冠狀動脈分叉病變處于血流儲備分?jǐn)?shù)臨界值時(shí)介入治療策略的選擇.pdf

1、目的：
　　據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，近十年以來我國居民冠心病發(fā)病率和死亡率呈逐年攀升態(tài)勢，不但嚴(yán)重危害廣大人民群眾身體健康，而且?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種形勢下，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療技術(shù)不斷迭代更新，診斷工具飛速發(fā)展。血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）作為“冠脈功能學(xué)血運(yùn)重建”時(shí)代的重要工具，能夠評估冠脈狹窄病變生理學(xué)功能，在PCI治療中有著舉足輕重的位置，早在2010年就得到歐洲心臟病學(xué)學(xué)會指南推薦，在臨床應(yīng)用過程中受到介入醫(yī)生的青睞

2、。大量研究證明FFR指導(dǎo)的單支、多支及復(fù)雜病變 PCI安全有效，我國2016年版 PCI治療指南也對FFR給予了明確的肯定和推薦。然而在臨床應(yīng)用FFR的過程中還存在不少值得深入討論的地方，限制著以FFR為代表的壓力導(dǎo)絲測量技術(shù)的推廣。例如FFR測量過程中“灰色區(qū)域”問題，就是指FFR處于0.75-0.80之間診斷效能下降，尤其在冠脈分叉病變中測量FFR遇到“灰色區(qū)域”時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇何種PCI治療策略值得討論。另外為減少FFR測量時(shí)擴(kuò)血管藥物

3、的應(yīng)用，瞬時(shí)無波形比率（iFR）應(yīng)運(yùn)而生，iFR與FFR診斷效能對比成為研究熱點(diǎn)，iFR究竟能否取代 FFR為分叉病變提供更好的治療方案同樣值得關(guān)注。本課題擬對以上問題開展進(jìn)一步探索研究。
　　方法：
　　1.利用臨床流行病學(xué)研究方法，回顧并收集2012.03-2014.09在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科因冠心病住院并接受PCI手術(shù)治療的冠脈分叉病變患者106例，納入患者均符合：主支血管植入支架后，邊支血管FFR處于“灰色

4、區(qū)域”（0.75-0.80）。按照邊支血管是否植入支架分為單支架組（n=56）和雙支架組（n=50）；分析患者臨床基線資料、冠脈造影資料和手術(shù)相關(guān)資料，對兩組患者進(jìn)行為期2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)并分析患者主要心血管不良事件發(fā)生率，隨訪期間利用西雅圖心絞痛評分量表對患者PCI治療預(yù)后效果進(jìn)行分析和評估；
　　2.利用循證醫(yī)學(xué)Meta分析和系統(tǒng)綜述的方法，按照診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)PRISMA提綱進(jìn)行研究并匯報(bào)，檢索各大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫關(guān)于iFR和FFR對

5、比的研究，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并利用Review Manager5.3（Cochrane collaboration）軟件自帶的QUADAS-2量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，提取iFR診斷效能數(shù)據(jù)：真陽性率（True Positive, TP），假陽性率（False Positive, FP），真陰性率（True Negative, TN）、假陰性率（False Negative, FN）、敏感度（Sensitivity）和特異度（S

6、pecificity）。使用Metadisc和STATA12.0軟件進(jìn)行合成并分析iFR診斷效能，繪制受試者工作特征曲線，繪制Deeks漏斗圖評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，進(jìn)一步討論iFR和FFR的關(guān)系以及iFR在冠脈PCI中的應(yīng)用。本研究設(shè)計(jì)已通過PROSPERO登記平臺注冊（ID：CRD42015020537）。結(jié)果：
　　1.經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者基線臨床特征方面沒有顯著差異；邊支血管參考血管直徑，最小管腔直徑，病變長度，直徑狹窄百分

7、比，以及支架置入之前的FFR值，未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；單支架組較雙支架組術(shù)中肝素和造影劑使用量少（肝素6160.71±2013.83IU vs.7180.00±1743.09IU p=0.024;造影劑151.07±61.75ml vs.231.60±73.02ml p＜0.0001），支架長度和直徑方面單支架組明顯小于雙支架組（支架長度27.76±18.27mm vs.51.29±21.78mm p＜0.0001；支架直徑2.75±0.

8、22mm vs.2.95±0.31mm p＜0.0001），手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院天數(shù)單支架組明顯少于雙支架組（手術(shù)時(shí)間78.93±28.13min vs.102.20±28.02min p＜0.0001;住院天數(shù)2.82±1.31 vs.3.51±1.64 p=0.008）；經(jīng)過2年隨訪兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.733）；西雅圖心絞痛評分量表結(jié)果提示，在軀體活動受限程度和心絞痛發(fā)作情況方面單支架組優(yōu)于

9、雙支架組，治療滿意程度方面雙支架組優(yōu)于單支架組，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和疾病認(rèn)識程度兩組無顯著差異；
　　2.經(jīng)過篩選共納入2011-2015年8項(xiàng)關(guān)于iFR和FFR診斷效能對比的研究，iFR診斷心肌缺血的敏感度為73.3％（95%CI,70.1-76.2%, I2=80.8%，p＜0.001），特異度為86.4%（95%CI,84.3-88.3%，I2=70.9%，p＜0.001），合成的陽性似然比和陰性似然比為LR+=5.71（95%

10、CI,4.43–7.37），LR-=0.29（95%CI,0.22–0.38），診斷比值比為20.54（95%CI,16.11–26.20），受試者工作特征曲線下面積為0.8786。Deeks漏斗圖對稱性分析未見明顯發(fā)表偏倚。
　　結(jié)論：
　　1.當(dāng)冠脈分叉邊支血管處于FFR“灰色區(qū)域”時(shí)，選擇僅在主支病變處植入支架，邊支給予球囊后擴(kuò)或不予進(jìn)一步處理的單支架手術(shù)策略，能夠有效減少支架使用數(shù)量、肝素和造影劑使用量、縮短手術(shù)時(shí)間