiáng)浮起來;或者已出現(xiàn)下利等癥而表證又極為輕微,才可使用。如29條及301條302條麻附細(xì)辛又如163條桂枝人參湯,,二、熱證,目的要求,【掌握】麻杏甘石湯證、白虎加人參湯證、葛根芩連湯
10、證【熟悉】梔子豉湯類證,(一)梔子豉湯類證,【原文】發(fā)汗后,水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗,必吐下不止。發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生姜豉湯主之。(76)梔子豉湯方梔子十四箇(擘) 香豉四合(綿裹) 上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分為二服,溫進(jìn)一服,得吐者,止後服。,,梔子甘草豉湯方 &
11、#160; 梔子十四箇(擘) 甘草二兩(炙) 香豉四合(綿裹) 上三味,以水四升,先煮梔子、甘草,取二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分二服,溫進(jìn)一服,得吐者,止後服。梔子生薑豉湯方 梔子十四箇(擘) 生薑五兩 香豉四合(綿裹) 上三味,以水四升,先煮梔子、生薑,取二升半,內(nèi)豉,煮取一升半,去滓,分二服,溫進(jìn)一服,得吐者,止後服。,,詞語解釋:虛煩、心中懊憹、少氣傷寒論中的“實”,指的是有形的病理產(chǎn)物,如大陷
12、胸湯證的痰水、熱入血室的瘀血、三承氣湯證的燥屎、瓜蒂散證的痰飲。此證中邪熱沒有與有形病理產(chǎn)物相結(jié)合,故名之曰“虛熱”,它造成的心煩曰“虛煩”,,第一段,“發(fā)汗后”至“吐下不止”,誤汗吐下后傷胃氣,胃虛氣逆。第二段,“發(fā)汗吐下后”至“梔子生姜豉湯主之”無形邪熱因下后陷入胸膈,但不限于下后,發(fā)汗、催吐都可形成虛煩。其特點是心下不硬滿。,,一、“虛熱”非有形實邪,故不能下。二、虛熱留擾胸膈,“其高者,引而越之”,故用清宣的方法。,,病
13、機(jī):熱郁胸膈治法:清宣郁熱方藥:梔子豉湯方歌:山梔香豉治何為,煩惱難眠胸窒宜,十四枚梔四合豉,先梔后豉法煎奇。梔子清透郁熱,解郁除煩。香豉清表宣熱,和降胃氣。,,少氣:因火郁胸膈,邪熱傷氣,加甘草以補中氣。嘔:胃氣上逆,加生姜以和胃降逆。方歌:梔豉原方效可夸,氣羸二兩炙甘加,若加五兩生姜入,專取生姜治嘔家。,,【原文】發(fā)汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。(77)名詞解釋:胸中窒程度較心中懊憹更重,病機(jī)相同,故仍
14、用梔子豉湯,,【原文】傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛者,未欲解也。梔子豉湯主之。(78)名詞解釋:心中結(jié)痛-----氣機(jī)壅滯所致心煩----心中懊憹---胸中窒----心中結(jié)痛梔子豉湯證不同階段不同程度的四個表現(xiàn),,【原文】傷寒下后,心煩,腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之。(79)梔子厚樸湯方 梔子十四箇(擘) 厚樸四兩(炙,去皮) 枳實四枚(水浸,炙令黃)
15、; 上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進(jìn)一服,得吐者,止後服。,,心煩,腹?jié)M:邪熱由胸連及腹病位已不止在胸膈,故去豆豉,加厚樸枳實利氣消滿。治法:清熱除煩,寬中消滿方藥:梔子厚樸湯方歌:樸須四兩枳四枚,十四山梔亦妙哉,下后心煩還腹?jié)M,止煩泄?jié)M效兼該。,,【原文】傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之。(80)梔子乾薑湯方梔子十四箇(擘) 乾薑二兩上二味,以水
