陣發(fā)性室上性心動

1、陣發(fā)性室上性心動(PVST),金華市中心醫(yī)院 徐建新,病史摘要,病史特點:患兒，女，20月，因“反復陣發(fā)性心跳增快20月”于2012年2月入我院急診留觀室，患兒自生后40余天時因“哭吵3天”就診于當地醫(yī)院，體檢時發(fā)現心率快，氣促，心電圖提示心率230次/分，考慮“陣發(fā)性室上速”轉至我科，予以“西地蘭、心律平、胺碘酮”等治療后轉律出院，出院第二天又出現“室上速”發(fā)作，予以“胺碘酮”后轉律出院后第5天又出現“室上速”發(fā)作，轉至省兒童醫(yī)院心

2、內科，應用“西地蘭、心律平、胺碘酮”等無效后該用“ATP”后轉律，此后每隔數月不等發(fā)作1次，最長間隔半年，均予以“ATP”后轉律，患兒生長發(fā)育正常。,體檢：神志清，精神好，無發(fā)紺，心率240次/分，無明顯雜音，肺部、腹部無殊，肝脾無腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查： 血常規(guī)： 心肌酶譜： 心電圖：室上性心動過速，復律后心電圖未見WPW 胸片：未見明顯

3、異常； 心彩超:未見明顯異常；,治療經過: 患兒當天上午7時予以“胺碘酮 36mg iv st”未轉律，20分鐘予以10ug/kg.min維持至下午5點，無效果，心率一直維持在220-260次/分，但患兒無明顯不適，予以“ATP3mg iv st”即刻轉律，心率降至120次/分，觀察半小時后心率穩(wěn)定，予以出院。,討論,一、PVST機制： 機制：⑴折返機制室上性心動過速最常見的原因。如圖1,

4、兩條通路連接同一個點，A路有較慢的傳導速度和更短的不應期，B路傳導速度正常而且有更長的不應期。Ⅰ一個正常的起搏沖動到達1點，并同時經過A，B路傳導.通過A路傳導速度較慢，發(fā)現2點的心肌細胞已經去極化，從停止響應。這是正常的竇性搏動。,II.一個提前的沖動發(fā)現B路不響應或者被堵塞，但可以從A通道傳導因為A路的不應期更短，在到達2點時沖動持續(xù)傳導并逆行至B路不應點的3位置，這屬于 PR間期延長的室性期前收縮。 III.如果從A路傳導

5、沖動的速度足夠慢，期前沖動可能會繼續(xù)沿著過了不應期的B路逆行；若A路也過了不應期，則沖動會折返至A路并繼續(xù)循環(huán)，傳達每次沖動給心室(4)，后又繼續(xù)逆行至心房(5)，便產生持續(xù)性折返心動過速。⑵ 異位起搏點興奮性異常增高,二、原因:⑴ 異常傳導路徑如房室附加旁路（WPW綜合征）約20-30%，如圖2。由于附加旁路前傳，竇性心律時心電圖R波起始部表現有△波，PR間期縮短，可以明確診斷。約有50%的沒有△波，為隱匿性預激。,,⑵ 上呼吸

6、道感染⑶ 心肌炎⑷ 洋地黃中毒⑸ 先天性心臟病如愛勃斯坦畸形、TGA、二尖瓣脫垂等⑹ 心導管檢查過程,三：臨床表現非特異性，小年齡兒常表現為哭吵、煩躁、呼吸急促、喂奶困難，常容易誤診或漏診。兒童常表現為突發(fā)心悸、胸悶、面色蒼白、出汗。心電圖表現：P波消失，R-R間期絕對規(guī)則，QRS波形態(tài)和間期多數正常。心率異常增快，常嬰兒＞220次/分，兒童＞180次/分以上，,2024/3/9,PALS心律失常,11,,1 秒,,0.2

