淺析凍結(jié)步態(tài)

1、淺析凍結(jié)步態(tài),——腦病科,凍結(jié)步態(tài)是一種怎樣的體驗(yàn)？,2010年Washington DC工作小組的定義：“企圖行走時(shí)或前進(jìn)過程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少”。較為形象化的描述：突然出現(xiàn)的雙足似是被隱形的磁鐵所吸引，故而像是被粘在或者釘進(jìn)地板一樣，無法挪步。video1,凍結(jié)步態(tài)的臨床特點(diǎn),凍結(jié)步態(tài)（Freezing of gait, FOG）是一種非特異性癥狀，多見于帕金森病、血管性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等，也見于正常

2、顱壓性腦積水和某些微血管缺血病變。凍結(jié)步態(tài)常發(fā)生于以下情況：（1）轉(zhuǎn)身時(shí)凍結(jié)（2）啟動時(shí)凍結(jié)（3）即將到達(dá)終點(diǎn)時(shí)凍結(jié)（4）通過狹窄空間時(shí)凍結(jié)（5）巨大壓力狀態(tài)、抑郁焦慮（6）雙重任務(wù)（如邊走邊算數(shù)）,凍結(jié)步態(tài)發(fā)作的特點(diǎn),凍結(jié)步態(tài)的臨床形式,Schaafsma等根據(jù)凍結(jié)步態(tài)表現(xiàn)形式的不同，將其分為3種臨床形式：①小步伐拖足行進(jìn)型：類似于慌張步態(tài)②原地震顫型：雙膝交替震顫明顯③完全運(yùn)動不能型,凍結(jié)步態(tài)的臨床分型,根據(jù)多

3、巴胺能藥物對癥狀的影響將其分為三種類型：（1）多巴胺反應(yīng)型Dopamine-responsive FOG：關(guān)期為主的凍結(jié)（2）多巴胺抵抗型Dopamine-resistant FOG：開期與關(guān)期均明顯凍結(jié)（3）多巴胺誘導(dǎo)型Dopamine-induced FOG ：開期為主的凍結(jié),PD患者中發(fā)生凍結(jié)步態(tài)的危險(xiǎn)因素,以步態(tài)障礙為始發(fā)癥狀無明顯震顫癥狀步態(tài)平衡及言語障礙病程較長左旋多巴治療時(shí)間較長多巴胺能藥物劑量較大起始癥

4、狀在左側(cè)疾病嚴(yán)重程度抑郁與焦慮狀態(tài)認(rèn)知損害,凍結(jié)步態(tài)的病理生理機(jī)制,至今凍結(jié)步態(tài)的病理生理學(xué)機(jī)制現(xiàn)仍未完全明確，研究者認(rèn)為其與額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過程受損等因素有關(guān)，其中額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常對于凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。（1）額葉皮質(zhì)受損：帕金森病患者由于基底節(jié)受累，導(dǎo)致運(yùn)動的自動性減弱，大腦高級功能更多地參與到步態(tài)中以代償基底節(jié)功能，而大腦高級功能受損可引起凍

5、結(jié)步態(tài)的形成，其中額葉皮質(zhì)(主要負(fù)責(zé)運(yùn)動的設(shè)計(jì)規(guī)劃、步態(tài)控制和協(xié)調(diào)隨意以及自主運(yùn)動)受損引起凍結(jié)步態(tài)的相關(guān)研究較多。磁共振影像示帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者的額葉皮質(zhì)較非凍結(jié)患者明顯萎縮。,凍結(jié)步態(tài)的病理生理機(jī)制,2．基底節(jié)-腦干環(huán)路異常：因外周感覺、情緒、情感對凍結(jié)步態(tài)的影響，人們認(rèn)為除基底節(jié)外的感覺、邊緣系統(tǒng)亦參與到凍結(jié)步態(tài)的形成，也就提出了基底節(jié)一腦干(負(fù)責(zé)感覺運(yùn)動整合)假說，其中腳橋核（PPN）備受關(guān)注。腳橋核和基底節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的膽

6、堿能與非膽堿能聯(lián)系參與啟步前姿勢、步伐調(diào)整等運(yùn)動整合，使姿勢步態(tài)一致以避免步態(tài)凍結(jié)。此外，腳橋核還參與非運(yùn)動功能如控制行為覺醒、注意和提示，這可以解釋外周提示可以改善凍結(jié)步態(tài)。另外，腳橋核可以通過與伏核的連接接收邊緣系統(tǒng)的情感信號，故腳橋核受損時(shí)患者多存在抑郁等情感障礙。,凍結(jié)步態(tài)的評估,（1）凍結(jié)步態(tài)量表 Freezing of Gait Questionnaire（2）體格檢查：完整的步態(tài)軌跡評估（啟動，轉(zhuǎn)身，通過狹窄空間，雙任