16、三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進(jìn)一服,得吐者,止後服。,,原文敘述簡略,以方測證,當(dāng)屬上焦有郁熱,中焦有虛寒。故用梔子清熱除煩,干姜溫脾散寒方歌:十四山梔二兩姜,以丸誤下救偏方,微煩身熱君須記,辛苦相需盡所長 。,,【原文】凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。(81)梔子為苦寒之品,中焦虛寒者慎用。,(二)麻黃杏仁甘草石膏湯證,【原文】發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(63)麻黃杏仁甘草
17、石膏湯方 麻黃四兩(去節(jié)) 杏仁五十箇(去皮尖) 甘草二兩(炙) 石膏半斤(碎,綿裹) 上四味,以水七升,煮麻黃,減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。本云,黃耳柸。,【原文】下后,不可更行桂枝湯,若汗出作喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。(162)提要:太陽誤治,邪熱壅肺證治分析:,,,太陽病 誤治,邪熱壅肺,,迫津外出-汗出
18、 肺失宣降-喘(痰)無大熱 表解 多有發(fā)熱,,,病機(jī):邪熱壅肺治法:清熱宣肺,降氣平喘方歌:四兩麻黃八兩膏,二甘五十杏同熬,須知禁桂為陽盛,喘汗全憑熱勢操。,,麻黃湯去桂加石膏為變辛溫解表為辛涼清熱定喘,,麻黃-宣發(fā)肺氣定喘石膏-清熱宣肺杏仁-助麻平喘炙甘草-補中,,,鑒別:麻杏石甘湯麻黃湯 桂枝加厚樸杏子湯,喘,,機(jī)理 肺熱風(fēng)寒外束
19、風(fēng)寒誘宿痰,清熱宣肺平喘(咳) ,熱去喘止重心在清肺熱,不在開發(fā)腠理,條文“無大熱”不要誤為無熱,有無發(fā)熱皆可用條文“汗出而喘”臨證若無汗而喘亦可用,但這個“無汗”與麻黃湯證的“無汗”機(jī)理不一本方較大青龍中的麻黃量小,而石膏量大,故重心清肺熱而不在開發(fā)腠理。,(三)白虎加人參湯證,【原文】服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。 (26)白虎加人參湯方 知母六兩&
20、#160; 石膏一斤(碎,綿裹) 甘草二兩(炙) 粳米六合 人參三兩 上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。,,“白虎四癥”確切來說是“白虎加人參湯四癥”:大熱、大汗、大煩渴不解、脈洪大“大煩渴不解”是本條的主癥,煩有兩層意思:一指熱甚,一指渴甚。脈洪大:脈形寬大,重按卻按之較軟,提示存在氣陰不足的病機(jī)。,,病機(jī):陽明里熱熾盛,津氣兩傷治法:辛寒清熱,益氣生津方藥:白虎加人
21、參湯方歌:服桂渴煩大汗傾,液亡肌腠涸陽明,膏斤知六參三兩,二草六粳米熟成。石膏清熱,知母養(yǎng)陰,粳米甘草益胃和中,加入人參益氣生津。,,[柯韻伯] 白虎主西方金也,用以名湯者,秋金得令而暑清陽解,此四時之序也。更加人參,以補中益氣而生津,協(xié)和甘草、粳米之補,承制石膏知母之寒,瀉火而火不傷,乃操萬全之術(shù)者。(《傷寒來蘇集·傷寒論注·白虎湯證》),,【原文】太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促
22、者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(34)桂枝證用下法,為誤治,故曰“反”下之使邪氣內(nèi)陷大腸,郁而化熱,故下利不止。(其人陽氣素盛VS桂枝人參湯證),,脈促:表明正氣有抗邪外達(dá)之勢,亦標(biāo)志了外邪未解之象。(同桂枝去芍藥湯)喘而汗出:與麻杏甘石湯的喘道理相同,一熱在大腸,一熱在肺,肺與大腸相表里,故熱陷大腸者也能出現(xiàn)喘證。,,病機(jī):表尚未解,熱迫大腸治法:清熱止利,兼以解表方藥:葛根芩連湯方歌:二兩連芩二兩甘,葛根
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