冠狀動(dòng)脈分叉病變分類及介入治療技術(shù)策略

1、冠狀動(dòng)脈分叉病變分類及介入治療技術(shù)策略冠狀動(dòng)脈分叉病變分類及介入治療技術(shù)策略關(guān)鍵字關(guān)鍵字：冠狀動(dòng)脈分叉對吻支架對吻球囊擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈分叉處因?yàn)檠和牧骱透呒羟辛Χ菀仔纬蓜?dòng)脈粥樣硬化斑塊，分叉病變占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療總量的15％~20％。一個(gè)真正的冠狀動(dòng)脈分叉病變是指主支血管冠狀動(dòng)脈分叉病變是指主支血管(MV，mainvessel)和分支血管和分支血管(SB，sidebranch)形成倒形成倒“Y”型并且狹窄直徑大于型并且狹窄直徑大于5

2、0％。分％。分叉病變介入治療報(bào)道具有較低的手術(shù)成功率、較高的手術(shù)費(fèi)用、較長的住院時(shí)間和較高的叉病變介入治療報(bào)道具有較低的手術(shù)成功率、較高的手術(shù)費(fèi)用、較長的住院時(shí)間和較高的臨床及造影再狹窄率臨床及造影再狹窄率。因此，冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療是介入心臟病學(xué)中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。然而，最近在支架設(shè)計(jì)，選擇性使用兩個(gè)支架技術(shù)，可以接受的分支結(jié)果，以及各種技術(shù)的使用（如高壓后擴(kuò)張，對吻球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)超聲）等，使成功治療并具有極佳長期預(yù)后的分叉

3、病變介入治療的病人數(shù)量迅速增加。1分類分叉病變不僅在解剖形態(tài)上(如：斑塊的位置、大小，分叉夾角大小，分叉的部位，分支的大小等)是各種各樣的，而且在治療中解剖形態(tài)是有動(dòng)態(tài)變化的（如出現(xiàn)夾層和斑塊隆突移位）。所以，絕對沒有兩個(gè)相同的分叉病變，也沒有單一策略可被用于每個(gè)分叉病變上。冠狀動(dòng)脈分叉病變先前已經(jīng)被依據(jù)MV和SB夾角和斑塊位置被分類。根據(jù)SB夾角的程度，分叉病變被分為(1)“Y“型：當(dāng)夾角2.75mm)的分叉病變，而且分叉前的血管近段

4、部分沒有明顯的病變。2.1.2.1“V”對吻支架技術(shù)對吻支架技術(shù)：SKS技術(shù)包括使用2個(gè)適當(dāng)?shù)爻叽绱笮〉闹Ъ?支架和動(dòng)脈比為1:1)，1個(gè)支架根據(jù)MV（支架與分叉后的MV大小比為1:1）和1個(gè)支架根據(jù)SB大小，MV近段部分兩支架重疊。MV的近段部份應(yīng)該能夠容納2支架，它的大小應(yīng)該至少大約是2支架的合計(jì)直徑的三分之二(比如，兩個(gè)3.0mm的支架分別到前降支和對角支，近段MV大小應(yīng)該大約是4mm)。支架長度肉眼選擇要覆蓋整個(gè)病變長度，從SB

5、病變遠(yuǎn)端到MV病變近端。MV和或SB病變可用切割球囊或旋磨器切割球囊或旋磨器(Rotablat)，根據(jù)臨床需要，用或不用球囊擴(kuò)張。MV和SB都放入導(dǎo)絲，大于80％狹窄的病變要用適當(dāng)大小尺寸的球囊去擴(kuò)張。兩支架先后進(jìn)入，先進(jìn)入SB再進(jìn)入到MV。然后，兩支架同時(shí)后退到分叉處，形成一個(gè)“V”型，再進(jìn)入到MV的近段形成一個(gè)“Y”型，Y主干在MV(要求完全覆蓋病變的近端)，Y的一個(gè)臂在遠(yuǎn)段MV(要覆蓋MV病變的遠(yuǎn)端)，另外一個(gè)臂在SB(要覆蓋SB

6、病變的遠(yuǎn)端)。支架近段重疊部分在能足夠覆蓋MV病變近端長度下要保持盡可能的短。一旦支架位置確定和支架近段標(biāo)記對齊后，支架同時(shí)在10~12atm加壓擴(kuò)張10~20秒釋放。然后，MV在16~20atm第二次擴(kuò)張10~20秒，以使MV支架完全膨脹而同時(shí)另外一個(gè)SB支架球囊要保持在SB支架內(nèi)沒有擴(kuò)張（放氣）狀態(tài)下。然后，SB在14~20atm第三次擴(kuò)張10~20秒，以使SB支架完全膨脹而同時(shí)另外一個(gè)MV支架球囊要保持在MV支架內(nèi)沒有擴(kuò)張（放氣）

7、狀態(tài)下。然后實(shí)施第四次和最后同時(shí)充氣和放氣10~12atm擴(kuò)張10~20秒，以使對吻支架完全膨脹釋放，形成一致的隆突。支架球囊放氣縮小后同時(shí)撤出。在支架膨脹不全的情況下，兩個(gè)相似長度(可以是不同的尺寸大小)的高壓球囊將進(jìn)入同時(shí)行對吻球囊擴(kuò)張。在遠(yuǎn)端出現(xiàn)夾層情況下，用延長球囊擴(kuò)張時(shí)間以避免必須植入支架。在近端出現(xiàn)夾層情況在下，MV內(nèi)用兩球囊（每個(gè)支架內(nèi)各1個(gè)）擴(kuò)張或低壓球囊灌注擴(kuò)張。如果在SKS后血管近段必須植入一個(gè)支架，則有兩種選擇：(

8、1)在近段植入一個(gè)支架，和對吻支架之間留一個(gè)小間隙；(2)對吻支架技術(shù)修改轉(zhuǎn)化成為crush技術(shù)，MV支架壓迫另一個(gè)SB支架(V的一個(gè)臂)。一個(gè)導(dǎo)絲穿過支架縫進(jìn)入到SB用球囊擴(kuò)張SB。導(dǎo)絲從SB撤出，MV近段支架植入。2.1.2.2褲對吻支架技術(shù)：褲對吻支架技術(shù)：在MV的近段如果有一個(gè)長的病變，那么，在分叉前MV近段內(nèi)通過導(dǎo)絲首先植入一個(gè)大支架。隨后，通過近段支架導(dǎo)絲進(jìn)入SB，然后兩個(gè)支架穿過MV近段支架進(jìn)入到遠(yuǎn)段MV和SB內(nèi)，和前面敘

9、述的SKS技術(shù)一樣支架釋放植入。SKS技術(shù)可以避免必須重新跨過支架縫和減少支架變形，已證明顯示對于中到大的冠狀動(dòng)脈分叉病變，當(dāng)與傳統(tǒng)的支架植入策略相比，SKS技術(shù)可以提供極好的短期和長期效果。PreciseSKS隊(duì)列研究顯示在100個(gè)大分叉病變中，與傳統(tǒng)的技術(shù)(28％SB臨時(shí)支架使用)相比，SKS技術(shù)具有較低的SB再狹窄趨勢，而且具有較高的SB立刻手術(shù)操作成功率(90％vs92％，與傳統(tǒng)技術(shù)相比)。在這個(gè)研究中，沒有支架內(nèi)血栓形成，兩個(gè)