左主干病變的分類及介入治療適應(yīng)證的選擇

1、左主干病變的分類及介入治療適應(yīng)證的選擇左主干病變的分類及介入治療適應(yīng)證的選擇作者:王偉民北京大學(xué)人民醫(yī)院標(biāo)簽:關(guān)鍵字:王偉民左主干病變左主干病變的定義及分類左主干病變的定義及分類左主干病變（LM）是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，主要由動(dòng)脈粥樣硬化引起，另外多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱膈放療或手術(shù)損傷等也可導(dǎo)致左主干病變。左主干開口于左冠狀動(dòng)脈竇。在解剖上分為三個(gè)部分:（1）開口部，即冠狀動(dòng)脈左主干開口于主動(dòng)脈部分。（2）干段或體部。(3)末段或分叉部，大

2、多數(shù)左主干病變累及左主干末端分叉病變。按側(cè)支情況分為保護(hù)和無保護(hù)左主干病變兩種亞型，前者指以前經(jīng)冠狀動(dòng)脈移植搭至左冠狀動(dòng)脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在自右向左的良好側(cè)支循環(huán)；后者指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。左主干病變的治療左主干病變的治療左主干病變的治療包括藥物治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。左主干病變較一般冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹?，特別是伴有重度狹窄的左主干病變危險(xiǎn)性更大，藥物治療遠(yuǎn)期療

3、效差，死亡率較高，因此左主干病變的治療主要是血運(yùn)重建。80年代左主干病變被視為是PCI的禁忌證。隨著介入治療技術(shù)、操作技巧及器械的進(jìn)步，許多既往被公認(rèn)的高難病變已成為介入心臟病專家涉足的領(lǐng)域。自90年代冠狀動(dòng)脈支架的應(yīng)用，拓寬了PCI的適應(yīng)證，心臟介入醫(yī)生開始應(yīng)用裸金屬支架治療LM病變，但術(shù)后再狹窄率比較高，左主干病變的治療主要是外科搭橋術(shù)。2000年后進(jìn)入藥物洗脫支架（DES）時(shí)代，支架再狹窄率明顯降低，近年來應(yīng)用DES治療左主干病變

4、的初步臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)有選擇的無保護(hù)左主干病變PCI治療是有效的、安全的。左主干病變的介入治療左主干病變的介入治療左主干病變介入治療較理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；（2）急診臨床情況如急性左主干閉塞；（3）由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊?；（4）合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的患者。左主干病變介入治療的相對(duì)禁忌證

5、是：(1)左心功能差（LVEF＜40%）；（2）合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)且左心功能差；（3）血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變；（4）左主干短（＜8mm）。ESC及ACCAHA將左主干病變PCI治療定為II類或III類適應(yīng)證。2008年ESC會(huì)議上SYNTAX研究結(jié)果的公布在左主干病變介入治療方面給我們?cè)黾恿诵判摹YNTAX試驗(yàn)是針對(duì)左主干和三支血管病變比較CABG和PCI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，PCI組入選903例患者，CAB

6、G組入選897例患者，研究終點(diǎn)是12個(gè)月的主要不良心腦血管事件（MACCE），包括死亡、卒中、心肌梗死（MI）、再次血運(yùn)重建。1年隨訪結(jié)果表明，PCI組和CABG組的安全性（死亡卒中MI）是相當(dāng)?shù)模?.6%vs.7.7%），PCI組的再次血運(yùn)重建率顯著高于CABG組(13.7%對(duì)5.9%)，而CABG組卒中顯著多于PCI組(2.2%vs.0.6%，P=0.003)。PCI和CABG組全因死亡率(4.3%vs.3.5%)和MI發(fā)生率(4.

7、8%vs.3.2%)無顯著差異，兩組癥狀性橋血管閉塞率或支架血栓發(fā)生率無顯著差異。因再次血運(yùn)重建較多，PCI組總體MACCE發(fā)生率較CABG組高(17.8%vs.12.1%)。SYNTAX研究引起廣泛討論，在左主干和（或）三支血管病變的患者中，PCI的優(yōu)點(diǎn)是更低的卒中發(fā)生率、住院時(shí)間更短，在左主干或左主干合并單支血管病變的患者中PCI有優(yōu)勢(shì)，在左主干合并多支血管病變的患者中CABG有優(yōu)勢(shì)。SYNTAX研究的最大貢獻(xiàn)是總結(jié)了SYNTAX評(píng)

8、分標(biāo)準(zhǔn)。研究者根據(jù)損傷部位、左主干、三支病變、慢性閉塞性(CTO)病變、鈣化、血栓、分叉病變、迂曲病變等對(duì)患者進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，共分成高危、中危、低危3個(gè)等級(jí)，SYNTAX評(píng)分較低(0～22分)者接受PCI或CABG的療效無差異，治療方式的選擇取決于臨床表現(xiàn)、患者意愿和醫(yī)生的決策。對(duì)于評(píng)分中等(23～32分)的患者，PCI仍然是有效的選擇，采用何種治療方式取決于患者的臨床特點(diǎn)以及是否存在合并癥。SYNTAX評(píng)分較高(≥33)的血管解

9、剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者，CABG應(yīng)作為此類患者的首選治療，PCI僅作為補(bǔ)充治療手段。血管內(nèi)超聲（血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查在左主干介入治療中的應(yīng)用）檢查在左主干介入治療中的應(yīng)用IVUS應(yīng)用于臨床已經(jīng)有10余年的歷史，它能對(duì)病變性質(zhì)判別、支架置入結(jié)果評(píng)判及隨訪評(píng)價(jià)提供可靠信息。冠狀動(dòng)脈造影往往低估了病變程度和血管管腔直徑，左主干支架置入時(shí)盡管是高壓釋放，通常也不能完全貼壁，容易產(chǎn)生支架血栓，引起嚴(yán)重不良事件。在IVUS指導(dǎo)下左主干支架置入，可保

10、證支架良好的貼壁及支架的充分展開，減少血栓的發(fā)生和降低再狹窄。因此IVUS在診斷和指導(dǎo)治療左主干病變方面比冠狀動(dòng)脈造影更具優(yōu)越性，建議在有條件的醫(yī)院左主干的介入治療最好在IVUS的指導(dǎo)下進(jìn)行。目前關(guān)于左主干病變介入治療的證據(jù)均是基于高水平心臟介入醫(yī)生和介入中心，現(xiàn)實(shí)條件下對(duì)左主干病變的PCI，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)等因素都會(huì)影響手術(shù)的成功率。不能因?yàn)镾YNTAX試驗(yàn)籠統(tǒng)的說左主干病變的介入時(shí)代已經(jīng)到來，但是如果選擇合適的病例，左主干病變的