7、務(wù)等） Timed up and go試驗(yàn)（3）定量步態(tài)分析:三維步態(tài)分析系統(tǒng),凍結(jié)步態(tài)的治療,（1）首先評估凍結(jié)步態(tài)是否對患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響：嚴(yán)重影響定義為對患者的活動能力及生活質(zhì)量造成影響，如患者恐懼跌倒，或者已經(jīng)出現(xiàn)了跌倒；（2）跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的凍結(jié)步態(tài)需給予積極治療；（3）無論輕重，所有患者均應(yīng)被宣教，告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，易誘發(fā)FOG的環(huán)境，以及可能的預(yù)防措施。,輕型凍結(jié)

8、步態(tài)的處理,首先推薦物理康復(fù)訓(xùn)練：（1）感覺提示：節(jié)律性聲音刺激，如有節(jié)奏感強(qiáng)的音樂、進(jìn)行曲、節(jié)拍器等，能夠幫助患者減少凍結(jié)步態(tài)；適當(dāng)?shù)囊曈X提示，如橫線等，可有效克服凍結(jié)步態(tài)。video2（2）物理訓(xùn)練：肢體拉伸放松練習(xí)，專門為PD患者設(shè)計(jì)的需要理療師專業(yè)輔導(dǎo)的訓(xùn)練課程，如平板踏車訓(xùn)練。video3（3）邁步前先將重心移至對側(cè)腿上；有意識地抬高雙腿或增加步幅；跨過另外一個(gè)人的腳；行走時(shí)足跟先著地；轉(zhuǎn)彎時(shí)盡量轉(zhuǎn)大彎等。考慮給予單胺

9、氧化酶B抑制劑（MAOB-I），如司來吉蘭或雷沙吉蘭，該藥主要用于預(yù)防凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生。,重度凍結(jié)步態(tài)的處理,一、藥物及手術(shù)治療（1）多巴胺反應(yīng)型凍結(jié)步態(tài)：最常見的凍結(jié)步態(tài)類型。凍結(jié)步態(tài)發(fā)生在疾病“關(guān)”期，因此所有能夠縮短“關(guān)”期或者改善“關(guān)”期癥狀的藥物都有可能對凍結(jié)步態(tài)有效。左旋多巴類藥物是治療該類型凍結(jié)步態(tài)的一線藥物，情況允許下美多巴至少1000mg/d；多巴胺受體激動劑能夠改善PD患者的運(yùn)動癥狀，可縮短患者“關(guān)”期，理論上應(yīng)

10、該能改善凍結(jié)步態(tài)。然而既往臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)DA有加重或誘發(fā)凍結(jié)步態(tài)的情況；金剛烷胺可減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生；哌甲酯是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑, 能有效抑制兒茶酚胺再攝取，在一定程度上能提高腦內(nèi)多巴胺水平，但其用于凍結(jié)步態(tài)的治療仍是充滿爭議的；STN深部腦電刺激可能減少該類型患者凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生；十二指腸內(nèi)左旋多巴凝膠注射與皮下阿撲嗎啡注射可考慮作為凍結(jié)步態(tài)的治療措施。,重度凍結(jié)步態(tài)的處理,（2）多巴胺抵抗型凍結(jié)步態(tài)：隨著疾病進(jìn)展，部分多巴反

11、應(yīng)型凍結(jié)步態(tài)患者會發(fā)展成為多巴無效型，可能與非多巴胺能環(huán)路受損有關(guān)。非多巴胺能藥物可能對該類患者有部分改善，如屈昔多巴+恩他卡朋；不管STN還是Gpi深部腦電刺激對該類患者均無效果；PPN-DBS的臨床效果和作用機(jī)制尚存爭議，故腳橋核對凍結(jié)步態(tài)的效果需進(jìn)一步的研究。,重度凍結(jié)步態(tài)的處理,（3）多巴能誘導(dǎo)的凍結(jié)步態(tài)：多巴胺能藥物誘導(dǎo)的凍結(jié)步態(tài)在臨床中較為罕見（約5%），該類患者常主訴夜間較白天行走更好，尤其晨起服藥前。多與多巴胺受體

12、激動劑有關(guān)，具體機(jī)制不明。減少多巴胺能藥物劑量可有改善，先減量DA，再考慮減量左旋多巴。如患者不能耐受減藥，可考慮STN-DBS治療，因手術(shù)治療后藥量可暫時(shí)減少。,重度凍結(jié)步態(tài)的處理,二、非藥物治療 給予視覺、聽覺暗示； 輔助器械：包括拐杖、助步器和輪椅等。三、合并癥的處理 （1）改善患者的焦慮及抑郁狀態(tài)對凍結(jié)步態(tài)的改善亦有益處； （2）改善患者的視覺障礙； （3）改善患者的直立性低血壓癥狀。,