7、秒,,,300,,150,,100,,60次/分,,,,,四、治療：1、物理治療：迷走神經刺激法---冰水敷面的潛水反射，每次不 超過15秒。頸動脈按摩或壓迫眼球法在新生兒禁用。2、藥物治療：一線藥物：心律平、洋地黃類、β受體阻滯劑等 ⑴ 洋地黃：新生兒首選，一般采用快速飽和法，選用西地蘭，0.03-0.04mg/kg，先用一半，余量分2次，每4小時1次，靜脈注射。低鉀、心肌炎、室上速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用。地高

8、辛常用余維持治療，每次5ug/kg，每日2次。洋地黃類起效慢，約2小時，且有效約60-85%。,⑵ 心律平 為ⅠC類抗心律失常藥，高度抑制動作電位的上升速度和幅度，對心肌細胞的自律性和傳導性有明顯的抑制作用。屬光譜抗心律失常藥。合并心功能不全和房室傳導阻滯者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min內靜注，10-20分鐘后可重復2次。⑶ β受體阻滯劑 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛克

9、 每次0.2mg/kg，每日2次。,⑷ 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR間期延長，縮短4相復極。但腺苷的半衰期只有9秒，必須靜脈快速加壓（彈丸式給藥），初始劑量0.05-0.1mg/kg，無效，3min后可用第二劑，每次按0.05-0.1mg/kg遞增，最大劑量0.25-0.3mg/kg或PVST終止，復律成功率96-100%。副作用：面部潮紅、胸悶、呼吸暫停、竇性停搏、AVB、支氣管收縮、哮喘、低血壓等，但維持短（大多＜1min），

10、嚴重者可用氨茶堿拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。⑸ 鈣通道阻滯劑：維拉帕米在新生兒中禁用。,二線：胺碘酮、索他洛爾,⑴ 胺碘酮 為Ⅲ類抗心律失常藥 機理：抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結、房室旁路傳導，延長心房、心室肌動作電位時程和有效不應期延長。延長旁路前向和逆向有效不應期，具有廣泛的抗心律失常作用。負性肌力作用弱。胺碘酮還具有非競爭性α、β擬腎上腺素受體阻滯作用，使血管平滑肌擴張，出現低血壓。

11、 適應癥：用于常規(guī)抗心律失常藥物無效、難治性的、有生命危險的室上速。,用法：可先用3-5mg/kg，靜脈負荷快速推注，之后10ug/kg.min24小時維持，根據病情逐漸減量，減量后可根據病情改為口服維持治療3月。也可直接用維持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，靜脈滴注起效時間約2h左右，對于血流動力學不穩(wěn)定者，可先靜脈負荷量推注再改為維持治療。,不良反應有：光過敏、肝毒性、肺浸潤、甲狀腺功能異常、角膜

12、沉積物等，有研究顯示在兒童中相對較少，但用藥過程中注意監(jiān)測。,（2）索他洛爾 為Ⅲ類抗心律失常藥，3-5mg/kg.d，對于難治性的心動過速的長期服藥預防，有顯著的安全性和有效性，需要注意給藥早期的致心律失常的副作用。3、電復律:同步電復律0.5-1W.s/kg。,4、食道調搏術： 是將電極導管放置于食管的心房水平，能記錄到心房電位，并能進行心房快速起搏或程序刺激等的電生理檢查和心律失常的無創(chuàng)性技術

13、。適應常見類型的PVST的發(fā)作終止，安全、有效。尤其適用于藥物治療無效、或判斷困難、伴低血壓或心功能不全的患者。,臨床應用,1、竇房結功能檢測2、房室傳導功能評估3、各種折返現象及心動過速電生理研究:食管心電圖結合電刺激技術對常見PVST的電生理和分型診斷提供幫助。4、WPW的電生理研究5、PVST的起搏治療6、心臟臨時起搏,新生兒室上性心動過速預后：,1、40%的新生兒室上性心動過速，需要抗心律失常藥物 至少6月以上，PV